Anda di halaman 1dari 160

LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. N UMUR 44 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. N UMUR 44 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 04 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY.N UMUR 44 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 04 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 04 Maret 2024 jam 12:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. N Tn.M
Umur : 44 thn 47 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Ds.Cimangkok Ds.Cimangkok

A. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : Kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2006 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2015 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
4 2017 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih

9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 69 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat Sklera : Putih Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
keliana

5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )


a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan


Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. N P4A0 umur 44 tahun dengan Insomnia dan hotflases

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan merasa panas tiba-
tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu memasuki fase perimenopause
dimana hal tersebut merupakan gejala-gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan kurangi asupan kafein,
olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di siang hari, kurangi menggunakan ponsel
2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung karbohidrat
(gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan
dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam hari dan 1 jam di
siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. P


P4A0 UMUR 45 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. P P4A0 UMUR


45 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 06 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. P P4A0
UMUR 45 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 06 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 06 Maret 2023 jam 09:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. P Tn.J


Umur : 45 thn 45 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Cibereum Cibereum

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibu
mengatakan sesak tadi malam.

3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2005 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2014 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
4 2017 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 5 tahun
e. Alasan berhenti : Tidak ada
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBCdan
epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 9-11 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 7 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 1,5 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera :Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+) 8 x/mnt
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat benang IUD,
portio dalam batas normal.
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 11,8 gr/dl
• Golongan darah :O
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D DIAGNOSA
Ny. P P4A0 umur 45 tahun dengan menometroragi

E PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberi dukungan dan motivasi pada ibu untuk mengurangi rasa cemas
Evaluasi: Keluarga selalu ada di dekat ibu dan memperhatikan ibu
3. KIE ibu tentang personal hygiene yaitu mandi, gosok gigi, ganti baju 2 kali
sehari, keramas 2 kali seminggu dan segera ganti pembalut jika terasa penuh.
Evaluasi: Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur,
daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Evaluasi : Ibu mengerti

6. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

Evaluasi : Sudah dilakukan

7. Mengajarkan teknik relaksasi

Evaluasi : Sudah dilakukan

8. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. A USIA 45 TAHUN


P4A0 DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA

KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. A USIA 45 TAHUN P4A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 09 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.A USIA 45 TAHUN P4A0 DENGAN
GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 09 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 09 Maret 2024 jam 11:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.A Tn.N
Umur : 45 thn 45 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Cibereum Cibereum

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2
tahun terakhir.
3. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
4. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2011 - Spontan Bidan Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada

6. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 4 tahun
e. Alasan berhenti :-
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
10. Pola Eliminasi

a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada

11. Pola Tidur

a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 56 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat Sklera : Putih Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan Tangan : Simetris, tidak
ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan Tangan : Normal, tidak
ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny.A P4A0 umur 45 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang normal dan
menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu adalah hal yang
terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai 55
tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-tanda
gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan berbahan
kimia.

Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan dalam
tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. R UMUR 48 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. R UMUR 48 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES

DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 11 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. R UMUR 48 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 17:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. R Tn.L
Umur : 48 thn 50 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Ds.Cimangkok Ds.Cimangkok

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b.Siklus : 28 hari

c. Lamanya : 6-7 hari


d.Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1995 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
2 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2007 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada

e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM
dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 62 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada

10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. R P3A0 umur 48 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan
merasa panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn
ibu memasuki fase perimenopause dimana hal tersebut merupakan
gejala-gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan
kurangi asupan kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih
di siang hari, kurangi menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein
(telur, daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam
hari dan 1 jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. D USIA 49 TAHUN


P4A0 DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA

KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. D USIA 49 TAHUN P4A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 11 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.D USIA 49 TAHUN P4A0 DENGAN
GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 15:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.D Tn.N
Umur : 49 thn 52 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ciaul Ciaul

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2 hari,
badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2 tahun
terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2004 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2007 - Spontan Bidan Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada

f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada


k. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 131/90 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak tampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. D P4A0 umur 49 tahun dengan hipomenorea

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45
sampai 55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur,
memanjang, sedikit atau banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan
tanda-tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa
premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan


diri yaitu dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau


dan berbahan kimia. Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti


sayur, buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk
menambah cairan dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti
tidur siang dan tidak oleh kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak


cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. Y UMUR 49 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. Y UMUR 49 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 11 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. Y UMUR 49 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 11 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 11 Maret 2024 jam 17:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. Y Tn. J
Umur : 49 thn 53 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Ds.Cimangkok Ds.Cimangkok

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada L 2900 50 Ya Tidak ada
2 2001 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3100 50 Ya Tidak ada
3 2005 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada L 3300 50 Ya Tidak ada

e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
c. Keluhan : Mens tidak teratur
d. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
e. Lamanya pemakaian : 3 tahun
f. Alasan berhenti :-
f. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit : Tidak ada
b. Operasi : Tidak ada
c. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita sakit
apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM dan
penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 81 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 23 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
c. klera : Putih Pengelihatan : Normal
d. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan

e. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip

f. Mulut : Bersih, merah muda


g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak tampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan

Tangan : Normal, tidak ada kelainan


c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10. Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah :A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. Y P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan
merasa panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu
memasuki fase perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-
gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan
kurangi asupan kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di
siang hari, kurangi menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur,
daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam
hari dan 1 jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. J USIA 46 TAHUN P4A0


DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN
SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. J USIA 46 TAHUN P3A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 12 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.D USIA 49 TAHUN P3A0 DENGAN
GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 12 Maret 2024 jam 07:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.J Tn.Y
Umur : 46 thn 54 th
Suku : Sunda Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ciaul Ciaul

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-
2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi
selama 2 tahun terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid

a. Menarche : Usia 13 tahun


b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2005 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2009 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada

f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada


j. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak tampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan

Tangan : Normal, tidak ada kelainan


c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny. J P4A0 umur 46 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan


diri yaitu dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d.Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau


dan berbahan kimia.

Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat


seperti sayur, buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk
menambah cairan dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti
tidur siang dan tidak oleh kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. K UMUR 44 TAHUN DENGAN

INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. K UMUR 44 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES

DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 12 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. K UMUR 44 TAHUN
DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 12 Maret 2024 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. K Tn. O
Umur : 44 thn 50 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : KP Karamat KP Karamat

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya: 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 2900 49 Ya Tidak ada
2 2006 38 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 52 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
c. Keluhan : Mens tidak teratur
d. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
e. Lamanya pemakaian : 3 tahun
f. Alasan berhenti :-
f. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit : Tidak ada
b. Operasi : Tidak ada
c. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita sakit
apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM dan
penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 152 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidaktampak
kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan

Tangan : Normal, tidak ada kelainan


c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah :A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. K P2A0 umur 44 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan
merasa panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu
memasuki fase perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-
gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan
kurangi asupan kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di
siang hari, kurangi menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur,
daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam
hari dan 1 jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. B
P4A0 UMUR 47 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. B P4A0


UMUR 47 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 13 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. B P4A0
UMUR 47 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 13 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 13 Maret 2023 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. B Tn.J


Umur : 47 thn 48 th
Suku : Jawa Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds Sukaraja Ds Sukaraja

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibu
mengatakan sesak tadi malam.

3 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
4 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2002 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2005 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3000 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3200 48 Ya Tidak ada
5 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
6 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 5 tahun
e. Alasan berhenti : Tidak ada
7 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
8 Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
10 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
c. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
d. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 63 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera :Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada

6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+) 8 x/mnt
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)


a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat benang IUD,
portio dalam batas normal.
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 11,8 gr/dl
• Golongan darah: O
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
D DIAGNOSA
Ny. B P4A0 umur 47 tahun dengan menometroragi

E PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberi dukungan dan motivasi pada ibu untuk mengurangi rasa cemas
Evaluasi: Keluarga selalu ada di dekat ibu dan memperhatikan ibu
3. KIE ibu tentang personal hygiene yaitu mandi, gosok gigi, ganti baju 2 kali sehari,
keramas 2 kali seminggu dan segera ganti pembalut jika terasa penuh.
Evaluasi: Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati), sayuran
hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Evaluasi : Ibu mengerti

6. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

Evaluasi : Sudah dilakukan

7. Mengajarkan teknik relaksasi


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. S USIA 48 TAHUN P4A0


DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN
SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.S USIA 48 TAHUN P4A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 14 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.S USIA 48 TAHUN P4A0 DENGAN
GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 13:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.S Tn.N
Umur : 48 thn 45 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Cibereum Cibereum

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2 hari,
badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama 2 tahun
terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1995 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
4 2008 - Spontan Bidan Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)

b. Pantang Makan : Tidak ada


c. Minum : 8-10 gelas air putih

j. Pola Eliminasi

a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada


k. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 70 kg
b. Tinggi badan : 163 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
c. Tangan : Normal, tidak ada kelainan
d. Refleks patella : Positif
e. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny. S P4A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang normal
dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu adalah hal
yang terjadi pada ibu premenopause. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai 55
tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbahan kimia.

Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan dalam
tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. A UMUR 49 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. A UMUR 49 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 14 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. A UMUR 49 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 14:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. A Tn.J
Umur : 49 thn 52 th
Suku : Sunda Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Ds.Panarosan Ds.Panarosan

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2001 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2004 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2900 51 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa: Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg,
ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih9 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 X/hari
e. BAK : 5 X/hari
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda

f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak


tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan


Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. A P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan merasa
panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu memasuki fase
perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan kurangi asupan
kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di siang hari, kurangi
menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati),
sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam hari dan 1
jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. K USIA 49 TAHUN


P3A0 DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN
SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.K USIA 49 TAHUN P3A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 14 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY.K USIA 49 TAHUN P3A0 DENGAN
GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 14 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 14 Maret 2024 jam 17:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.K Tn.D
Umur : 49 thn 53 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds Cimangkok Ds Cimangkok

B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya
1-2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi
selama 2 tahun terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pada usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2005 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2009 - Spontan Bidan Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita
sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga
suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti jantumg, ginjal, DM
dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih9 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 X/hari

e. BAK : 5 X/hari

f. Masalah : Tidak ada


j. Pola Tidur

a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny. K P3A0 umur 49 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia.

Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. P UMUR 43 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. P UMUR 43 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES

DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 15 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. P UMUR 43 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 15 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 15 Maret 2024 jam 14:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. P Tn. Z
Umur : 43 thn 47 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Ds.Cimangkok Ds.Cimangkok

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes : Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2004 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan


Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. P P2A0 umur 43 tahun dengan Insomnia dan hotflases

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan merasa
panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu memasuki fase
perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan kurangi
asupan kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di siang hari,
kurangi menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati),
sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam hari dan 1
jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. Z


P4A0 UMUR 43 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. Z P4A0


UMUR 43 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 15 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY.Z P4A0
UMUR 43 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 15 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 15 Maret 2023 jam 19:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. Z Tn.K


Umur : 43 thn 49 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Cibereum Cibereum

B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibumengatakan
sesak tadi malam.

c. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2006 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 2010 39 Spontan Bidan Mual PR 2900 49 Ya Tidak ada
3 2015 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
4 2018 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3100 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3. Penyakit : Tidak ada
4. Operasi : Tidak ada
5. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
1. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Tidak ada
3. Kontrasepsi yang lalu : Implan
4. Lamanya pemakaian : 5 tahun
5. Alasan berhenti : Tidak ada
g. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti

jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC


dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
1. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2. Pantang Makan : Tidak ada
3. Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
j. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
k. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,5 X / menit
d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan

g. Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )

5. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
6. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
7. Mamae :
1. Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
2. Putting susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak ada
4. Ekskresi : Tidak ada
8. Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk : Normal
2. Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Bising usus : (+) 8 x/mnt
9. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
10. Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat benang IUD,
portio dalam batas normal.
11. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d.Oedema : Tidak ada

12. Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
13. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
1. Protein :-
2. Reduksi :-
3. Urobilin :-
b. Pemeriksaan darah
1. Hb : 11,8 gr/dl
2. Golongan darah: O
3. VDRL : -

C. DIAGNOSA
Ny. Z P4A0 umur 43 tahun dengan menometroragi

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberi dukungan dan motivasi pada ibu untuk mengurangi rasa cemas
Evaluasi: Keluarga selalu ada di dekat ibu dan memperhatikan ibu
3. KIE ibu tentang personal hygiene yaitu mandi, gosok gigi, ganti baju 2 kali
sehari, keramas 2 kali seminggu dan segera ganti pembalut jika terasa penuh.
Evaluasi: Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur,
daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, Evaluasi : Ibu mengerti

6. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, Evaluasi : Sudah dilakukan

7. Mengajarkan teknik relaksasi, Evaluasi : Sudah dilakukan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. C USIA 48 TAHUN P4A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA

KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. C USIA 48 TAHUN P3A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 17 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. C USIA 48 TAHUN P3A0
DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 17 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 17 Maret 2024 jam 08:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.C Tn.B
Umur : 48 thn 49 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds Sukalarang Ds Sukalarang

B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama
2 tahun terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 29 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1997 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3. Penyakit : Tidak ada
4. Operasi : Tidak ada
5. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
1. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Mens tidak teratur
3. Kontrasepsi yang lalu : Implan
4.Lamanya pemakaian : 3 tahun
5.Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
1.Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2. Pantang Makan : Tidak ada
3. Minum : 8-10 gelas air putih

j. Pola Eliminasi

1.BAB : 1 X/hari

2.BAK : 5 X/hari

3.Masalah : Tidak ada

k. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 131/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 35,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny.C P3A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit
atau banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan


diri yaitu dengan cara :

Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

a. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap


keringat, tidak ketat.

b. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

c. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

d. Mengganti celana dalam setiap kali basah

e. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau


dan berbahan kimia.

Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti


sayur, buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk
menambah cairan dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti
tidur siang dan tidak oleh kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

Evaluasi : Ibu mengerti penjelan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. F UMUR 49 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. F UMUR 49 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 17 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. F UMUR 49 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 17 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 17 Maret 2024 jam 18:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. F Tn.P
Umur : 49 thn 54 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds.Cimangkok Ds.Cimangkok

B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari
c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1995 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3000 50 Ya Tidak ada
2 1998 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2001 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3100 50 Ya Tidak ada
4 2007 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2900 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
9 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak ada
10 Pola Tidur
a. Malam : 9 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
11 Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan

b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan


Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. F P4A0 umur 49 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan
merasa panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn
ibu memasuki fase perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-
gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan
kurangi asupan kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di
siang hari, kurangi menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
mengandung karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein
(telur, daging, hati), sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam
hari dan 1 jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. E USIA 47 TAHUN


P4A0 DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA

KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. E USIA 47 TAHUN P2A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 18 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. E USIA 47 TAHUN P2A0
DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 18 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 18 Maret 2024 jam 08:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.E Tn.Z
Umur : 47 thn 54 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds Sukaraja Ds Sukaraja

B. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang lamanya 1-2
hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini sudah terjadi selama
2 tahun terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
1. Menarche : Usia 12 tahun
2. Siklus : 29 hari
3. Lamanya : 6-7 hari
4. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2006 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
1.Infertilitas : Tidak ada
2. Massa : Tidak ada
3.Penyakit : Tidak ada
4.Operasi : Tidak ada
5.Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
1.Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2. Keluhan : Mens tidak teratur
3.Kontrasepsi yang lalu : Implan
4. Lamanya pemakaian : 3 tahun
5.Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
1. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2. Pantang Makan : Tidak ada
3. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi

1. BAB : 1 X/hari

2. BAK : 5 X/hari

3. Masalah : Tidak ada

k. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 70 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny. E P2A0 umur 47 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan
bidan

3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan
yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia. Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. U UMUR 48 TAHUN

DENGAN INSOMNIA DAN HOTFLASES DI PMB NUR FADILA

TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. U UMUR 48 TAHUN DENGAN


INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 19 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE PADA NY. U UMUR 48 TAHUN DENGAN
INSOMNIA DAN HOTFLASES
DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 19 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 19 Maret 2024 jam 10:30 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny. U Tn.L
Umur : 48 thn 55 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : KP Karamat KP Karamat

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh mengalami susah tidur dan merasa panas saat malam hari

c. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1996 38 Spontan Paraji Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
2 2000 38 Spontan Paraji Tidak ada P 3000 50 Ya Tidak ada
3 2004 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3200 50 Ya Tidak ada
4 2009 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 3100 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : KB suntik 3 bulan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
g. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air puti
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 5 X/hari
c. Masalah : Tidak
11. Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 157 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 111/70 mmHg
b. Nadi : 82 X / menit
c. Suhu : 36,3 OC
d. Pernafasan : 22 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±90
cc berupa darah merah kecoklatan dan menggumpal.
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein :-
• Reduksi :-
• Urobilin :-
• Bilirubin :-
b. Pemeriksaan darah
• Hb : 10 gr/dl
• Trombosit :
• HT :
• PP test : (-)
• Golongan darah: A
• VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

C. DIAGNOSA
Ny. U P4A0 umur 48 tahun dengan Insomnia dan hotflases
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan umum ibu dalam batas normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Menjelaskan bahwa keluhan yang ibu alami yaitu merasa susah tidur dan merasa
panas tiba-tiba saat malam hari ialah hal yang wajar dikarenakn ibu memasuki fase
perimenopause dimana hal tersebut merupakan gejala-gejala sebelum menopause.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberi tahu ibu cara menangani insomnia yang ibu alami dengan kurangi asupan
kafein, olahraga di pagi hari, perbanyak minum air putih di siang hari, kurangi
menggunakan ponsel 2 jam sebelum tidur.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati), sayuran
hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 6-7 jam di malam hari dan 1
jam di siang hari.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

6. Mencatat pendokumentasian
LAPORAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY. Y P4A0
UMUR 49 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY.Y P4A0 UMUR


49 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 20 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA NY .Y P4A0
UMUR 49 TAHUN DENGAN MENOMETRORAGIA DI PMB NUR FADILA
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 20 Maret 2023
Tgl & jam pengkajian : 20 Maret 2023 jam 16:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutiara Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. Y Tn.T


Umur : 49 thn 49 th
Suku : Jawa Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Ds Selaawi Ds Selaawi

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengeluh lemas, mens lebih dari 2 minggu disertai pusing dan ibumengatakan sesak
tadi malam.

c. Riwayat Haid
1 Menarche : Usia 13 tahun
2 Siklus : 28 hari
3 Lamanya : 6-7 hari
4 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5 Dismenorhoe : kadang-kadang
d. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 1999 38 Dukun Bidan Tidak ada LK 2800 50 Ya Tidak ada
2 2002 39 Spontan Bidan Mual LK 2900 49 Ya Tidak ada
3 2006 38 Spontan Bidan Tidak ada PR 3000 50 Ya Tidak ada
4 2012 38 Spontan Bidan Tidak ada LK 2800 50 Ya Tidak ada
e. Riwayat Ginekologi
1 Infertilitas : Tidak ada
2 Massa : Tidak ada
3 Penyakit : Tidak ada
4 Operasi : Tidak ada
5 Lainnya : Tidak ada
f. Riwayat KB
1 Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
2 Keluhan : Tidak ada
3 Kontrasepsi yang lalu : Implan
4 Lamanya pemakaian : 5 tahun
5 Alasan berhenti : Tidak ada
g. Riwayat Kesehatan
1 Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
2 Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti

jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC


dan epilepsi.
h. Pola Nutrisi
1 Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
2 Pantang Makan : Tidak ada
3 Minum : 8-10 gelas air putih
i. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada10 Pola Tidur

d. Malam : 8 jam

e. Siang : 2 jam

f. Masalah : Tidak ada

j. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

B. DATA OBJEKTIF
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Antopometri
1 Berat badan : 55 kg
2 Tinggi badan : 151 cm
c. Tanda-tanda vital
1 TD : 110/90 mmHg
2 Nadi : 80 X / menit
3 Suhu : 36,5 X / menit
4 Pernafasan : 20 X / menit
d. Kepala
1 Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
2 Mata : Konjungtiva : Pucat
3 Sklera : Putih
4 Pengelihatan : Normal
5 Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
6 Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
7 Mulut : Bersih, merah muda
8 Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
dan tidak tampak kelianan

e. Dada : Bentuk simetri : Ya (√)


Tidak ( )

1. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi


wheezing atau rhonci
2. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
3. Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk : Normal
2. Luka operasi : Tidak ada
3. Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
4. Auskultasi : Bising usus : (+) 8 x/mnt
4. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Terdapat pengeluaran pervaginam dari
pembalut ±80
cc berupa darah merah kecoklatan dan
menggumpal.
5. Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal, Terlihat
benang IUD,
portio dalam batas normal.
6. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan Tangan :
Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d.Oedema : Tidak ada

7. Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
8. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
1. Protein :-
2. Reduksi :-
3. Urobilin :-
b. Pemeriksaan darah
1. Hb : 11,8 gr/dl
2. Golongan darah: O
3. VDRL : -
C. DIAGNOSA
Ny. Y P4A0 umur 49 tahun dengan menometroragi

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberi dukungan dan motivasi pada ibu untuk mengurangi rasa cemas
Evaluasi: Keluarga selalu ada di dekat ibu dan memperhatikan ibu
3. KIE ibu tentang personal hygiene yaitu mandi, gosok gigi, ganti baju 2 kali
sehari, keramas 2 kali seminggu dan segera ganti pembalut jika terasa penuh.
Evaluasi: Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
karbohidrat (gandum, beras, singkong, kentang), protein (telur, daging, hati),
sayuran hijau, buah-buahan dan mineral.
Evaluasi: Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, Evaluasi : Ibu mengerti

6. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, Evaluasi : Sudah dilakukan

7. Mengajarkan teknik relaksasi, Evaluasi : Sudah dilakukan


LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. Z USIA 48 TAHUN


P4A0 DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN
SUKABUMI TAHUN 2024

Disusun Guna Memenuhi Persyaratan

Praktik Klinik Holistik II

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent

NIM : 153022023B037

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

TAHUN 2024
HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. Z USIA 48 TAHUN P3A0 DENGAN


GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2024

LAPORAN SOAP

Disusun oleh:

Nama : Intan Mutiara Laurent


NIM : 153022023B037

Disetujui

Menyetujui Sukabumi, 21 Maret 2024


Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Nur Fadila, S.Keb., Bd ) (Intan Mutiara Laurent )

Mengetahui
Ka. Prodi Sarjana Terapan Kebidanan

( Laily Rachmawati, S.SiT., MKM )


ASUHAN KEBIDANAN PREMENOPAUSE PADA NY. Z USIA 48 TAHUN P3A0
DENGAN GANGGUAN HAID DI PMB NUR FADILA KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN 2024

No Medrec :-
Tgl Masuk : 21 Maret 2024
Tgl & jam pengkajian : 21 Maret 2024 jam 10:00 WIB
Nama Pengkaji : Intan Mutira Laurent

IDENTITAS ISTRI SUAMI


Nama : Ny.Z Tn. K
Umur : 48 thn 49 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat : Cimangkok Cimangkok

A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang sedikit seperti bercak darah yang
lamanya 1-2 hari, badan terasa panas dan skit disertai dengan pusing, hal ini
sudah terjadi selama 2 tahun terakhir.

c. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, menikah pad usia 21 tahun
d. Riwayat Haid
a. Menarche : Usia 12 tahun
b.Siklus : 29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d.Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
e. Dismenorhoe : kadang-kadang
e. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2000 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
2 2003 - Spontan Paraji Tidak ada Lk - - Ya Tidak ada
3 2008 - Spontan Paraji Tidak ada Pr - - Ya Tidak ada
f. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
g. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Mens tidak teratur
c. Kontrasepsi yang lalu : Implan
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
h. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan sekarang tidak sedang
menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, demam.
b. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarganya maupun
keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
jantumg, ginjal, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, asma/TBC
dan epilepsi.
i. Pola Nutrisi
a. Makan : 1 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas air putih
j. Pola Eliminasi

a. BAB : 1 X/hari

b. BAK : 5 X/hari

c. Masalah : Tidak ada

k. Pola Tidur

a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
c. Masalah : Tidak ada
l. Data Sosial
a. Apakah pasien khawatir dengan keadaannya saat ini? ya
b. Apakah hubungan pasien dengan suami dan keluarga harmonis? Ya

C DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 X / menit
c. Suhu : 36,4OC
d. Pernafasan : 21 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : Bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, dan kering
b. Mata : Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Bersih, merah muda
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak
tampak kelianan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak ( )
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan, tidak ada bunyi wheezing atau
rhonci
b. Jantung : Tidak ada kelainan, irama teratur
c. Mamae :
• Bentuk simetris : Ya (√) Tidak ( )
• Putting susu : Menonjol
• Benjolan : Tidak ada
• Ekskresi : Tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
• Bentuk : Normal
• Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
• Bising usus : (+)
7 Genitalia Luar (Atas Indikasi)
a. Bentuk : Normal
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Massa / Kista : Tidak ada
e. Pengeluaran : Tidak ada
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio (Inspeculo) : Vagina dalam batas normal
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris, tidak ada kelainan
Tangan : Simetris, tidak ada kelainan
b. Kuku : Kaki : Normal, tidak ada kelainan
Tangan : Normal, tidak ada kelainan
c. Refleks patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada
10 Kulit
a. Warna : Sawo matang
b. Turgor : Tidak ada
11 Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
• Protein : Tidak dilakukan
• Reduksi : Tidak dilakukan
• Urobilin : Tidak dilakukan
• Bilirubin : Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
• Hb : Tidak dilakukan
• Trombosit : Tidak dilakukan
• HT : Tidak dilakukan
• PP test : Tidak dilakukan
• Golongan darah: Tidak dilakukan
• VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. DIAGNOSA
Ny. Z P3A0 umur 48 tahun dengan hipomenorea

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa keadaan umum ibu dalam batas
normal.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan


2. Memberitahu ibu bahwa darah bercak haid yang dialami ibu adalah hal yang
normal dan menjelaskan penyebab bercak darah haid yang dialami ibu karena itu
adalah hal yang terjadi pada ibu premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

3. Menjelaskan kepada ibu tentang premenopause adalah masa sekitar usia 45 sampai
55 tahun dengan di mulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit atau
banyak, yang kadang disertai dengan rasa nyeri.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tentang rasa panas dan pusing yang dialami adalah merupakan tanda-
tanda gejala yang dialami pada saat akan memasuki masa premenopause.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi keluhan dan lebih menjaga kebersihan diri yaitu
dengan cara :

a. Tingkatkan kebersihan mandi 2x sehari

b. Menggunakan pakaian dalam sari bahan katun agar menyerap keringat, tidak ketat.

c. Cara cebok yang tepat yaitu dari arah vagina kebelakang

d. Selalu keringkan vulva setelah BAB dan BAK

e. Mengganti celana dalam setiap kali basah

f. Mengganti pembalut minimal 3x

6. Memberitahu ibu untuk tidak menggunakan sabun antiseptic yang berbau dan
berbahan kimia. Evaluasi : Ibu mengerti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur,
buah- buahan dan jus sangat baik serta minum air putih untuk menambah cairan
dalam tubuh dan mengatur pola istirahat yang baik seperti tidur siang dan tidak oleh
kelelahan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti

8. Memberi dukungan emosional pada ibu agar ibu agar tidak cemas

9. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan

Anda mungkin juga menyukai