LAPORAN RESUME PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

DIRUANG HEMODIALISA RSD GUNUNG JATI CIREBON

A. IdentitasPasien
1. Nama : Ny.L
2. Umur : 62 Tahun
3. Nomor RM : 867446
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan :IRT
7. Alamat :Kepilang Raya
8. Status Perkawinan :Menikah
9. Tanggal Masuk : Rabu, 06 Desember 2023
10.Diagnosa medis :CKD on HD
11.Sumber Info :Pasien

B. Fase Pre Dialisa

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk ke rumah sakit
Pada tanggal 6 Desember 2023 pukul 07.00 wib, pasien diantar oleh suami untuk
melakukan hemodialisa yang sudah dijadwalkan setiap hari rabu dan sabtu, pada
saat dirumah pasien mengatakan merasakan pusing, vertigo, pundak sakit, sesak
nafas jika pasien melakukan aktivitas yang berlebihan, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri pada saat aktivitas, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 4 dari (0-10)
b. Keluhan utama saat ini
Pasien mengatakan pusing, lemas dan sesak nafas
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat penyakit keturunan
Pasien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat keturunan hipertensi

2. Dialisis
a. Dialisis ke 33 kali
b. Dializer:
1) Baru: √
2) Re – Use........kali
c. Jenis dialisat: Bikarbonat
 3. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c.Tanda-tanda vital :;TD= 104/50 ;RR= 20x/menit ;HR: 70x/menit ; Suhu= 36,60c
d.Hasil pemeriksaan sistem pencernaan, perkemihan, kardiovaskuler,
dll(data focussaja)
e.Berat Badan
Sebelum HD saat 44,20 kg
Setelah HD periode sebelumnya 41,50 kg

Kenaikn BB interdialisis 2,7 kg

IDWG.................%

C. Fase Intra Dialisa

1. Keluhan utama saat ini:
a. Subjektif : Pasien mengatakan mengeluh badan dingin, pusing
b. Objektif : Pasien tampak menggigil, suhu 38,0oc, tampak lemas
2. Waktu Dialisa
a. Mulai: pukul 07.40 wib
b. UF Target 1,5 kg
c. Tanda-tanda vital: TD 157/75 mmhg, S: 380C, N: 106x/menit, RR: 22x/menit
3. Akses Dialisis

Akses : Subclavicula
4. Heparinisasi
Awal 2000 unit
Continue 1000 unit/jam

D. Fase Post Hemodialisa

1. Keluhan utama saat ini
a. Subjektif : Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas, pusing, mual
b. Objektif : RR 26x/menit, tampak lemas
 2. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum: Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Berat badan 43,55 kg
3. Waktu Dialisis
a. Selesai : pukul 11.50 wib
b. UF Goal 1,5 kg
c. Pengurangan BB 0,6 kg
4. Heparinisasi
Total 5000 unit

B. DataPenunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Interpretasi
Pemeriksaan normal
dalam
satuan

C. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Rute Dosis Waktu Indikasi
Terapi

6 Desember Heparin IV 5000 4 Jam Mencegah

2023 terjadinya
pembekuan
darah

6 Desember PCT Oral 500 ml Untuk

2023 mengatasi
pusing
D. AnalisaData
1. Fase Pre Dialisa
No Data Etiologi Problem

1. DS: Kelebihan asupan cairanHipervolemia

1. Pasien
mengatakan
merasa lemah
2. Pasien
mengatakan
sering merasa
haus dan banyak
minum
DO:
1. BB sebelum HD
44,2 kg, BB
sesudah 41,50 kg
2. Intake 850 cc/hari,
output 400 cc/hari
3. BAK sedikit

Diagnosakeperawatan
1. Hipervolemia b.d Kelebihan cairan d.d BB sebelum HD 44,2 kg, BB
sesudah HD 41,50 kg

2. Fase Intra Dialisa

No Data Etiologi Problem

1. DS: - Proses penyakit Termoregulasi tidak

efektif
DO :
1. Pasien tampak
menggigil
2. Pasien tampak
berkeringat dingin
3. Pasien tampak
 pucat
4. Suhu 38oC

2. DS: Kondisi fisiologis Keletihan

1. Pasien
mengatakan
badannya lemas

DO :
1. Pasien tampak
lesu
2. Pasien tampak
tidur terus
menerus
3. Pasien tampak
lemah

Diagnosa keperawatan:
1. Termoregulasi tidak efektif b.d proses penyakit d.d pasien tampak
menggigil dan berkeringat dingin
2. Keletihan b.d Kondisi fisiologis d.d pasien tampak lemah dan lesu

3. Fase post dialisa

No Data Etiologi Problem

1. DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak

1. Pasien efektif
mengatakan sesak
nafas
DO:
1. Pasien
menggunakan
nasal kanul
2. RR 26x/menit
3. Pasien tampak
sesak nafas
2. DS: Efek agen farmakologis Nausea
1. Pasien
mengatakan mual
DO:
 1. Pasien tampak
pucat
2. Nadi 106x/menit
3. Pasien tampak
lemas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b. hambatan upaya nafas d.d Pasien sesak,
menggunakan nasal kanul, RR 26x/menit
2. Nausea b.d efek agen farmakologis d.d pasen mual, pucat, lemas

E. Intervensi Keperawatan
1. Pase fre dialisa
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawat
an
1. Hipervolem Setelah dilakukan tindakan 1x24 Observasi Observasi
ia jam hipervolemia dapat teratasi 1. Periksa tanda dan 1. Untuk
gejala hipervolemia mengetahui tanda
Indikator IR ER dan gejala
Asupan cairan 2 5 hipervolemia
Output urin 2 5 2. Identifikasi penyebab 2. Untuk
Tekanan darah 2 5 hipervolemia mengetahui
Frekuensi nadi 2 5 penyebab
hipervolemia

Terapeutik Terapeutik
1. Timbang berat badan 1. Untuk
setiap hari pada waktu mengetahui berat
yang sama badan pasien

Edukasi
Edukasi 1. Agar pasien
1. Ajarkan membatasi dapat
asupan cairan menerapkan cara
untuk membatasi
asupan cairan
agar tidak
kelebihan cairan

Kolaborasi
1. Untuk terapi
 pengganti ginjal
Kolaborasi pasien
1. Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy

2. Fase Intra Dialisa

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawat
an
1. Termoregul Setelah dilakukan tindakan 1x24 Observasi Observasi
asi tidak jam termoregulasi tidak efektif 1. Monitor tekanan darah, 1. Untuk
efektif dapat teratasi frekuensi pernafasan mengetahui
dan nadi tekanan darah
Indikator IR ER dan frekuensi
Menggigil 2 5 pernafasan dan
Suhu tubuh 2 5 nadi
Takikardia 2 5 2. Monitor dan catat tanda 2. Untuk
Tekanan darah 2 5 dan gejala hipertermia mengetahui tanda
dan gejala
hipertermia

Terapeutik Terapeutik
1. Sesuaikan suhu 1. Agar suhu
lingkungan dengan tubuh pasien
kebutuhan pasien stabil

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan cara 1. Agar pasien
pencegahan mengetahui
hipotermia karena cara
terpapar udara pencegahan
dingin hipotermia

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk
pemberian meredakan
antipiretik demam
2. Keletihan Setelah dilakukan tindakan 1x24 Observasi Observasi
jam keletihan dapat teratasi 1. Monitor kelelahan fisik 1. Untuk
dan emosional mengetahui
 Indikator IR ER kelelahan dan
Tenaga 2 5 emosional pasien
Lesu 2 5
Sakit kepala 2 5 Terapeutik Terapeutik
1. Sediakan lingkungan 1. Agar pasien
nyaman dan rendah nyaman
stimulus

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 1. Untuk
mengurangi
keletihan pada
pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli Kolaborasi
gizi tentang cara 1. Agar asupan
meningkatkan asupan makanan pasien
makanan terpenuhi dengan
maksimal dan
pasien
mempunyai
energi lagi

3. Fase Post Dialisa

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawat
an
1. Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1x24 Observasi Observasi
tidak efektif jam pola nafas tidak efektif dapat 1. Monitor pola nafas 1. Untuk
teratasi mengetahui pola
nafas pasien
Indikator IR ER 2. Monitor bunyi nafas 2. Untuk
Dispnea 2 5 tambahan mengetahui
Penggunaan 2 5 bunyi nafas
otot bantu tambahan pasien
Frekuensi nafas 2 5
Terapeutik Terapeutik
1. Posisikan fowler 1. Untuk mengurangi
sesak nafas pasien
 Edukasi Edukasi
1. Anjurkan asupan 1. Agar asupan
cairan 2000ml/hari cairan pasien
terpenuhi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian Kolaborasi
bronkodilator 1. Untuk
mengurangi
sesak nafas pada
pasien
2. Nausea Setelah dilakukan tindakan 1x24 Observasi Observasi
jam nausea dapat teratasi 1. Identifikasi faktor 1. Untuk
penyebab mual mengetahui
Indikator IR ER faktor penyebab
Perasaan ingin 2 5 mual
muntah
Pucat 2 5 Terapeutik Terapeutik
Takikardia 2 5 1. Kurangi atau hilangkan 1. Agar pasien
keadaan penyebab mual tidak mual terus
menerus
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan Edukasi
tidur yang cukup 1. Agar pasien
nyaman
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian Kolaborasi
antiemetic 1. Untuk mengatasi
mual
 F. Implementasi Keperawatan
Diagnosa: Hipervolemia
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu, 06 Tindakan Kelompok

Desember 2023 1. Memeriksa tanda dan S: 4
gejala hipervolemia 1. Pasien mengatakan merasa
R/S : lelah
a. Pasien mengatakan 2. Pasien mengatakan sering
merasa lelah merasa haus dan banyak
b. Pasien mengatakan sering minum
merasa haus dan banyak O :
minum 1. BB sebelum HD 44,2 kg, BB
R/O: sesudah HD 41,50 kg
a. BB sebelum HD 44,2 kg, 2. Intake input 850 cc/Hari,
BB sesudah HD 41,50 kg intake output 400 cc/hari
b. Intake input 850 cc/Hari, A : Masalah teratasi
intake output 400 cc/hari P : Intervensi dihentikan

2. Mengidentifikas
penyebab hipervolemia
R/S:
a. Pasien mengatakan sering
merasa haus dan banyak
minum
R/O:
a. Intake input 850 cc/hari,
intake output 400 cc/hari

3. Menimbang berat badan

sebelum dan sesudah HD
R/S:

R/O:
a. BB sebelum HD 44,2 kg,
BB sesudah HD 41,50 kg.
 Diagnosa: Termoregulasi tidak efektif dan keletihan
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu, 06 Tindakan S:- Kelompok

Desember 2023 1. Memonitor tekanan darah
frekuensi pernafasan dan
nadi
R/S : -
R/O :
a. TD 157/75 mmhg
b. RR 22x/menit
c. Nadi 106x/menit
2. Memonitor dan catat
tanda gejala
hipotermia
R/S:-
R/O:
a. Pasien tampak menggigil
b. Pasien tampak pucat
c. Pasien tampak
berkeringat dingin
O: 4
1. TD 157/75 mmhg
2. RR 22x/menit
3. Nadi 106x/menit
4. Pasien tampak menggigil
5. Pasien tampak pucat
6. Pasien tampak berkeringat
dingin
7. 37,4oc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan karena
pasien selasai dialisa

3. Berkolaborasi peberian
PCT
R/S: -
R/O:
a. 37,4oc

Rabu, 06 Tindakan S: Kelompok

Desember 2023 1. Memonitor kelelahan 1. Pasien mengatakan 4
fisik dan emosional badannya lemas
 R/S: 2. Pasien mengatakan nyaman
a. Pasien mengatakan pada saat bebaring
badannya lemas
R/O: O:
a. Pasien tampak lesu 1. Pasien tampak lesu
b. Pasien tampak tidur terus 2. Pasien tampak tidur terus
menerus selama dialisa menerus selama dialisa
c. Pasien tampak lemah 3. Pasien tampak lemah
4. Pasien tampak nyaman
2. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah A: Masalah belum teratasi
stimulus
R/S: - P: Intervensi dilanjutkan dirumah
R/O:
a. Pasien tampak nyaman

3. Menganjurkan tirah
baring
R/S:
a. Pasien mengatakan
nyaman pada saat
bebaring
R/O:
a. Pasien tampak nyaman

Diagnosa: Pola nafas tidak efektif dan nausea

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu, 06 Tindakan S: Kelompok

Desember 2023 1. Memonitor pola nafas a. Pasien mengatakan sesak 4
R/S: nafas
a. Pasien mengatakan sesak b. Pasien mengatakan nyaman
nafas dengan posisi duduk
R/O: O:
a. Pasien tampak sesak a. Pasien tampak sesak
b. RR 23x/menit b. RR 23x/menit
c. Menggunakan nasal kanul c. Menggunakan nasal kanul

2. Memonitor bunyi nafas b. Tidak ada bunyi nafas

tambahan tambahan
 R/S:- c. Pasien tampak rileks dan
R/O: nyaman
a. Tidak ada bunyi nafas
tambahan A : Masalah teratasi

3. Memposisikan pasien P: Intervensi dihentikan

fowler
R/S:
a. Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
duduk
R/O:
a. Pasien tampak rileks dan
nyaman
Rabu,06 Tindakan S: Kelompok
Desember 2023 1. Mengidentifikasi a. Pasien mengatakan mual 4
faktor penyebab mual
R/S: O:
a. Pasien mengatakan a. Pasien tampak mual pada
mual saat post dialisa
R/O: b. Pasien tampak nyaman
a. Pasien tampak mual
pada saat post dialisa A: Masalah belum teratasi

2. Menganjurkan istirahat P: Intervensi dihentikan karena

dan tidur yang cukup pasien pulang
R/S:-
R/O:
a. Pasien tampak nyaman