TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 04 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 04 Maret 2024 jam 12:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : Kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2006 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2015 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
4 2017 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 69 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat Sklera : Putih Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
keliana
C. DIAGNOSA
Ny. N P4A0 umur 44 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 06 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 06 Maret 2023 jam 09:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibu
mengatakan sesak tadi malam.
3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2005 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2014 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
4 2017 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 5 tahun
e. Alasan berhenti : Tidak ada
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBCdan
epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 9-11 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 7 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 1,5 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera :Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+) 8 x/mnt
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat benang IUD,
portio dalam batas normal.
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 11,8 gr/dl
• Golongan darah :O
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D DIAGNOSA
Ny. P P4A0 umur 45 tahun dengan menometroragi
E PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
8. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 09 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 09 Maret 2024 jam 11:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2
tahun terakhir.
3. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
4. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2011 - Spontan Bidan Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
6. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 4 tahun
e. Alasan berhenti :-
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 56 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat Sklera : Putih Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan Tangan : Simetris, tidak
ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan Tangan : Normal, tidak
ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny.A P4A0 umur 45 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang normal dan
menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu adalah hal yang
terjadi pada ibu premenopause.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-tanda
gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan berbahan
kimia.
7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan dalam
tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 17:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b.Siklus : 28 hari
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM
dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 62 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
C. DIAGNOSA
Ny. R P3A0 umur 48 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 15:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2 hari,
badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2 tahun
terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2004 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2007 - Spontan Bidan Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 131/90 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak tampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
C. DIAGNOSA
Ny. D P4A0 umur 49 tahun dengan hipomenorea
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan
tanda-tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa
premenopause.
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 17:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada L 2900 50 Ya Tidak ada
2 2001 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3100 50 Ya Tidak ada
3 2005 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada L 3300 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
c. Keluhan : Mens tidak teratur
d. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
e. Lamanya pemakaian : 3 tahun
f. Alasan berhenti :-
f. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit : Tidak ada
b. Operasi : Tidak ada
c. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita sakit
apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM dan
penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 81 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 23 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
c. klera : Putih Pengelihatan : Normal
d. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
C. DIAGNOSA
Ny. Y P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 12 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 12 Maret 2024 jam 07:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-
2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi
selama 2 tahun terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak tampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
D. DIAGNOSA
Ny. J P4A0 umur 46 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 12 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 12 Maret 2024 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya: 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 2900 49 Ya Tidak ada
2 2006 38 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 52 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
c. Keluhan : Mens tidak teratur
d. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
e. Lamanya pemakaian : 3 tahun
f. Alasan berhenti :-
f. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit : Tidak ada
b. Operasi : Tidak ada
c. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita sakit
apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM dan
penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 152 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
C. DIAGNOSA
Ny. K P2A0 umur 44 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. B
P4A0 UMUR 47 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 13 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 13 Maret 2023 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibu
mengatakan sesak tadi malam.
3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2002 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2005 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3000 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3200 48 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 5 tahun
e. Alasan berhenti : Tidak ada
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
c. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
d. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 63 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera :Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+) 8 x/mnt
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
E PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 13:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2 hari,
badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2 tahun
terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1995 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2008 - Spontan Bidan Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
j. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 70 kg
b. Tinggi badan : 163 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
c. Tangan : Normal, tidak ada kelainan
d. Refleks patella : Positif
e. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny. S P4A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai 55
tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbahan kimia.
7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan dalam
tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 14:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2001 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2004 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2900 51 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih9 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 X/hari
e. BAK : 5 X/hari
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
C. DIAGNOSA
Ny. A P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 17:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya
1-2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi
selama 2 tahun terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pada usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2005 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2009 - Spontan Bidan Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita
sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM
dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih9 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 X/hari
e. BAK : 5 X/hari
a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny. K P3A0 umur 49 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia.
7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 15 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 15 Maret 2024 jam 14:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes : Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2004 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
C. DIAGNOSA
Ny. P P2A0 umur 43 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 15 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 15 Maret 2023 jam 19:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibumengatakan
sesak tadi malam.
c. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2006 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 39 Spontan Bidan Mual PR 2900 49 Ya Tidak ada
3 2015 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
4 2018 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3. Penyakit : Tidak ada
4. Operasi : Tidak ada
5. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
1. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Tidak ada
3. Kontrasepsi yang lalu : Implan
4. Lamanya pemakaian : 5 tahun
5. Alasan berhenti : Tidak ada
g. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
6. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
7. Mamae :
1. Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
2. Putting susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak ada
4. Ekskresi : Tidak ada
8. Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk : Normal
2. Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Bising usus : (+) 8 x/mnt
9. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
10. Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat benang IUD,
portio dalam batas normal.
11. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d.Oedema : Tidak ada
12. Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
13. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
1. Protein :-
2. Reduksi :-
3. Urobilin :-
b. Pemeriksaan darah
1. Hb : 11,8 gr/dl
2. Golongan darah: O
3. VDRL : -
C. DIAGNOSA
Ny. Z P4A0 umur 43 tahun dengan menometroragi
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 17 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 17 Maret 2024 jam 08:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama
2 tahun terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 29 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3. Penyakit : Tidak ada
4. Operasi : Tidak ada
5. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
1. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Mens tidak teratur
3. Kontrasepsi yang lalu : Implan
4.Lamanya pemakaian : 3 tahun
5.Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
1.Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2. Pantang Makan : Tidak ada
3. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi
1.BAB : 1 X/hari
2.BAK : 5 X/hari
k. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 131/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 35,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny.C P3A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 17 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 17 Maret 2024 jam 18:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1995 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 1998 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2001 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3100 50 Ya Tidak ada
4 2007 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2900 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
C. DIAGNOSA
Ny. F P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 18 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 18 Maret 2024 jam 08:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama
2 tahun terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 29 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
1.Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3.Penyakit : Tidak ada
4.Operasi : Tidak ada
5.Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
1.Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Mens tidak teratur
3.Kontrasepsi yang lalu : Implan
4. Lamanya pemakaian : 3 tahun
5.Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
1. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2. Pantang Makan : Tidak ada
3. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi
1. BAB : 1 X/hari
2. BAK : 5 X/hari
k. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 70 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny. E P2A0 umur 47 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan
yang diberikan
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia. Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan
7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 19 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 19 Maret 2024 jam 10:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
2 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2004 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air puti
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak
11. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 157 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 111/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
C. DIAGNOSA
Ny. U P4A0 umur 48 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.
6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. Y P4A0
UMUR 49 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 20 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 20 Maret 2023 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibumengatakan sesak
tadi malam.
c. Riwayat Haid
1 Menarche : Usia 13 tahun
2 Siklus : 28 hari
3 Lamanya : 6-7 hari
4 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5 Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 2800 50 Ya Tidak ada
2 2002 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2006 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3000 50 Ya Tidak ada
4 2012 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2800 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
1 Infertilitas : Tidak ada
2 Massa : Tidak ada
3 Penyakit : Tidak ada
4 Operasi : Tidak ada
5 Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
1 Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2 Keluhan : Tidak ada
3 Kontrasepsi yang lalu : Implan
4 Lamanya pemakaian : 5 tahun
5 Alasan berhenti : Tidak ada
g. Riwayat Kesehatan
1 Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2 Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
b. BAK : 5 X/hari
d. Malam : 8 jam
e. Siang : 2 jam
j. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
B. DATA OBJEKTIF
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Antopometri
1 Berat badan : 55 kg
2 Tinggi badan : 151 cm
c. Tanda-tanda vital
1 TD : 110/90 mmHg
2 Nadi : 80 X / menit
3 Suhu : 36,5 X / menit
4 Pernafasan : 20 X / menit
d. Kepala
1 Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
2 Mata : Konjungtiva : Pucat
3 Sklera : Putih
4 Pengelihatan : Normal
5 Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
6 Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
7 Mulut : Bersih, merah muda
8 Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
dan tidak tampak kelianan
7. Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
8. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
1. Protein :-
2. Reduksi :-
3. Urobilin :-
b. Pemeriksaan darah
1. Hb : 11,8 gr/dl
2. Golongan darah: O
3. VDRL : -
C. DIAGNOSA
Ny. Y P4A0 umur 49 tahun dengan menometroragi
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
Disusun oleh:
NIM : 153022023B037
TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN SOAP
Disusun oleh:
Disetujui
Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
No Medrec :-
Tgl Masuk : 21 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 21 Maret 2024 jam 10:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang
lamanya 1-2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini
sudah terjadi selama 2 tahun terakhir.
c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b.Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d.Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2008 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
k. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya
C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan
D. DIAGNOSA
Ny. Z P3A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.
4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :
b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia. Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan
7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti
8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas