Dokumentasi Kebidanan

SOR

Penyusun
Nama : Ida Ayu Putu Pradya Kirana Yoga
Nim : P07124221020
Prodi : Sarjana Terapan Kebidanan Tingkat 2

Jurusan Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Denpasar
2021
 Kasus

Seorang perempuan berumur 32 tahun, menikah, suku Bali, dengan nomor rekam medis 16055643,
datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Subdivisi Infeksi Menular Seksual pada tanggal 22
Desember 2016. Pasien membawa hasil pemeriksaan laboratorium Venereal Disease Research
Laboratory (VDRL) reaktif dengan titer1: 32 dan Treponema Pallidum Haemogglutination Assay
(TPHA) reaktif dengan titer 1:1280.

Pasien mengeluh pernah munculbercak kemerahan pada telapak tangan dan kaki sejak 5 bulan
lalu, tanpa ada keluhan gatal dan nyeri.Bercak tersebut menghilang dalam sebulan tanpa
diobati.Keluhan demam dan lemas disangkal.Riwayat penyakit sebelumnya pasien mengatakan
ini adalah keluhan yang pertama kali.Riwayat luka pada kemaluan, anus maupun rongga mulut
disangkal oleh pasien.Riwayat bintil berair dan keluar duh tubuh dari kelamin tidak ada.Riwayat
atopi, alergi obat dan makanan disangkal.Pasien mengaku tidak mengalami kerontokan rambut,
kelainan pada kuku dan bibir, penurunan berat badan, menyangkal berkeringat di malam hari,
menyangkal sering diare dan demam berkepanjangan tanpa sebab yang jelas, tidak pernah
mendapat transfusi darah maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

Riwayat penyakit dalam keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan
keluhan serupa.Riwayat sosial pasiensaat ini adalah ibu rumah tangga dan menikah sejak6 tahun
lalu dansaat ini pasien sedang hamil anak ketiga dengan umur kehamilan 5 bulan dan rutin
memeriksakan kandungan di bidan.Berhubungan seksual dengan suami terakhir 1 bulan lalu
tanpa menggunakan kondom.Berhubungan seksual pertama kali hanya dengan suami pasien 6
tahun sebelum menikah, tanpa menggunakan kondom.Riwayat multipartner seksual
disangkal.Hubungan seksual melalui ano-genital maupun oro-genital disangkal.Suami pasien
mengatakan pernah mengalami luka di kelamin 1 tahun lalu yang tidak dirasakan gatal maupun
nyeri dan membaik tanpa pengobatan. Suami pasien pernah berhubungan seksual dengan wanita
lain 2 tahun, dengan teman sekantor tanpa menggunakan kondom.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.Tekanan
darah 110/80 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, dan temperatur aksila
36,8oC. Berat badan 60 kg dan tinggi badan 155 cm. Pada status generalis didapatkan kepala
normosefali, kedua mata tidak tampak anemis, ikterus, maupun hiperemi konjungtiva.
Pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan didapatkan kesan tenang, Pada pemeriksaan thoraks
didapatkan suara jantung dan paru dalam batas normal.Pembesaran kelenjar getah bening pada
leher dan aksila tidak ditemukan.Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya distensi,
bising usus terdengar dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba.Pada ekstrimitas atas dan
bawah tidak terdapat edema dan teraba hangat.Didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
inguinal.Pemeriksaan kuku, rambut dan saraf tidak ditemukan kelainan. Pada status dermatologi,
lokasi pada seluruh tubuh didapatkan tidak tampak kelainan/lesi kulit.

Pemeriksaan Lanjutan I tanggal 30Januari 2017

Pasien datang kontrol membawa hasil laboratorium, dan tidak ada lesi kulit.Pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.Tekanan darah 110/70
mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, dan temperatur aksila
36,7oC.Pemeriksaan status generalis didapatkan dalam batas normal dan terdapat pembesaran
kelenjar getah bening inguinal.Pada status dermatologi lokasi pada seluruh tubuh tidak tampak
ada kelainan/lesi kulit

Diagnosis kerja pada penderita ini yaitu follow up sifilis laten dini dengan kehamilan G3P2A000
dengan umur kehamilan 24 minggu.Pasien dijelaskan mengenai proteksi diri saat berhubungan
seksual.Rencana pemeriksaan ulang tes serologi VDRL 1 bulan berikutnya.

Diagnosis kerja bagian kebidanan dan kandungan G3P2000 24 minggu dengan sifilis laten
dini.Hasil pemeriksaan screeningfetal congenital tidak didapatkan kelainan mayor pada janin.
Pasien diberikan sulfas ferosus 300 mg setiap 24 jam, dan kontrol tiap bulan di poli kebidanan dan
kandungan.Diagnosis kerja dari bagian VCT untuk pemeriksaan serologi HIV didapatkan hasil
non reaktif.

Pemeriksaan Lanjutan II tanggal 21 Februari 2017

Pasien datang kontrol membawa hasil laboratorium, tidak ada lesi kulit.Pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.Tekanan darah 110/70
mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, dan temperatur aksila
36,7oC.Pemeriksaan status generalis didapatkan dalam batas normaldan terdapat pembesaran
kelenjar getah bening inguinal.Pada status dermatologi lokasi pada seluruh tubuh tidak tampak
ada kelainan/lesi kulit (Gambar 3).Pemeriksaan VDRL didapatkan hasil yang reaktif dengan titer
1:64.

Sumber : http://erepo.unud.ac.id/id/eprint/12154/1/d58278ddd36d98316ab35459253dc4dc.pdf
 KASUS DOKUMENTASI KEBIDANAN DENGAN SOR

Tanggal waktu sumber catatan perkembangan

22 Desember 2016 11.30 Bidan perempuan A. Usia 32 tahun,Uk: 20
minggu,nadi: 80 x/menit, respirasi: 20
x:menit, suhu aksila: 36,8•C, BB:60kg, TB:
155 cm, Pada status generalis didapatkan
kepala normosefali, kedua mata tidak tampak
anemis, ikterus, maupun hiperemi
konjungtiva. Pemeriksaan telinga, hidung,
tenggorokan didapatkan kesan tenang, Pada
pemeriksaan thoraks didapatkan suara
jantung dan paru dalam batas
normal.Pembesaran kelenjar getah bening
pada leher dan aksila tidak ditemukan.Pada
pemeriksaan abdomen tidak didapatkan
adanya distensi, bising usus terdengar dalam
batas normal, hepar dan lien tidak teraba.Pada
ekstrimitas atas dan bawah tidak terdapat
edema dan teraba hangat.Didapatkan
pembesaran kelenjar getah bening
inguinal.Pemeriksaan kuku, rambut dan saraf
tidak ditemukan kelainan. Pada status
dermatologi, lokasi pada seluruh tubuh
didapatkan tidak tampak kelainan/lesi kulit.
Diagnosa IMS Sifilis, melakukan rujukan

Tanda tangan
Bidan
22 Desember 2016 12.00 dokter titer1: 32 dan Treponema Pallidum
Haemogglutination Assay (TPHA) reaktif
dengan titer 1:1280, kehamilan G3P2A000 .
Penatalaksanaan yang diberikan adalah
injeksi benzatin penicillin 2,4 juta
internasional unit (IU), dosis tunggal
intramuskuler, dengan dilakukan skin test
terlebih dahulu. Penderita diberikan KIE
mengenai hasil pemeriksaan laboratorium
dan maknanya, diagnosis, obat yang
diberikan, kemungkinanefek samping
obatnya.Pasien direncanakan pemeriksaan
VDRL setiap bulan pada 3 bulan pertama
setelah pengobatan, kemudian pada bulan ke-
6, 9, 12 dan bulan ke 24. Konsul ke Voluntary
Counselling and Testing (VCT) untuk
mengetahui status infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV)dan
pemeriksaan serologi HIV; dan dikonsulkan
ke bagian kebidanan dan kandungan,
disarankan melakukan Ultrasonografi (USG)
untuk mengetahui perkembangan janin.

Tanda tangan
Dokter
30 Januari 2017 09.00 dokter Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 80
kali/menit, respirasi 20 kali/menit, dan
temperatur aksila 36,7oC. VDRL didapatkan
hasil yang reaktif dengan titer 1:64. diberikan
 sulfas ferosus 300 mg setiap 24 jam, dan
kontrol tiap bulan di poli kebidanan dan
kandungan.Diagnosis kerja dari bagian VCT
untuk pemeriksaan serologi HIV didapatkan
hasil non reaktif.

Tanda tangan
Dokter
21 Februari 2017 11.00 dokter Pasien diberikan sulfas ferosus 300 mg setiap
24 jamVDRL didapatkan hasil yang reaktif
dengan titer 1:64.Tekanan darah 110/70
mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, respirasi
20 kali/menit, dan temperatur aksila 36,7oC.
G3P2A000 dengan umur kehamilan 28
minggu. kontrol tiap bulan di poli kebidanan
dan kandungan.

Tanda tangan
Dokter

Daftar Pustaka

1. Sanchez MR. Syphilis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz S, Gilchrest BA, Pallen AS, Leffell
DJ, eds. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7thed. New York: Mc.Graw- Hill;
2008.p.1955-77.

2. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, et al. Clinical Manifestations of Syphilis. In: Holmes
KK, Sparling PF, Stamm WE, et al. eds. Sexually Transmitted Diseases, 4thed. New York:
MacGraw-Hill, 2008:p.661-84.
3. Snowden JM, Konda KA, Leon SR et al. Recent Syphilis Infection Prevalence and Risk
Factors Among Male Low-Income Populations in Coastal Peruvian Cities.American Sexually
Transmitted Diseases.2010.Volume 37;Number 2;p.75-80.

4. Newman, L., Kamb, M., Hawkes, S., Gomez, G., Say, L., Seuc, A., and Broutet N. Global
Estimates of Syphilis in Pregnancy and Associated Adverse Outcomes: Analysis of Multinational
Antenatal Surveillance Data. PLOS Med. 2013, 10 (2): e1001396