SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA

PROGRAM BANTUAN BIAYA PINDIDIKAN TUGAS BELAJAR NAKES DAN SDMK

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Pogram
Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Belajar Tenaga Kesehatan dan SDM Kesehatan berikut
ini :

Nama : FRISKI NGANTUNG

NIK : 7110043007880003
No. Telepon : 085213276447
Alamat : Dusun II. Desa Purworejo. Kec. Modayag
Kab. Bolaang Mongondow Timur, Provinsi Sulawesi Utara

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN mengikuti Program

Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Belajar tenaga Kesehatan dan SDM Kesehatan kepada
calon peserta tersebut di bawah ini :

Nama : Grace Vicky Mashudi, A.Md.Kep

NIK : 7172055801890001
NIP : 19890118 201403 2 002
Unit Kerja : UPTD RSUD Bolaang Mongondow Timur
Provinsi : Sulawesi Utara
Jabatan : Penata Muda Tkt I, III/B
Institusi Pendidikan : Universitas Indonesia
Fakultas/Program Studi : Fakultas Ilmu Keperawatan /
Sarjana Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Materai

Grace Vicky Mashudi, A.Md.Kep Friski Ngantung