ANALISA DATA

Nama Klien/ Umur : Ny. H/48 Tahun

No. Kamar/ Ruang : 18 Bed 6

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data Subjektif: Nyeri Akut Agen pencedera

- Klien mengeluh nyeri fisiologis
ulu hati
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan ketika
memakan sesuatu
yang asam atau pedas
- Klien mengatakan
nyeri terasa perih di
area ulu hati
- Klien mengatakan
nyeri dari ulu hati
tembus ke belakang
- Klien mengatakan
skala nyeri 7 (1-10)
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan
selama kurang lebih 2
hari
Data Objektif:
- Klien tampak
meringis
- Tangan kanan
memegang abdomen
yang sakit
- Gelisah
- Tekanan darah
 meningkat 147/90
mmHg
- Nafsu makan berubah
2. Data Subjektif: Nausea Iritasi lambung
- Klien mengatakan
sering mual
- Klien mengatakan
sering muntah
- Klien mengeluh ada
gangguan sensasi rasa
Data Objektif:
- Tampak pucat
- Saliva meningkat
- Mukosa bibir kering
3. Data Subjektif: Risiko Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
- Klien mengatakan menelan makanan
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan
nyeri abdomen
Data Objektif:
- Bising usus hiperaktif
- Tidak mampu
menelan makanan
- Membrane mukosa
pucat
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- Tampak lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur : Ny. H/48 Tahun

No. Kamar/ Ruang : 18 Bed 6

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas

(P&E) Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan 1 Februari 2024
dengan agen pencedera
fisiologis
2. Nausea berhubungan 1 Februari 2024
dengan iritasi lambung
3. Risiko defisit nutrisi 1 Februari 2024
berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
makanan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur : Ny. H/48 Tahun

No. Kamar/ Ruang : 18 Bed 6

Tgl. No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf &

Keperawatan Kriteria Hasil Nama Jelas
01/02/2024 1 Nyeri akut Setelah dilakukan SIKI: Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan
agen pencedera keperawatan 3x24 Observasi:
fisiologis yang jam diharapkan 1) Identifikasi
ditandai dengan: tingkat nyeri lokasi,
Data Subjektif: menurun dengan karakteristik,
- Klien kriteria hasil: durasi,
mengeluh frekuensi,
nyeri ulu hati SLKI: Tingkat Nyeri kualitas, dan
- Klien 1) Keluhan nyeri intensitas nyeri
mengatakan menurun 2) Identifikasi
nyeri dirasakan 2) Skala nyeri skala nyeri
ketika menurun 3) Identifikasi
memakan 3) Meringis respon nyeri non
sesuatu yang menurun verbal
asam atau 4) Sikap Terapeutik:
pedas protektif 4) Berikan teknik
- Klien menurun non
mengatakan 5) Gelisah farmakologis
nyeri terasa menurun untuk
perih di area 6) Tekanan mengurangi rasa
ulu hati darah nyeri
- Klien membaik 5) Kontrol
mengatakan lingkungan yang
nyeri dari ulu memperberat
hati tembus ke rasa nyeri
 belakang Edukasi:
- Klien 6) Jelaskan
mengatakan penyebab,
skala nyeri 7 periode, dan
(1-10) pemicu nyeri
- Klien 7) Jelaskan strategi
mengatakan meredakan nyeri
nyeri dirasakan Kolaborasi:
selama kurang 8) Kolaborasi
lebih 2 hari pemberian
Data Objektif: analgetik
- Klien tampak
meringis
- Tangan kanan
memegang
abdomen yang
sakit
- Gelisah
- Tekanan darah
meningkat
147/90 mmHg
- Nafsu makan
berubah
01/02/2024 2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan SIKI: Manajemen Mual
dengan iritasi lambung tindakan dan Manajemen Muntah
yang ditandai dengan: keperawatan 3x24
Data Subjektif: jam diharapkan Observasi:
- Klien tingkat nausea 1) Identifikasi
mengatakan menurun dengan faktor penyebab
sering mual kriteria hasil: mual
- Klien 2) Identifikasi
mengatakan SLKI: Tingkat karakteristik
sering muntah Nausea muntah
- Klien 1) Keluhan mual
 mengeluh ada menurun Terapeutik:
gangguan 2) Keluhan 3) Kendalikan
sensasi rasa muntah lingkungan
Data Objektif: menurun penyebab mual
- Tampak pucat 3) Gangguan dan muntah
- Saliva sensasi rasa 4) Berikan
meningkat menurun makanan dalam
- Mukosa bibir 4) Jumlah saliva jumlah kecil tapi
kering menurun sering
5) Pucat Edukasi:
membaik 5) Ajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengatasi mual
6) Anjurkan
memperbanyak
istirahat
Kolaborasi:
7) Kolaborasi
pemberian
antiemetik
01/02/2024 3 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan SIKI: Manajemen
berhubungan dengan tindakan Gangguan Makan
ketidakmampuan keperawatan 3x24
menelan makanan jam diharapkan nafsu Observasi:
yang ditandai dengan: makan membaik 1) Monitor asupan
Data Subjektif: dengan kriteria hasil: makanan
- Klien 2) Monitor berat
mengatakan SLKI: Nafsu Makan badan
tidak nafsu 1) Keinginan Terapeutik:
makan makan 3) Sajikan
- Klien makanan secara
 mengatakan meningkat menarik dan
nyeri abdomen 2) Asupan suhu yang
Data Objektif: makanan sesuai
- Bising usus meningkat 4) Berikan
hiperaktif 3) Asupan makanan tinggi
- Tidak mampu cairan kalori dan tinggi
menelan meningkat protein
makanan 4) Kemampuan Edukasi:
- Membrane merasakan 5) Anjurkan posisi
mukosa pucat makanan duduk
- Porsi makan meningkat 6) Ajarkan diet
tidak 5) Kemampuan yang
dihabiskan menelan diprogramkan
- Tampak lemah makanan Kolaborasi:
meningkat 7) Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur : Ny. H/48 Tahun

No. Kamar/ Ruang : 18 Bed 6

Tgl/ Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

DK Nama Jelas
01/02/2024 1 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
09.23 durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati, nyeri dirasakan perih dan
hilang timbul, nyeri dai ulu hati
tembus ke belakang, keluhan
dirasakan kurang lebih 2 hari
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 7 (1-10)
3) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil: Klien tampak meringis
4) Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien diberikan kompres hangat
pada area perut
5) Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil: Membatasi jam besuk untuk
mengurangi kebisingan
6) Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Hasil: Klien dan keluarga memahami
penyebab, periode dan pemicu nyeri
7) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Klien memilih kompres hangat
untuk mengurangi nyeri
8) Berkolaborasi dalam pemberian
analgetic
 Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Omeprazole 2x40mg, Ranitidin
3x4mg
01/02/2024 2 1) Mengidentifikasi faktor penyebab
11.30 mual
Hasil: Pasien di diagnosa Dyspepsia
2) Mengidentifikasi karakteristik muntah
Hasil: Muntah berisi cairan seperti
makanan yang dimakan
3) Mengendalikan lingkungan penyebab
mual dan muntah
Hasil: Ruangan pasien dalam kondisi
bersih
4) Memberikan makanan dalam jumlah
kecil tapi sering
Hasil: Pasien makan 2-3x sehari habis
½ porsi tiap makan
5) Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual
Hasil: Menggunakan aromaterapi
untuk mengurangi rasa mual
6) Menganjurkan memperbanyak
istirahat
Hasil: Pasien mengatakan akan
memperbanyak istirahat
7) Berkolaborasi dalam pemberian
antiemetic
Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Ondansetron 2x4mg
01/02/2024 3 1) Memonitor asupan makanan
12.16 Hasil: Makan 2-3x sehari, habis ½
porsi. Jenis makanan: bubur, sayur dan
 lauk pauk
2) Memonitor berat badan
Hasil: BB 56 kg
3) Menyajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Hasil: Makanan disajikan dengan alat
makan yang bersih dan dalam keadaan
masih hangat
4) Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Hasil: Diet yang dibeikan TKTP
5) Menganjurkan posisi duduk
Hasil: Pasien makan dalam posisi semi
fowler
6) Mengajarkan diet yang diprogramkan
Hasil: Klien dan keluarga memahami
tentang diet yang dianjurkan
7) Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Hasil: Klien diberikan makanan dari
rumah sakit sesuai diet yang
dianjurkan ahli gizi yaitu diet TKTP
02/02/2024 1 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
08.25 durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati sedikit menurun, nyeri
dirasakan perih dan hilang timbul,
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 5 (1-10)
3) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
 Hasil: Ekspresi meringis menurun
4) Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien mengatakan nyeri sedikit
menurun setelah dilakukan kompres
hangat
5) Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil: Membatasi jam besuk untuk
mengurangi kebisingan
6) Berkolaborasi dalam pemberian
analgetic
Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Omeprazole 2x40mg, Ranitidin
3x4mg
02/02/2024 2 1) Mengidentifikasi karakteristik muntah
09.02 Hasil: Klien mengatakan muntah
menurun. Muntah seperti makanan
yang dimakan
2) Mengendalikan lingkungan penyebab
mual dan muntah
Hasil: Ruangan pasien dalam kondisi
bersih
3) Memberikan makanan dalam jumlah
kecil tapi sering
Hasil: Pasien makan 2-3x sehari habis
½ porsi tiap makan
4) Menganjurkan memperbanyak
istirahat
Hasil: Jam tidur siang 2-3 jam, Jam
tidur malam ±6 jam
5) Berkolaborasi dalam pemberian
antiemetic
 Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Ondansetron 2x4mg
02/02/2024 3 1) Memonitor asupan makanan
10.20 Hasil: Makan 2-3x sehari, habis ½
porsi. Jenis makanan: bubur, sayur dan
lauk pauk
2) Memonitor berat badan
Hasil: BB 56 kg
3) Menyajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Hasil: Makanan disajikan dengan alat
makan yang bersih dan dalam keadaan
masih hangat
4) Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Hasil: Diet yang dibeikan TKTP

03/02/2024 1 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

16.24 durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati menurun, rasa perih pada ulu
hati dan frekuensi nyeri menurun
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 2 (1-10)
3) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil: Ekspresi meringis tidak ada,
klien tampak tenang
4) Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Klien mengatakan nyeri
menurun dan nyaman setelah
 dilakukan kompres hangat
5) Berkolaborasi dalam pemberian
analgetic
Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Omeprazole 2x40mg, Ranitidin
3x4mg

03/02/2024 2 1) Mengidentifikasi karakteristik muntah

17.30 Hasil: Klien mengatakan muntah tidak
ada
2) Memberikan makanan dalam jumlah
kecil tapi sering
Hasil: Pasien makan 3x sehari habis 1
porsi
3) Menganjurkan memperbanyak
istirahat
Hasil: Klien mengatakan istirahat
cukup dan kualitas tidur baik
4) Berkolaborasi dalam pemberian
antiemetic
Hasil: Terapi diberikan sesuai jadwal
Ondansetron 2x4mg
03/02/2024 3 1) Memonitor asupan makanan
19.17 Hasil: Makan 3x sehari, habis 1 porsi.
Jenis makanan: bubur, sayur dan lauk
pauk
2) Memonitor berat badan
Hasil: BB 56 kg
3) Menyajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Hasil: Makanan disajikan dengan alat
 makan yang bersih dan dalam keadaan
masih hangat
4) Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Hasil: Diet yang dibeikan TKTP

EVALUASI

Nama Klien/ Umur : Ny. H/48 Tahun

No. Kamar/ Ruang : 18 Bed 6

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK Jam Nama Jelas
1 01/02/2024 S:
13.53 - Klien mengeluh nyeri ulu hati
- Klien mengatakan nyeri terasa perih di
area ulu hati
- Klien mengatakan skala nyeri 6 (1-10)
O:
- Klien tampak meringis
- Tangan kanan memegang abdomen yang
sakit
- Gelisah
- Hasil TTV:
Tekanan Darah: 147/90 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
Suhu 36,4 oC

A: Nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2 01/02/2024 S:
13.55 - Klien mengatakan masih ada mual dan
muntah
- Klien mengeluh ada gangguan sensasi
rasa
O:
- Tampak pucat
- Saliva meningkat
- Mukosa bibir kering
 A: Nausea belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

3 01/02/2024 S:
13.57 - Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan nyeri abdomen masih
ada
O:
- Bising usus hiperaktif
- Tidak mampu menelan makanan
- Membrane mukosa pucat
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Tampak lemah

A: Risiko defisit nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1 02/02/2024 S:
14.00 - Klien mengatakan nyeri ulu hati sedikit
menurun
- Klien mengatakan skala nyeri 5 (1-10)
O:
- Meringis menurun
- Sikap protektif terhadap nyeri menurun
- Gelisah
- Hasil TTV:
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi: 86x/menit
 RR: 20x/menit
Suhu 36,5 oC

A: Nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 02/02/2024 S:
14.05 - Klien mengatakan mual dan muntah
menurun
- Klien mengatakan gangguan sensasi rasa
masih ada
O:
- Tampak pucat
- Jumlah saliva menurun
- Mukosa bibir kering

A: Nausea teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

3 02/02/2024 S:
14.08 - Klien mengatakan nafsu makan mulai
meningkat
- Klien mengatakan nyeri abdomen
menurun
O:
- Bising usus hiperaktif
- Kemampuan menelan makanan mulai
 meningkat
- Membrane mukosa pucat
- Porsi makan ½ porsi 2-3x makan
- Lemah menurun

A: Risiko defisit nutrisi teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

1 03/02/2024 S:
20.03 - Klien mengatakan nyeri ulu hati menurun
- Klien mengatakan skala nyeri 2 (1-10)
O:
- Ekspresi meringis tidak ada
- Sikap protektif terhadap nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Hasil TTV:
Tekanan Darah: 130/85 mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 20x/menit
Suhu 36,7 oC

A: Nyeri akut teratasi

P: Hentikan intervensi

2 03/02/2024 S:
20.05 - Klien mengatakan mual menurun dan
muntah tidak ada
- Klien mengatakan gangguan sensasi rasa
menurun
 O:
- Pucat membaik
- Jumlah saliva menurun
- Mukosa bibir lembab

A: Nausea teratasi

P: Hentikan Intervensi

3 03/02/2024 S:
20.10 - Klien mengatakan nafsu makan membaik
- Klien mengatakan nyeri abdomen
menurun
O:
- Bising usus 13x/menit (Normal)
- Kemampuan menelan makanan
meningkat
- Membrane mukosa membaik
- Porsi makan dihabiskan
- Lemah menurun

A: Risiko defisit nutrisi teratasi

P: Hentikan Intervensi