1/24/24, 3:07 PM e-Puskesmas -

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITAPEN
jl. Veteran III RT 01 RW 03 Ds. Citapen Kec. Ciawi, Kec. Ciawi, Jawa Barat

DATA PERIKSA GIZI

Tanggal 10-01-2024 11:18:42
Poli/Ruangan POLI GIZI
No. eRM 03810496
No. RM Lama
NIK
Nama HAIDA ZAHRATUSSALAMAH
JK Perempuan
Tempat/Tgl Lahir BOGOR/23-02-2022
Umur 1 Thn 10 Bln 18 Hr
Asuransi Umum
Dokter / Tenaga Medis dr. Tuniroh
Perawat / Bidan /
Mira Mugiarti
Nutrisionist / Sanitarian

Keluhan
konseling gizi
Utama
Sistole 90
IMT : 16.01
Diastole 60
BMI GIZI BAIK
Nafas 22
KEK
Detak Nadi 100
Asi Eksklusif
BB Lahir 2.8
Vitamin A
TB Lahir 49
Konseling
IMD YA
PMT Tidak
Keterangan
Obat Cacing Tidak
Lainnya
Gejala Gizi Buruk
Riwayat
Pengobatan Aktivitas Fisik

Umur Bulan 22 Biokimia

Berat 8.3 Pemeriksaan Klinis/Fisik pasien tampak kurus tapi aktif

BB/U BERAT BADAN KURANG Riwayat Dietary anak hanya makan 1 x sehari dan minum susu formula 5x sehari

N/T N Riwayat Personal tidak ada riwayat penyakit

Tinggi 72 (TELENTANG)
TB/U SANGAT PENDEK

https://bogor.epuskesmas.id/periksagizi/print/3212 1/3
1/24/24, 3:07 PM e-Puskesmas -

Data Analisis Makanan

No Kode Nama Analisis Makanan Waktu Jumlah

1 JP006 Susu bubuk Pagi 120 gram
2 AP001 Nasi Pagi 200 gram
3 HP001 Telur ayam, dadar, masakan Pagi 100 gram
4 JP006 Susu bubuk Siang 120 gram
5 JP006 Susu bubuk Siang 120 gram
6 JP006 Susu bubuk Malam 120 gram
7 JP006 Susu bubuk Malam 120 gram

Total Komposisi Pangan

Susu bubuk
Waktu : Pagi
Jumlah : 120 gr
Air : 4.2 | Energi : 615.6 | Protein : 29.52 | Lemak : 36 | Karbohidrat : 43.44 | Serat : 0 | Abu : 6.84 | Kalsium : 1084.8 | Fosfor : 832.8 | Besi : 0.72 | Natrium :
456 | Kalium : 1.6 | Tembaga : 0.02 | Seng : 4.92 | Retinol : 571.2 | Beta Karoten : 141.6 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.35 | Riboflavin : 1.67 | Niasin : 1.92 |
Vitamin C : 7.2 |

Nasi
Waktu : Pagi
Jumlah : 200 gr
Air : 113.4 | Energi : 360 | Protein : 6 | Lemak : 0.6 | Karbohidrat : 79.6 | Serat : 0.4 | Abu : 0.4 | Kalsium : 50 | Fosfor : 54 | Besi : 0.8 | Natrium : 2 | Kalium :
76 | Tembaga : 0.2 | Seng : 1.2 | Retinol : 0 | Beta Karoten : 0 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.1 | Riboflavin : 0.2 | Niasin : 5.2 | Vitamin C : 0 |

Telur ayam, dadar, masakan

Waktu : Pagi
Jumlah : 100 gr
Air : 61.9 | Energi : 251 | Protein : 16.3 | Lemak : 19.4 | Karbohidrat : 1.4 | Serat : 0 | Abu : 1 | Kalsium : 62 | Fosfor : 250 | Besi : 2.5 | Natrium : 0 | Kalium : 0 |
Tembaga : 0 | Seng : 0 | Retinol : 36 | Beta Karoten : 0 | Karoten Total : 221 | Thiamin : 0.21 | Riboflavin : 0 | Niasin : 0 | Vitamin C : 0 |

Susu bubuk
Waktu : Siang
Jumlah : 120 gr
Air : 4.2 | Energi : 615.6 | Protein : 29.52 | Lemak : 36 | Karbohidrat : 43.44 | Serat : 0 | Abu : 6.84 | Kalsium : 1084.8 | Fosfor : 832.8 | Besi : 0.72 | Natrium :
456 | Kalium : 1.6 | Tembaga : 0.02 | Seng : 4.92 | Retinol : 571.2 | Beta Karoten : 141.6 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.35 | Riboflavin : 1.67 | Niasin : 1.92 |
Vitamin C : 7.2 |

Susu bubuk
Waktu : Siang
Jumlah : 120 gr
Air : 4.2 | Energi : 615.6 | Protein : 29.52 | Lemak : 36 | Karbohidrat : 43.44 | Serat : 0 | Abu : 6.84 | Kalsium : 1084.8 | Fosfor : 832.8 | Besi : 0.72 | Natrium :
456 | Kalium : 1.6 | Tembaga : 0.02 | Seng : 4.92 | Retinol : 571.2 | Beta Karoten : 141.6 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.35 | Riboflavin : 1.67 | Niasin : 1.92 |
Vitamin C : 7.2 |

Susu bubuk
Waktu : Malam
Jumlah : 120 gr
Air : 4.2 | Energi : 615.6 | Protein : 29.52 | Lemak : 36 | Karbohidrat : 43.44 | Serat : 0 | Abu : 6.84 | Kalsium : 1084.8 | Fosfor : 832.8 | Besi : 0.72 | Natrium :

https://bogor.epuskesmas.id/periksagizi/print/3212 2/3
1/24/24, 3:07 PM e-Puskesmas -
456 | Kalium : 1.6 | Tembaga : 0.02 | Seng : 4.92 | Retinol : 571.2 | Beta Karoten : 141.6 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.35 | Riboflavin : 1.67 | Niasin : 1.92 |
Vitamin C : 7.2 |

Susu bubuk
Waktu : Malam
Jumlah : 120 gr
Air : 4.2 | Energi : 615.6 | Protein : 29.52 | Lemak : 36 | Karbohidrat : 43.44 | Serat : 0 | Abu : 6.84 | Kalsium : 1084.8 | Fosfor : 832.8 | Besi : 0.72 | Natrium :
456 | Kalium : 1.6 | Tembaga : 0.02 | Seng : 4.92 | Retinol : 571.2 | Beta Karoten : 141.6 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.35 | Riboflavin : 1.67 | Niasin : 1.92 |
Vitamin C : 7.2 |

Total Komposisi Pangan

Air (Water) 196.30 gr Energi (Energy) 3689.00 Kal Protein (Protein) 169.90 gr
Lemak (Fat) 200.00 gr Karbohidrat 298.20 gr Serat 0.40 gr
Abu 35.60 gr Kalsium 5536.00 mg Fosfor 4468.00 mg
Besi 6.90 mg Natrium 2282.00 mg Kalium 84.00 mg
Tembaga 0.30 mg Seng 25.80 mg Retinol 2892.00 mg
Beta Karoten 708.00 mcg Karoten Total 221.00 mg Thiamin 2.06 mg
Riboflavin 8.55 mg Niasin 14.80 mg Vitamin C 36.00 mg

Data Diagnosa Gizi

No Kode Nama Diagnosa Etiologi Signs/Sympton

1 NC.3.1 BB kurang kurang cukupnya pangan keluarga kurang berat badan

Data Intervensi Gizi

No Kode Nama Terapi Implementasi

1 18 Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) minum susu, makan daging, telur, ikan

Tujuan Lainnya

Data Monitoring dan Evaluasi

Pasien di anjurkan untuk kontrol ulang seminggu sekali setiap hari kamis selama 3 bulan.

KABUPATEN BOGOR, 10 Januari 2024

Dokter / Tenaga Medis

Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian

(..................................)
(..................................)
Mira Mugiarti
dr. Tuniroh
NIP :
SIP : NIP : 198511272014122001
SIP : 440/050-2/dr/00560/DPMPTSP/2021

https://bogor.epuskesmas.id/periksagizi/print/3212 3/3