FORMAT PENGKAJIAN KEPRAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Preceptee : NIM :

No. RM :601105
Tanggal :-
Ruangan : 406
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Muh zahran Umur : 14 th
Tempat/Tanggal lahir : gowa 14-08-2008 Jenis kelamin : L
Status perkawinan : belum menikah Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP Suku : makassar
Pekerjaan : pelajar
Alamat : perumahan saumata indah
Telp. : -
Tanggal masuk RS : 20/02/2023
Golongan darah : -
Sumber info :-
Penanggung jawab /
pengantar
Nama : samsuddin Umur :-
Pendidikan terakhir : - Pekerjaan : guru
Hubungan dengan klien : orang tua
Alamat :
Telp.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri tangan kiri
2. Alasan masuk RS : alasan pasien masuk dirumah sakit karena nyeri
tidak bisa ditahan
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : klien mengatakan nyeri pada tangan saat
digerakkan
Quality : klien mengatakan nyeri yang dialaminya
Seperti tertusuk-tusuk
 Region : klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
Tangan kiri
Severity : klien mengatakan jika nyerinya diukur dengan
skala nyeri pada skala 5 (nyeri sedang)
Timing : klien mengatakan nyerinya hilang timbul

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Fraktur radius ulna

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : tidak
pernah Riwayat perawatan :
tidak ada
Riwayat operasi : klien mengatakan pernah dioprasi 1 bulan yang
lal
u Riwayat pengobatan : -
Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun
2. Riwayat immunisasi :-
3. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2

G3

G1 : merupakan kakek dan nenek klien, klien mengatakan ibu dan bapak klien
sudah lama meninggal

G2 : ibu klien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara dan bapak klien anak
pertama 5 bersaudara, di mana ibu dan bapak klien tidak memiliki riwayat
penyakit yang dialami klien

G3 : klien anak bungsu dari 6 bersaudara, kakak klien sudah ada yang
berkeluarga, dan ada juga yang belum menikah, karena masih menempuh
pendidikan dan bekerja, masing-masing saudara klien juga masih tinggal
bersama dengan klien, saudara klien tidak menderita penyakit seperti yang
dialami pasien

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien tidak mampu mengatasi
Masalah yang sedang iya hadapi
sekarang

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : klien beharap sakitnya bisa sembuh
3. Faktor stressor : klien mengatakan cemas dengan
penyakit yang dialaminya
sekarang
4. Konsep diri :-
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan sudah mengetahui
penyakit yang dialaminya
6. Adaptasi : orang tua klien mengatakan mudah
beradaptasi dengan lingkungan
sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : orang tua klien mengatakan

8. Hubungan dengan masyarakat
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :Perhatian klien dengan lawan
10. Aktifitas sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
hubungannya dengan keluarga baik-
baik saja
: orang tua klien mengatakan
mempunyai hubungan baik dengan
masyarakat
bicaranya baik jika di tanya dia
menjawab dan ketika lawan
bicara bercerita dia
mendengarkan/memperhatikan.
: klien mengatakan selalu ikut
berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat dan mudah
berbaur dengan teman
sebayanya
: klien mengatakan sering
menggunakan bahasa indonesia
: lingkungan klien terlihat

tampak bersih

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan melaksanakan

sholat 5 waktu dengan duduk
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan percaya akan

sembuh dari sakitnya.

I. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS : klien mengatakan dia makan sebanyak 3x kali

sehari,

Setelah MRS : Klien mengatakan makanannya dihabiskan

15. Minum

Sebelum MRS : Klien mengatakan Sering minum Air putih.

Setelah MRS : Klien mengatakan setelah sakit masih sering

minum air putih.

 16. Tidur

Sebelum MRS : Klien mengatakan sebelum dia sakit, dia

selalu tidur dengan nyenyak.

Setelah MRS : Klien mengatakan bahwa semenjak sakit tidurnya

bagus

17. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB sehari 1 kali atau dua

kali. Setelah MRS : Klien mengatakan BAB satu kali perhari

18. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK biasanya empat

kali sampai delapan kali urine berwarna

kuning jernih

Setelah MRS : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan BAK

19. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan

aktivitas scara mandiri

Setelah MRS : klien mengatakan dibantu oleh keluarganya dalam

pemenuhan aktivitas dan latihan

20. Personal hygiene

Sebelum MRS : Klien mengatakan mandi dua kali sehari.

Setelah MRS : Klien mengatakan mandi 1 kali sehari

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

Kehilangan BB : Berat badan normal klien 43

Kelemahan : klien tampak lemah

Vital sign : TD : 100/80 mmHg

N : 72x/m
 P : 20x/m

S : 36.7oC

Tingkat kesadaran : Compas mentis

2. Head to toe

o Kulit/integumen : Kulit klien sebelah kanan terlihat ada

jahitan post oprasi
o Kepala & rambut : Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi

Tidak terdapat benjolan yang terdapat di

kepala, bentuk tengkorak semetris dengan
bagian frontal menghadap kedepan dan
bagian pariental menghadap kebelakang.
Kulit kepala tidak mengalami peradangan,
tumor, maupun bekas luka. Rambut
berwarna hitam

o Kuku : setelah dilakukan inspeksi kuku

terlihat bersih

o Mata/penglihatan : Klien mengatakan bisa melihat jika jarak

jauh

o Hidung/penghiduan : Pada saat di lakukan inspeksi tidak ada

kelainan pada hidung pasien.

o Telinga/pendengaran : Setelah dilakukan inspeksi tidak ada

kelainan pada telinga klien, dan klien tidak

menggunakan alat bantu dengar.

o Mulut dan gigi : Mukosa bibir klien baik, tidak ada

pendarahan dan peradangan pada daerah

mulut

o Leher : Setelah dilakukan inspeksi, palpasi dan

 teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa
gangguan.

o Dada : bentuk dada normal simetris kiri dan kanan

o Abdomen : Setelah dilakukan pemeriksaan fisik

abdomen normal. Pada saat infeksi tidak

ada pembengkakan dan simetris.

o Perineum & genitalia : tidak terkaji

o Extremitas atas & bawah : Saat dilakukan inspeksi ekstremitas atas

tangan seblah kiri tampak balutan elastis,

terpasang infus tangan seblah kanan
sedangkan ekstremitas bawah tidak ada
kelainan.
3. Pemeriksaan diagnostik
Kimia darah (Metode: Automatic Chemistry Analzer)
Gula darah sewaktu 98 <140 mg/dl
Gula darah puasa <110 mg/dl
Kolestrol total <200 mg/dl
HDL Lk>55/P>65 mg/dl
LDL <130 mg/dl
Trigliserida <200 mg/dl
SGOT/AST/ASTL 23 Lk<38/P<30 U/L
SGPT/ALT/ALTL 15 Lk<41/P<31 U/L
Ureum darah 0-50 mg/dl
Kreatinin darah Lk<1.3/P,1.1 mg/dl
Asam urat/Urid Acid Lk:3.4-7/P:2.4-5.7 mg/dl
Sars cov2 Negatif

Hemostatis
PT 10.8-14.4 detik
APTT 22.6-35.0 detik
INR
CT 7,30 4-10 menit
BT 2,30 3-7 menit

Pemeriksaan lain-lain
HBsAg Non reaktif NON REAKTIF
Anti HIV Non reaktif NON REAKTIF
Elektrolit Na : 136-146 mmol/L
K: 3,5-5,0 mmol/L
CI : 98-106 mmol/L
widal O: H:
OA : HA : Neg
OB : HB :

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Obat njeksi
1) Ciprofloxacin 1 btl/jam 12/Iv
2) Metionidazole 1 btl/8 jam/Iv
3) Ketorolac 1 A/8 jam/Iv
 ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Kondisi Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri tangan kiri pembedahan
2. Alasan klien masuk rumah sakit
karena nyeri tidak bisa ditahan
P : klien mengatakan nyeri pada tangan saat
digerakkan
Q : klien mengatakan nyeri yang dialaminya
seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri dirasakan
dibagian tangan kiri
S : klien mengatakan jika nyerinya
diukur dengan skala nyeri pada skala 5
(nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyerinya hilang
timbul DO :
1. klien tampak meringis
2. skala nyeri klien 5 (nyeri sedang)

DS : Keterbatasan Gangguan
1. klien mengatakan dibantu oleh aktivitas mobilitas fisik
keluarganya dalam pemenuhan aktivitas
dan latihan
DO:
1. klien tampak lemah
2. kekuatan otot menurun

1. Tampak balutan elastis di tangan kiri Post oprasi Gangguan

2. Tangan klien sebelah kiri terlihat integritas jaringan
ada jahitan post oprasi
3. Luka post oprasi tampak basah
4. Tampak kemerahan
5. Tampak bengkak disekitar post oprasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS RENACANA ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN LUARAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KRITERIA
HASIL
1. Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri
berhubungan dengan dilakukan Observasi
agen pencedera fisik tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan durasi, frekuensi, kualitas,
selama 1x24 intensitas nyeri
jam maka 2. Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non
menurun dengan verbal
kriteria hasil : 4. Identifikasi faktor yang
1. Keluhan memperberat dan memperingan
nyeri nyeri
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
2. Meringis keyakinan tentang nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
3. Gelisah terhadap respons nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
4. Sikap kualitas tidur
protektif 8. Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri Fasilitas
istirahat dan tidur
 3. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan dilakukan Observasi
dengan kerusakan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
integritas struktur keperawatan keluhan fisik lainnya
tulang selama 1x24 2. Identifikasi fisik melakukan
jam maka pergerakan
mobilitas fisik 3. Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum melalui
dengan kriteria mobilisasi
hasil : 4. Monitor kondisi umum selama
1. Kekuatan melakukan mobilisasi
otot Terapiutik
meningkat 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
2. Kelemahan dengan alat bantu
fisik 2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
meningkat jika perlu
3. Pergerakan 3. Libatkan keluarga untuk
ekstremitas membantu pasien dalam
 meningkat meningkatkan pergerakan
4. Rentang Edukasi
gerak ROM 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
meningkat mobilisasi
5. Kecemasan 2. Anjurkan melakukan mobilisasi
menurun dini
6. Sendi kaku 3. Ajarka mobilisasi sederhana yang
menurun harus dilakukan
7. Gerakan
terbatas
menurun
8. Kelemahan
fisik
menurun
3. Gangguan integritas Setelah Perawatan luka
jaringan dilakukan Observasi
berhubungan dengan tindakan 1. Monitor karakteristik luka
perubahan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
pigmentasi selama 1x24 Terapiutik
jam maka 1. Lepaskan balutan dan plaster
integritas kulit secara perlahan
dan jaringan 2. Cukur rambut disekitar daerah
membaik luka, jika perlu
dengan kriteria 3. Bersihkan dengan cairan NaCl
hasil : atau pembersih nontoksik, sesuai
1. Kerusakan kebutuhan
jaringan 4. Bersihkan jaringan nekrotik
menurun 5. Berikan salep yang sesuai dengan
2. Kerusakan kulit/lesi, jika perlu
lapisan kulit 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
menurun 7. Pertahankan teknik steril saat
3. Pendarahan melakukan perawatan luka
 menurun 8. Ganti balutan sesuai jumlah
4. Kemerahan eksudat dan drainase
menurun 9. Jadwalkan perubahan posisi setap
5. Hematoma 2 jam atau sesuai kondisi pasien
menurun 10. Berikan diet dengan kalori 30-35
6. Nekrosis kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
menurun 1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan
mineral
12. Berikan terapi TENS (stiulasi
saraf transkutaneus), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengomsumsi makanan
kalori tinggi dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaorasi prosdur debridement,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibotik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

22/02/2023 Nyeri akut 09:00 S : klien mengatakan

1. mengidentifikasi lokasi, nyerinya hilang
karakteristik, durasi, frekuensi, timbul
kualitas, intensitas nyeri O : klien
09:05 tampak meringis
2. mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri klien 5
09:10 A : masalah belum
3. mengidentifikasi respons nyeri teratasi
non verbal P : lanjutkan
09:13 intervensi
4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
09:18
5. mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas tidur
09:23
6. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
15:00
7. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
15:05
8. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

22/02/2023 Gangguan 09:00 S : Klien

mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi fisik mengatakan sudah
melakukan pergerakan bisa melakukan
 09:03 aktivitas tanpa
2. Memonitor frekuensi jantung bantuan keluarganya
dan tekanan darah sebelum O : tanda-tanda vital
melalui mobilisasi sebelum melakukan
09:05 mobilisasi
3. Melibatkan keluarga untuk TD : 100/80 mmHg
membantu pasien dalam N : 72x/m
meningkatkan pergerakan P : 20x/m
09:10 S : 36.7oC
4. Menjelaskan tujuan dan A : masalah teratasi
prosedur mobilisasi P : hentikan
intervensi

22/02/2023 Gangguan 10:00 S : klien

integritas 1. Melepaskan balutan dan mengatakan lukanya
jaringan plaster secara perlahan masih basah O :
10:03 1. Tampak
2. Membersihkan dengan cairan kemerahan
NaCl atau pembersih 2. Luka post oprasi
nontoksik, sesuai kebutuhan tampak basah
10:05 A : masalah teratasi
3. Membersihkan jaringan P : hentikan
nekrotik intervensi
10:07
4. Memberikan salep yang sesuai
dengan kulit/lesi, jika perlu
10:10
5. Memasang balutan sesuai jenis
luka
10:13
6. Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
 10:14
7. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
10:16
8. Mengkolaborasikan pemberian
antibotik, jika perlu
23/02/2023 Nyeri akut 09:00 S : klien mengatakan
1. mengidentifikasi lokasi, nyerinya berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, O :
kualitas, intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri
09:05 menurun
2. mengidentifikasi skala nyeri 2. Meringis
09:10 menurun
3. mengidentifikasi respons nyeri A : masalah teratasi
non verbal P : hentikan
09:13 intervensi
4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
09:18
5. mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas tidur
09:23
6. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
15:00
7. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
15:05
8. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
23/02/2023 Gangguan 10:00 S : klien mengatakan
integritas 1. Melepaskan balutan dan lukanya bekas post
jaringan plaster secara perlahan oprasi sudah kering
10:03 O:
2. Membersihkan dengan cairan 1. Kerusakan
NaCl atau pembersih jaringan menurun
nontoksik, sesuai kebutuhan 2. Kerusakan
10:05 lapisan kulit
3. Membersihkan jaringan menurun
nekrotik 3. Pendarahan
10:07 menurun
4. Memberikan salep yang sesuai 4. Kemerahan
dengan kulit/lesi, jika perlu menurun
10:10 5. Hematoma
5. Memasang balutan sesuai jenis menurun
luka 6. Nekrosis
10:13 menurun
6. Mempertahankan teknik steril A : masalah teratasi
saat melakukan perawatan P : hentikan
luka intervensi
10:14
7. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
10:16
8. Mengkolaborasikan pemberian
antibotik, jika perlu