RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK OBGYN RSUD KOTA

BANDUNG

A. PENGKAJIAN

1. Biodata klien

Nama : ny. L
Umur : 31 th
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : sunda
Bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : sindang jaya 2/3
pekerjaan : irt
nama suami : tn.a
2. Keluhan utama

Pada tanggal 8 november 2023 klien datang ke poly klinik obgyn untuk periksa

kehamilan klien mengeluh sering sakit pinggang kemudian terasa panas pada

perut dan tekanan darah selalu rendah

3. Riwayat kesehatan sekarang

G2P1AO dengan usia kehamilan 37 minggu

4. Riwayat kesehatan dahulu

klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya

5. Data pokus pengkajian

a. Keadaan umum

Klien terlihat rapih, GCS: Eye: 4, V:5, M: 6 (compos mentis)

b. Tanda-tanda vital

- TD: 100/70 - Nadi : 90

- RR : 22 - SPO2 : 98
c. Sistem integumen

Tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, tidak ada edema, warna kulit merata,

tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik

d. Sitem penglihatan

Tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, konjungtiva anemis,

tidak ada gangguan penglihatan

e. Pendengaran

Area telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,

kedua telinga simetris, tidak ada gangguan pemdengaran

f. Sistem pernafasan

Kedua hidung simetris, tidak ada lesi, klien dapat mencium bebauan seperti

kayu putih

g. Sistem pencernaan

Tidak terdapat luka sc pada bagian perut, terdapat linea gravidarum, terdapat

stretcmark, bising usus (+)

h. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada luka, tidak ada lesi, bentuk dada simetris, tidak teraba masa, tidak

ada nyeri tekan, suara nafas vesikuler

i. Sistem endokrin

Tidak adanya kelainan pada sistem endokrin

j. Sistem perkemihan

Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba keras

k. Sistem persyarafan

l. Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan

m. Sistem muskuloskeletal
 - Ekstermitas atas Tidak ada lesi, tangan kanan dan kiri terlihat simestris,

kulit sawo matang, tidak ada gangguan gerak pada bagian tangan

- Ekstermitas bawahTidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kaki kakan kiri

terlihat simetris, pemeriksaan homan sign tidak terdapat thrombosis

Kekuatan otot

n. Sistem reproduksi

- Payudara : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, keduanya terlihat

simetris, aerola sudah keluar, warna area payudara merata

- Uterus : tfu teraba 2 jari di bawah pusar

- Perineum : terlihat utuh, tidak ada luka, tidak ada hemoroid

- Vagina : tidak ada luka, tidak ada lesi

I. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: klien mengatakan Hb menurun Resiko cedera pada ibu
sering merasa pusing dan berhubungan dengan
terasa kunang-kunang Anemia penurunan kadar
ketika baru bangun tidur hemoglobin
Aliran darah perifer
DO : klien tampak lemas, terganggu
Td :100/70
N: 90 Penurunan trasnport O2
S: 36,6 kejaringan
SPO2: 95
Kelemahan/keletihan

Resiko cedera pada ibu

Ds: Klien mengatakan Kehamilan Gangguan rasa nyaman
sering merasa lelah, sakit berhubungan dengan
pada daerah pinggang Perubahan fisiologis adaptasi kehamilan
 perut terasa panas dan
sulit beraktivitas : Hormon HCG esterogen

Do: klien tampak lelah Adaptasi kehamilan

Td :100/70 trimester
N: 90
S: 36,6 Gangguan rasa nyaman
SPO2: 95 dan aman

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adaptasi kehamilan

 III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan Implementasi Evaluasi pa

Tujuan Intervensi Rasional raf

1 Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan Obsevasi: Obsevasi: S: klien

-identifikasi area lingkungan - mengidentifikasi area mengatakan
pada ibu keperawatan 1x24 jam -untuk
yg berpotensi menyebabkan lingkungan yg berpotensi sudah mulai
meminima
berhubungan diharapkan resiko cedera
cidera menyebabkan cidera mengerti
lisir resiko
dengan penurunan dapat teratasi dengan kriteria -identifikasi kesesuaian alas -identifikasi kesesuaian mengenai resiko
-agar
kaki alas kaki cedera
kadar hemoglobin hasil: pencahaya
Terapeutik: Terapeutik: O : klien tampak
an
(D.0137) -toleransi aktivitas dari skala
-sediakan pencahayaan yang - menyediakan paham dengan
ruangan
2 menjadi 4 (cukup
memadai pencahayaan yang apa yang
cukup
meningkat)
-gunakan alas lantai jika memadai dijelaskan
-agar tidak
-kejadian cedera dari skala 3
beresiko mengalami cedera - menggunakan alas lantai A: masalah
licin
menjadi 5 (menurun)
serius jika beresiko mengalami teratasi
-
-ketegangan otot dari skala
-sediakan alas kaki antislip cedera serius P : intervensi
menghind
dari skala 2 menjadi 5
Pastikan barang-barang - menyediakan alas kaki dihentikan
ari resiko
(menurun)
pribadi mudah dijangkau antislip
jatuh
-tekanan darah dari skala 2
-pertahankan posisi tempat Pastikan barang-barang
menjadi 4 (cukup membaik)
tidur diposisi terendah pribadi mudah dijangkau
 -diskusikan bersama - mempertahankan posisi
anggota keluarga yg dapat tempat tidur diposisi
mendampingi pasien terendah
- mendiskusikan bersama

anggota keluarga yg dapat

mendampingi pasien

2 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi: S : klien

keperawatan 1x24 jam -monitor ttv -Memonitor ttv mengatakan
nyaman -untuk
diharapkan gangguan rasa -ukur tinggi fundus -mengukur tinggi fundus sudah mulai
memantau
berhubungan
nyaman dapat teratasi dengan -periksa gerakan janin -memeriksa gerakan janin merasa tenang
keadaan
dengan adaptasi kriteria hasil : Terapeutik: Terapeutik: dan merasa
ibu dan
-keluhan rasa nyaman dari -tinggikan kaki saat istirahat -meninggikan kaki saat nyaman
kehamilan janin
skala 2 menjadi 4 (cukup -berikan kompres dingin istirahat O: klien tampak
-untuk
(D.0074)
menurun) dan hangat -memberikan kompres tenang
meredakan
-gelisah dari skala 2 menjadi -libatkan keluarga ntuk dingin dan hangat A: Masalah
nyeri
5 (menurun) memberi dukungan -melibatkan keluarga ntuk teratasi
-agar
-perasaan lelah dari skala 2 Edukasi: memberi dukungan I: intervensi
pasien
menjadi 5 (menurun) -anjurkan menghindari Edukasi: dihentikan
merasa
-keluhan kepanasan dari skala kelelahan -menganjurkan
nyaman
3 menjadi 5 (menurun) -anjurkan menggunakan menghindari kelelahan
-agar
pakaian berbahan katun dan -menganjurkan
tidak ketat dapat menggunakan pakaian
-anjurkan latihan fisik mengalihk berbahan katun dan tidak
secara teratur an ketat
-ajarkan teknik relaksasi perasaan -menganjurkan latihan
Kolaborasi: tidak fisik secara teratur
Kolaborasi pemeriksaan nyaman -mengajarkan teknik
USG dan nyeri relaksasi
Kolaborasi:
-mengkolaborasi
pemeriksaan USG