KARTU KELUARGA

No. 9101043112090005
Nama kepala Keluarga : AGUS SUKANDAR Kecamatan : MARGAJAYA
Alamat : PAKUAN REGENCY Kabupaten/Kota : BOGOR
RT/RW : 02/03 Kode Pos : 16116
Desa/ Kelurahan : PAKUAN Provinsi : PAPUA
Jenis Tanggal
No O NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 … 9101043105810002 LAKI – LAKI LELES 31-05-1992 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA 1 PETANI/PEKEBUN
2 … 9101044905860002 PEREMPUAN BANDUNG 09-05-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA 1 MENGURUS RUMAH TANGGA
3 … 9101040606050002 LAKI – LAKI BOGOR 01-04-2004 ISLAM SMA BELUM/BELUM BEKERJA
4 … 9101040603840003 LAKI - LAKI BOGOR 06-03-2010 ISLAM SMP BELUM/BELUM BEKERJA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAB Ayah Ibu
(9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - LADIS LAUS YULITA
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - DATUS ANA MARIA
3 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - THEODORUS MEDE IVONA PASKALINA YEMIDE
4 BELUM KAWIN KEPONAKAN INDONESIA - - THEODORUS MEDE IVONA PASKALINA YEMIDE
5 - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 31-12-2009 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

LEMBAR : I. Kepala keluarga CATATAN SIPIL
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan THEODORUS MEDE Drs. NANGA WILHELMUS
Tanda Tangan/Cap Jempol
NIP. 19620527 199303 1 002