CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

Senin, 15 Januari Penurunan S:-
2024 Kapasitas Adaptif
Intrakranial O:
- K/U: Lemah
- GCS: E2M4Vett
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 144/79 mmHg
HR: 69x/menit
RR: 12x/menit
MAP: 102 mmHg
T: 38,8ºC
- SpO2: 95%
- Pupil 2mm/2mm
- CRT <2 detik
- Pasien dengan ventilator modeSIMV
- Hasil CT Scan
Intracerebral hemorrhage di capsula
interna dextra dengan intraventrikuler
hemorrhage di ventrikel lateralis bilateral
hingga canali spinalis

A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolism,
edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, pola
nafas irregular, kesadaran menurun
- Monitor MAP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
- Drip fentanyl 20mcg/jam
- Injeksi citicoline 500 mg/12 jam
Gangguan S:-
Penyapihan
Ventilator O:
- K/U: Lemah
- GCS: E2M4Vett
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 144/79 mmHg
HR: 69x/menit RR:
 12x/menit MAP: 102
mmHgT: 38,8ºC
- SpO2: 95%
- Sekret (+) berwarna kuningkental
- Hasil AGDA:
pH: 7,412 (N: 7,35-7,45)
PCO2: 46,7 mmHg (N: 35-45)
PO2 84 mmHg (N: 75-100)
HCO3: 29,8 mmol/L (N: 22-26)
Kesimpulan : Alkalosis metabolik
terkompensasi penuh

A: Gangguan Penyapihan Ventilator

P:
- Periksa kemampuan untuk disapih
(hemodinamik stabil, bebas infeksi)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (mis. Kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks,
hipoksemia)
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor predictor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital,
kekuatan inspirasi)

Risiko Aspirasi S:-

O:
- K/U: Lemah
- GCS: E2M4Vett
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 144/79 mmHg
HR: 69x/menit RR:
12x/menit MAP: 102
mmHgT: 38,8ºC
- SpO2: 95%
- Batuk tidak efektif
- Kemampuan menelan (-)
- Sekret (+) kental dan berwarna
kekuningan
- Pemberian makan melalui NGT
- NGT sudah terpasang sejak 13/01/2023

A : Risiko Aspirasi
 P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberikan asupan oral

Risiko S:-
Keseimbangan
Elektrolit O:
- K/U: Lemah
- GCS: E2M4Vett
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 144/79 mmHg
HR: 69x/menit
RR: 12x/menit
MAP: 102 mmHg
T: 38,8ºC
SpO2: 95%
- Hasil Lab kimia klinik
Kalsium 8,9 mg/dL
Magnesium 2,1 mg/dL
Natrium 142 mmol/L
Kalium 3,10 mmol/L
Klorida 103 mmol/L
- Balance Cairan : +414 cc/8jam

A: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

P:
- Monitor kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit serum
- Monitor mual, muntah, diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Injeksi Ca. glukonas 1 gr/ekstra
- Drip KCl 30 mg/ekstra
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Selasa, 16 Januari Penurunan S:-
2024 Kapasitas Adaptif
Intrakranial O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 161/90 mmHg
HR: 102x/menit
RR: 15x/menit
MAP: 114 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Pupil 2mm/2mm
- CRT <2 detik
- Pasien dengan ventilator mode AC/VC
- Hasil CT Scan
Intracerebral hemorrhage di capsula
interna dextra dengan intraventrikuler
hemorrhage di ventrikel lateralis bilateral
hingga canali spinalis

A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolism,
edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, pola
nafas irregular, kesadaran menurun
- Monitor MAP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
- Drip fentanyl 20mcg/jam
- Injeksi citicoline 500 mg/12 jam
Gangguan S:-
Penyapihan
Ventilator O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 161/90 mmHg
HR: 102x/menit
 RR: 15x/menit
MAP: 114 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Sekret (+) berwarna kuningkental
- Hasil AGDA:
pH: 7,445 (N: 7,35-7,45)
PCO2: 42,9 mmHg (N: 35-45)
PO2: 79 mmHg (N: 75-100)
HCO3: 29,5 mmol/L (N: 22-26)
Kesimpulan : Alkalosis metabolik
terkompensasi penuh

A: Gangguan Penyapihan Ventilator

P:
- Periksa kemampuan untuk disapih
(hemodinamik stabil, bebas infeksi)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (mis. Kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks,
hipoksemia)
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor predictor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital,
kekuatan inspirasi)

Risiko Aspirasi S:-

O:
- K/U: Lemah
- GCS: E2M4Vett
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 161/90 mmHg
HR: 102x/menit
RR: 15x/menit
MAP: 114 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Batuk tidak efektif
- Kemampuan menelan (-)
- Sekret (+) kental dan berwarna
kekuningan
- Pemberian makan melalui NGT
- NGT diganti tanggal 16-01-2024
 A : Risiko Aspirasi

P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberikan asupan oral

Risiko S:-
Keseimbangan
Elektrolit O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 161/90 mmHg
HR: 102x/menit
RR: 15x/menit
MAP: 114 mmHg
T: 37,8ºC
SpO2: 96%
- Hasil Lab kimia klinik
Kalsium 10,1 mg/dL
Magnesium 2,0 mg/dL
Natrium 136 mmol/L
Kalium 3,80 mmol/L
Klorida 98 mmol/L
- Balance Kumulatif : 250

A: Masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit

sudah teratasi

P : Intervensi hihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Kamis, 18 Januari Penurunan S:-
2024 Kapasitas Adaptif
Intrakranial O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 145/92 mmHg
HR: 99x/menit
RR: 16x/menit
MAP: 110 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Pupil 2mm/2mm
- CRT <2 detik
- Pasien dengan ventilator mode AC/VC
- Hasil CT Scan
Intracerebral hemorrhage di capsula
interna dextra dengan intraventrikuler
hemorrhage di ventrikel lateralis bilateral
hingga canali spinalis

A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolism,
edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, pola
nafas irregular, kesadaran menurun
- Monitor MAP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
- Drip fentanyl 20mcg/jam
- Injeksi citicoline 500 mg/12 jam
Gangguan S:-
Penyapihan
Ventilator O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 145/92 mmHg
HR: 99x/menit
 RR: 16x/menit
MAP: 110 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Sekret (+) berwarna kuning kental
- Hasil AGDA:
pH: 7,496 (N: 7,35-7,45)
PCO2: 41,5 mmHg (N: 35-45)
PO2: 94 mmHg (N: 75-100)
HCO3: 32,1 mmol/L (N: 22-26)
Kesimpulan : Alkalosis metabolik
terkompensasi sebagian

A: Gangguan Penyapihan Ventilator

P:
- Periksa kemampuan untuk disapih
(hemodinamik stabil, bebas infeksi)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (mis. Kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks,
hipoksemia)
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor predictor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital,
kekuatan inspirasi)

Risiko Aspirasi S:-

O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 145/92 mmHg
HR: 99x/menit
RR: 16x/menit
MAP: 110 mmHg
T: 37,8ºC
- SpO2: 96%
- Batuk tidak efektif
- Kemampuan menelan (-)
- Sekret (+) kental dan berwarna
kekuningan
- Pemberian makan melalui NGT
- NGT terakhir diganti tanggal 16-01-2024
 A : Risiko Aspirasi

P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberikan asupan oral

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-EMPAT

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Jum’at, 19 Penurunan S:-
Januari 2024 Kapasitas Adaptif
Intrakranial O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan kesadaran
- TD: 150/103 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 12x/menit
MAP: 119 mmHg
T: 37,5ºC
- SpO2: 93%
- Pupil 2mm/2mm
- CRT <2 detik
- Pasien dengan ventilator mode AC/VC
- Hasil CT Scan
Intracerebral hemorrhage di capsula
interna dextra dengan intraventrikuler
hemorrhage di ventrikel lateralis bilateral
hingga canali spinalis

A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolism,
edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, pola
nafas irregular, kesadaran menurun
 - Monitor MAP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
- Drip fentanyl 20mcg/jam
- Injeksi citicoline 500 mg/12 jam
Gangguan S:-
Penyapihan
Ventilator O:
- K/U: Lemah
- GCS: On sedasi
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 150/103 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 12x/menit
MAP: 119 mmHg
T: 37,5ºC
- SpO2: 93%
- Sekret (+) berwarna kuningkental
- Hasil AGDA:
pH: 7,472 (N: 7,35-7,45)
PCO2: 40,6 mmHg (N: 35-45)
PO2: 110 mmHg (N: 75-100)
HCO3: 29,2 mmol/L (N: 22-26)
Kesimpulan : Alkalosis metabolik
terkompensasi sebagian

A: Gangguan Penyapihan Ventilator

P:
- Periksa kemampuan untuk disapih
(hemodinamik stabil, bebas infeksi)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (mis. Kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks,
hipoksemia)
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor predictor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital,
kekuatan inspirasi)

Risiko Aspirasi S:-

O:
 - K/U: Lemah
- GCS: on sedasi
- Pasien dengan penurunan
kesadaran
- TD: 150/103 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 12x/menit
MAP: 119 mmHg
T: 37,5ºC
- SpO2: 93%
- Batuk tidak efektif
- Kemampuan menelan (-)
- Sekret (+) kental dan berwarna
kekuningan
- Pemberian makan melalui NGT
- NGT diganti tanggal 16-01-2024

A : Risiko Aspirasi
P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberikan asupan oral
Tanggal/jam CATATAN KEPERAWATAN/nursing note HARI PERTAMA
Senin, 15 Januari 2024
20.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 9,4 mL/Kg, Tvi : 482, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 130/70 mmHg, MAP: 90 mmHg, HR: 65x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 38,2 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 cc/jam, drip fentanyl
20 mcg, injeksi ceftadizime 2 g
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
21.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 7,4 mL/Kg, Tvi : 314, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 144/79 mmHg, MAP: 102 mmHg, HR: 69x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 38,8 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 cc/jam, drip fentanyl
20 mcg, injeksi citicoline 500 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
22.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 11,0 mL/Kg, Tvi : 219, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
96%, posisi pasien head up
C : TD: 135/70 mmHg, MAP: 92 mmHg, HR: 75x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC, output urin 150cc/2 jam
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 g, drip
fentanyl 20 mcg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
23.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 10,8 mL/Kg, Tvi : 306, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 125/80 mmHg, MAP: 95 mmHg, HR: 70x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg,
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
00.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 9,3 mL/Kg, Tvi : 246, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 156/91 mmHg, MAP: 113 mmHg, HR: 68x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,3 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
01.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 8,72 mL/Kg, Tvi : 204, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 147/90 mmHg, MAP: 109 mmHg, HR: 65x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC, output urin 200 cc/2jam
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg, Drip KCl 32 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
02.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 8,52 mL/Kg, Tvi : 471, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 125/80 mmHg, MAP: 95 mmHg, HR: 70x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg,
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
03.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 8,25 mL/Kg, Tvi : 481, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 131/76 mmHg, MAP: 95 mmHg, HR: 94x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg, Injeksi Ca glukonas 1 gr
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
04.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 8,4 mL/Kg, Tvi : 307, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 125/80 mmHg, MAP: 95 mmHg, HR: 70x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg, Injeksi ceftadizime 2 gr
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
05.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan MV: 8,6 mL/Kg, Tvi : 526, FiO2: 40%,
RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, P Supp/PEEP: 8/5, P Peak: 14 cmH2O, SpO2:
95%, posisi pasien head up
C : TD: 146/82 mmHg, MAP: 103 mmHg, HR: 68x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC, output urin 270cc/jam
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 40 ml, drip fentanyl 20
mcg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
06.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD : 150/78, HR : 89x/menit, MAP: 102 mmHg, akral hangat, CRT <2
detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 gr, drip
fentanyl 30 mcg, drip profopol 20 mg, injeksi omeprazole 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
07.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 158/87 mmHg, MAP: 111 mmHg, HR: 100x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, rip fentanyl 30
mcg, drip profopol 20 mg.
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
08.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 150/84 mmHg, MAP: 106 mmHg, HR: 78x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip profopol 20
mg.
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri

Tanggal/jam CATATAN KEPERAWATAN/nursing note HARI KEDUA

Selasa, 16 Januari 2024
20.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 160/98 mmHg, MAP: 118 mmHg, HR: 84x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
21.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg, injeksi citicoline 500 mg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
22.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 176/60 mmHg, MAP: 99 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 g, drip fentanyl
30 mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
23.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 166/78 mmHg, MAP: 107 mmHg, HR: 88x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
00.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 166/70 mmHg, MAP: 102 mmHg, HR: 78x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg, injeksi vancomicyn 1 gr
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
01.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 178/68 mmHg, MAP: 104 mmHg, HR: 86x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
02.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 5 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
03.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
 C : TD: 175/78 mmHg, MAP: 110 mmHg, HR: 86x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 3 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
04.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 172/76 mmHg, MAP: 108 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 3 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
05.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 165/68 mmHg, MAP: 100 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 30
mcg, drip profopol 30 mg, drip perdipine 3 mg, KCl 37 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
06.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 156/69 mmHg, MAP: 117 mmHg, HR: 87x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 gr, drip
fentanyl 10 mcg, drip perdipine 1 mg, injeksi omeprazole 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
07.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode SIMV dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 170/65 mmHg, MAP: 100 mmHg, HR: 85x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS (E2M4Vett), pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 10
mcg, drip perdipine 1 mg,
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
08.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 95%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 10
mcg, drip perdipine 1 mg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri

Tanggal/jam CATATAN KEPERAWATAN/nursing note HARI KETIGA

Kamis, 18 Januari 2024
14.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 230/120 mmHg, MAP: 157 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 gr, drip
fentanyl 40 mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
15.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 210/120 mmHg, MAP: 150 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
16.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 86x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
17.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 87x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
18.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
19.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 198/97 mmHg, MAP: 132 mmHg, HR: 100x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 6 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
20.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 200/111 mmHg, MAP: 141 mmHg, HR: 109x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 7 mg, drip propofol 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri

Tanggal/jam CATATAN KEPERAWATAN/nursing note HARI KEEMPAT

Jum’at, 19 Januari 2024
14.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 220/98 mmHg, MAP: 137 mmHg, HR: 112x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip paracetamol 1 gr, drip
fentanyl 40 mcg, drip perdipine 2 mg, drip propofol 30 mg, injeksi
gentamicin 400 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
15.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 211/100 mmHg, MAP: 137 mmHg, HR: 115x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 2 mg, drip propofol 30 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
16.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
40%, SpO2 92%, posisi pasien head up
C : TD: 190/89 mmHg, MAP: 123 mmHg, HR: 98x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 2 mg, drip propofol 30 mg
 E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
SIMV, NGT, syringe pump, oxymetri
17.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 185/90 mmHg, MAP: 122 mmHg, HR: 99x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 2 mg, drip propofol 30 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
18.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 172/60 mmHg, MAP: 97 mmHg, HR: 82x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 2 mg, drip propofol 30 mg, injeksi omeprazole 40 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
19.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 187/98 mmHg, MAP: 128 mmHg, HR: 78x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 1 mg, drip propofol 30 mg
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
20.00 A : Clear on ETT
B : Ventilator mode AC/VC dengan RR: 12x/menit, I:E ratio: 1:2, FiO2:
50%, SpO2 98%, posisi pasien head up
C : TD: 179/87 mmHg, MAP: 118 mmHg, HR: 75x/menit, akral hangat,
CRT <2 detik, warna kulit pucat, suhu: 37,5 oC
D : GCS on sedasi, pupil isokor 2/2mm. Drip RL 42 ml, drip fentanyl 40
mcg, drip perdipine 1 mg, drip propofol 50 mg, injeksi ceftazidin 2gr
E : CVC, Kateter urine, Monitor jantung, ETT dengan Ventilator mode
AC/VC, NGT, syringe pump, oxymetri
 DOKUMENTASI PERKEMBANGAN HASIL ANALISA GAS DARAH

✓ Tanggal 15 Januari 2024 ✓ Tanggal 16 Januari 2024

✓ Tanggal 17 Januari 2024 ✓ Tanggal 18 Januari 2024

✓ Tanggal 19 Januari 2024 ✓ Tanggal 20 Januari 2024

✓ Tanggal 21 Januari 2024