PRATU AFIF (Repaired)

SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. Afif Khoirunni’am;

2. Pangkat : Prajurit Satu;
3. NRP : 31150084961294;
4. Jabatan : Tamu Regu 3 Ton Morsse Kompi Bantuan;
5. Kesatuan : Yonif Raider Khusus 644/Wls;
6. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 18 Desember 1994;
7. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia;
8. Agama : Islam; dan
9. Alamat : Asmil Yonif Raider Khusus 644/Wls RT 006 RW 002 Ds
Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas Hulu.
10. Bapak / Wali :
a. Nama : Kusen;
b. Pekerjaan : Wiraswasta; dan
c. Alamat : Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.Keradenan,
Kab.Blora Jawa Tengah.
11. Ibu :
a. Nama : Siti Juwariyah;
b. Pekerjaan : IRT; dan
d. Alamat : Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.Keradenan,
II. Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/496/VII/2015
tanggal 27 Juli 2015, mohon untuk kawin dengan :
1. Nama : Parwati;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 26 Maret 1996;
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta;
6. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung
7. Bapak / Wali :
a. Nama : Waji;
b. Pekerjaan : wiraswata; dan
c. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung
Kab.BloraJawa Tengah.
8. Ibu :
a. Nama : Jasiyem;
d. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung
III. Perkawinanakan di langsungkan di ..........................................................................pada

tanggal ................................... 2021.
IV. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.
a.n Komandan Kompi Bantuan, Putussibau, September 2021

Ka Korum Pemohon,
Alam Sugianto, S.H M. Afif Khoirunni’am

Letnan Dua Inf NRP 21020135500782 Prajurit Satu NRP 31150084961294
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTERI/SUAMI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Parwati;
7. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec. Randublatung
Kab. Blora Jawa Tengah.
6. Bapak / Wali :
a. Nama : Waji;
c. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec. Randublatung
8. Ibu :
a. Nama : Jasiyem;
c. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec Randublatung
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami/isteri ) adalah mengabdi kepada
Nusa,
Bangsa dan Negara serta selaku Alat Negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI AD;
2. Kewajiban saya sebagai isteri / suami dari anggota TNI AD; dan
3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD.
Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi isteri/suami dari :

3. NRP : 31150084961294;
4. Jabatan : Tamu Regu 3 Ton Morsse Kompi Bantuan;
7. Suku / Bangsa : Jawa /Indonesia;
9. Alamat : Asmil Yonif Raider Khusus 644/Wls RT 006 RW 002
Ds Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas
Hulu.
10. Bapak / Wali :
a. Nama : Kusen;
11. Ibu :
Sanggup menerima dan sukarela segala akibat sebagai isteri/suami anggota TNI
AD, mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang
berlaku di lingkungan TNI AD. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan
sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.
Putussibau, September 2021
Calon Suami, Calon Isteri,
M. Afif Khoirunni’am Parwati

Prajurit Satu NRP 31150084961294
a.n. Komandan Yonif Raider Khusus 644/Wls

Pasi 3 / Personel,
Mokhamad Azwar Annas S. T. Han

Letnan Satu Inf NRP 11140001911089
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Waji;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora,19 Agustus 1957;
3. Pekerjaan : Wiraswasta;
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia;
Selaku Bapak / Wali dari :
1. Nama : Parwati;
2. Pekerjaan : Karyawan Swasta; dan
Menyetujui dan tidak keberatan anak saya dikawinkan dengan :

3. NRP : 31150084961294;
4. Jabatan : Tamu Regu 3 Ton Morse Kompi Bantuan;
Hulu.
10. Bapak / Wali :

a. Nama : Kusen;
11. Ibu :
Perkawinan akandiselenggarakandi......................................................................pada
Tanggal,...................................... 2021.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwenang
maklum adanya.
Mengetahui Blora, September 2021

Lurah Gembyungan, Selaku orang Tua / Wali,
GUFELUL KHOADIB WAJI
Camat Randublatung,
BUDIMAN,S.STP,MM
NIP. 19810829 199912 1 001
Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) Huruf C
Model N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : GEMBYUNGAN

KECAMATAN : RANDUBLATUNG
KABUPATEN/KOTA : BLORA
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON ISTERI

Nomor : /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Waji;
5. Agama : Islam;
1. Nama : Jasiyem;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 13 Juni 1962;
3. Pekerjaan : IRT;
4. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia;
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama : Parwati;
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Camat Randublatung, Lurah Gembyungan,
BUDIMAN,S.STP,MM GUFELUL KHOADIB
NIP. 198108291999121001

Pasal 8 ayat (1) Huruf C
Model N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : KERADENAN

KECAMATAN : MENDEN
KABUPATEN / KOTAMADYA : BLORA
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON SUAMI

Nomor : /2021
1. Nama : Kusen;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora,11November 1961;
4. Suku / Bangsa : Jawa /Indonesia;
5. Agama : Islam;
6. Alamat : Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.keradenan,
1. Nama : Siti Juariyah;

2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 31Desember 1975;
3. Pekerjaan : IRT;
7. Alamat : Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.keradenan,
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

3. Pekerjaan : TNI AD;
Hulu.
digunakan seperlunya.

Camat Kradenan, Lurah Sumber,
SUTARSO,S.SOS,M.SI
NIP. 196504071986071001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN RANDUBLATUNG
KANTOR KELURAHAN / DESAGEMBYUNGAN
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI CALON ISTERI

Nomor : /2021
7. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Gembyungan RT 04/ RW 02

Kec.Randublatung Kab.BloraJawa Tengah menerangkan dengan sesunguhnya
bahwa :
1. Nama : Parwati;
2. Jenis kelamin : Perempuan;
Bahwa nama yang bersangkutan diatas benar – benar penduduk yang berdomisili /
bertempat tinggal di Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung Kab.Blora
Jawa Tengah.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

melengkapi persyaratan perkawinan / menikah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


NIP. 19810829 199912 1 001
Pasal 8 ayat (1) Huruf A
Model N 2

KECAMATAN : RANDUBLATUNG
SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON ISTERI

Nomor : /2021
1. Nama : Parwati;
Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama : Waji;
5. Agama : Islam;
Dengan seorang wanita :
1. Nama : Jasiyem;
3. Pekerjaan : IRT;
Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat digunakan seperlunya.

NIP. 198108291999121001
Pasal 8 ayat (1) Huruf A
Model N 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER

KECAMATAN : KERADENAN
SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON SUAMI

Nomor : /2021

Hulu.
Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama : Kusen;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 11November 1961;
5. Agama : Islam;
6. Alamat : Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.Keradenan,
Dengan seorang wanita :
1. Nama : Siti Juwariyah;

2. Tempat Tanggal Lahir : Blora,31Desember 1975;
3. Pekerjaan : IRT;
dapat digunakan seperlunya.

Camat Keradenan, Lurah Sumber,
SUTARSO,S.SOS,M.SI
NIP. 196504071986071001
Pasal 3
Model N 1

KECAMATAN : RANDULATUNG
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON ISTERI

Nomor : /2021
1. Nama : Parwati;
8. Bin / Binti : Waji

9. Status Perkawinan : -
a. Jika pria terangkan Jejaka,

Duda atau Beristeri dan
berapa isterinya : -; dan
b. Jika wanita terangkan

Perawan atau Janda : Perawan.
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
Demikian surat keteranganini dibuat dengan mengingat sumpah jabatandan untuk

dipergunakan seperlunya.


NIP. 19810829 199912 1 001
Pasal 3
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER

KECAMATAN : KRADENAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON SUAMI

Nomor : /2021

2. Jenis Kelamin : Laki-laki;
4. Pekerjaan : TNI - AD;
Hulu.
8. Bin / Binti : Kusen
9. Status Perkawinan : -
a. Jika pria terangkan Jejaka,

Duda atau Beristeri dan
berapa isterinya : Perjaka.
b. Jika wanita terangkan

Perawan atau Janda : -
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
dipergunakan seperlunya.

SUTARSO,S.SOS,M.SI
NIP. 196504071986071001
Pasal 8 ayat (1) Huruf B
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
I. CALON SUAMI :

DsSibau Hilir Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas
Hulu.
II. CALON ISTERI :
1. Nama : Parwati;
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela tanpa ada paksaan
apapun, tekanan dari pihak manapun juga, setuju kami untuk melangsungkan
perkawinan/ pernikahan.
Demikian surat persetujuan kami ini dibuat untuk kesadaran dan tanpa ada paksaan
serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Putussibau, September 2021

Calon Isteri, Calon Suami,
Parwati M. Afif Khoirunni’am

KECAMATAN RANDUBLATUNG
KANTOR KELURAHAN / DESAGEMBYUNGAN
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI ORANG TUA CALON ISTERI

Nomor : /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah Gembyungan

RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung Kab. BloraJawa Tengah menerangkan dengan
sesunguhnya bahwa :
I. BAPAK / WALI :
1. Nama : Waji;
II. IBU :
1. Nama : Jasiyem;
3. Pekerjaan : IRT;
Bahwa nama yang bersangkutan di atas benar – benar penduduk yang berdomisili /
bertempat tinggal di Desa Gembyungan RT 02/ RW 01 Kec.Randublatung Kab.BloraJawa
Tengah.

melengkapi persyaratan perkawinan / menikah anaknya yang bernama Parwati.
Demikian surat ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana semestinya.

NIP. 19810829 199912 1 001

KECAMATAN KRADENAN
KANTOR KELURAHAN / DESA SUMBER
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI ORANG TUA CALON SUAMI

Nomor : /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Sumber Kec. Kradenan Kab.
Blora menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. BAPAK / WALI :
1. Nama : Kusen;
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 11 November 1961;
II. IBU :
1. Nama : Siti Juwariyah;
3. Pekerjaan : IRT;
Kedua orang tersebut diatas, sesuai dengan data yang ada pada kami, benar bertempat
tinggal di Desa Sumber RT 004/RW 011 Kec.Kradenan, Kab.Blora Jawa Tengah.Jawa
Tengah.

melengkapi persyaratan perkawinan / menikah anaknya yang bernama M. Afif
Khoirunni’am.
Demikian surat ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana semestinya.

SUTARSO,S.SOS,M.SI
NIP. 196504071986071001
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH CALON ISTERI
1. Nama : Parwati;
4. Agama : Islam;
5. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia; dan
Kab.Blora
Jawa Tengah.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar “ Belum Pernah Menikah
’’.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

kemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim berdasarkan
hukum yang berlaku.
Blora, September 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Selaku Orang Tua / Wali, Calon Isteri,
Meterai 6000
Waji Parwati
Mengetahui
Budiman,S.STP,MM Gufelul Khoadib

NIP. 198108291999121001
Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Randublatung,
Muyayin, S.Pd.I
NIP.196406241986031002
G64
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH CALON SUAMI

4. Agama : Islam;
5. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia; dan
Ds Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara
Kab. Kapuas Hulu.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar “ Belum Pernah Menikah
’’.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya,

apabilakemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim
berdasarkan hukum yang berlaku.
Blora, September 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Selaku Orang Tua / Wali, Calon Suami,
Meterai 6000
Kusen M. Afif Khoirunni’am

SUTARSO,S.SOS,M.SI Eko Oktavian

NIP. 196504071986071001
Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kradenan,
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN PERSIT

1. Nama : Parwati;
4. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia;
6. Alamat : Desa Gembyungan RT 02/RW 01 Kec. Randublatung
Kab.Blora Jawa Tengah
Selaku Calon Istri dari :
3. NRP : 31150084961294;
5. Kesatuan : Yonif Raider Khusus644 / Walet Sakti;
6. Jenis Kelamin : Laki-laki;
7. Agama : Islam;
9. Pekerjaan : TNI AD; dan
Ds Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara
Kab. Kapuas Hulu.
Selanjutnya saya akan senantiasa sanggup mengikuti kegiatan persit yang sudah
diprogramkan oleh Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang
LIX Brigif19 PD XII/Tanjungpura dan juga akan setia dan sanggup mengikuti suami
dimanapun berada dan bertugas.
Dibuat di Putussibau
pada tanggal September 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
Parwati
Mengetahui Mengetahui
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Anak Ranting 4 Kompi Bantuan Yonif RK
Brigif 19 PD XII / Tanjungpura, 644/Wls
Ny. Arianto Sunu Kuncoro Ny. Baharuddin

Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Brigif 19,

SURAT KETERANGAN / PERSETUJUAN

KETUA PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA RANTING 4 YONIF644
CABANG LIX BRIGIF19 PD XII / TANJUNGPURA
1. Nama : Ny. Arianto Sunu Kuncoro;

2. Jabatan : Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4
Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Brigif 19 PD XII /
Tanjungpura; dan
3. Alamat : Asmil Yonif RK 644 / Wls Ds. Sibau Hilir
Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas Hulu.
Selanjutnya disebut pihak ke Satu :
1. Nama : Parwati;
Selanjutnya disebut pihak ke Dua :
Pihak ke satu menerangkan dengan sebenarnya bahwa pihak ke dua telah :
1. Menerima arahan dari Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif RK 644/Wls
Cabang LIX Brigif19 PD XII/Tanjungpura;
2. Sanggup mengikuti kegiatan persit yang telah diprogramkan oleh Persit Kartika Chandra
Kirana Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura;
3. Sanggup mendampingi suami dimanapun bertugas;
4. Sanggup dan sukarela menerima segala akibat sebagai isteri anggota TNIAD;
5. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan yang berlaku di TNIAD; dan
6. Bersedia dan sanggup untuk diangkat menjadi pengurus Ranting 4 Yonif RK 644/Wls
Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura.
Demikian surat keterangan / persetujuan ini dibuat sebagai bahan penyelesaian

administrasi perkawinan.
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana pada tanggal September 2021
Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Pemohon,
Brigif 19 PD XII / Tanjungpura,
Ny. Arianto Sunu Kuncoro Parwati
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

RANTING 4 YONIF RK 644/WLS CABANG LIX
BRIGIF19 PD XII/TANJUNGPURA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI TUGAS SUAMI

1. Nama : Parwati;
3. Calon Isteri dari : Prajurit Satu M. Afif Khoirunni’am NRP
31150084961294 Tamu Regu 3 Ton Morsse Kompi
Bantuan Yonif Raider Khusus 644/Wls;
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia;
5. Agama : Islam;
Kab.Blora
Jawa Tengah.
Menyatakan bersedia mengikuti setiap kegiatan, aturan yang berlaku pada

Organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Brigif
19 PD XII/ Tanjungpura serta bersedia mengikuti tugas suami dimanapun berada.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini kami
bersedia diberikan sanksi dari Organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif
RK 644/Wls Cabang LIXBrigif 19 PD XII / Tanjungpura.
pada tanggal September 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
Parwati
Mengetahui Mengetahui
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif RK 644/Wls Cabang LIX Anak Ranting 7 Kompi Bantuan Yonif RK
Brigif 19 PD XII / Tanjungpura, 644/Wls,
Ny. Arianto Sunu Kuncoro Ny. Baharuddin

Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif RK 644/Wls, Cabang LIX Brigif 19,


PRATU AFIF (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRATU AFIF (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. Afif Khoirunni’am;

III. Perkawinanakan di langsungkan di ..........................................................................pada

IV. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.

a.n Komandan Kompi Bantuan, Putussibau, September 2021

Alam Sugianto, S.H M. Afif Khoirunni’am

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi isteri/suami dari :

M. Afif Khoirunni’am Parwati

a.n. Komandan Yonif Raider Khusus 644/Wls

Mokhamad Azwar Annas S. T. Han

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyetujui dan tidak keberatan anak saya dikawinkan dengan :

1. Nama : M. Afif Khoirunni’am;

10. Bapak / Wali :

Mengetahui Blora, September 2021

GUFELUL KHOADIB WAJI

KANTOR DESA/KELURAHAN : GEMBYUNGAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Mengetahui Blora, September 2021

Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990

KANTOR DESA/KELURAHAN : KERADENAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Siti Juariyah;

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama : M. Afif Khoirunni’am;

Mengetahui Blora, September 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI CALON ISTERI

7. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Gembyungan RT 04/ RW 02

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

Mengetahui Blora, September 2021

BUDIMAN,S.STP,MM GUFELUL KHOADIB

KANTOR DESA/KELURAHAN : GEMBYUNGAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

Mengetahui Blora, September 2021

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER

SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : M. Afif Khoirunni’am;

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

1. Nama : Siti Juwariyah;

Mengetahui Blora, September 2021

KANTOR DESA/KELURAHAN : GEMBYUNGAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

8. Bin / Binti : Waji

a. Jika pria terangkan Jejaka,

b. Jika wanita terangkan

10. Nama isteri / suami terdahulu : -

Demikian surat keteranganini dibuat dengan mengingat sumpah jabatandan untuk

Mengetahui Blora, September 2021

BUDIMAN,S.STP,MM GUFELUL KHOADIB

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBER

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON SUAMI