BERKAS PERMOHONAN SIPP

BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon :
Alamat :
Tanggal terima :.

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat (STR-P)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi PPNI
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Fotokopi SIKP yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
15. Stop map warna kuning

Pasuruan, Oktober 2019

MENGETAHUI KOREKTOR
Kepala Bidang SDK Kepala Seksi SDMK

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI ANDHRY ZAMRONI, S.Kep.Ns, MM

NIP. 19711228 200212 2 005 NIP 19830424 200501 1 004

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

 BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon : ..................................................

Puskesmas/RS/Swasta : ..................................................
Alamat : ..................................................
Tanggal terima :.......................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK PERLU

1. Surat Permohonan bermeterei 6.000
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi ijazah legalisir
4. Fotokopi SK pengangkatan/penempatan
5. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat (STR-P)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi (UKOM)
7. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI
8. Surat Persetujuan Atasan Langsung
9 Surat Keterangan sehat dokter pemerintah
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Fotokopi SIP/ SIK yang habis masa berlakunya
12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb (warna)
13. Stop map Warna Kuning

Pasuruan, September 2019

MENGETAHUI KOREKTOR
Kepala Bidang SDK Kepala Seksi SDMK

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI ANDHRY ZAMRONI, S.Kep.Ns, MM

NIP. 19711228 200212 2 005 NIP 19830424 200501 1 004

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

 Pasuruan, September 2019

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulus :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIK pada :

Nama sarana yankes :

Alamat :
Hari / jam praktik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Ijazah Legalisir;
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR);
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat
Keputusan Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti;
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi;
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI);
7. Surat Rekomendasi dari atasan langsung;
8. Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan;
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar;
11. SIK yang telah habis masa berlakunya;
12. Stop map warna kuning sebanyak 1 buah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami iucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................................)
 Pasuruan, September 2019

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulus :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi : PPNI Kab. Pasuruan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP pada :

Alamat :
Hari / jam praktik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Legalisir Ijazah;
3. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat (STR-P)
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat
Keputusan Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti;
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi;
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI);
7. Surat Rekomendasi dari atasan langsung;
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan;
11. Surat Pernyataan Kelengkapan Praktik;
12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar;
13. SIPP yang telah habis masa berlakunya;
14. Stop map warna kuning sebanyak 1 buah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................................)
 Pasuruan, September 2019

Perihal : Permohonan SIK dan SIPP Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
di
Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulus :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
1. Surat Izin Kerja (SIK) pada :
Nama Sarana Yankes :
Alamat :

2. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada :

Alamat praktik :
Hari / jam praktik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Ijazah Legalisir;
3. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat (STR-P);
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat
Keputusan Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti;
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi;
6. Surat Persetujuan Atasan Langsung;
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI);
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan;
11. Surat Pernyataan Kelengkapan Praktik;
12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar;
13. SIKP/SIPP yang telah habis masa berlakunya;
14. Stop map warna kuning sebanyak 1 buah.

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Pemohon

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan,
khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan
dan standar profesi;
4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter;
5. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;
6. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK/SIPP ataupun dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Status Kepegawaian :
Lulusan/Tgl Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Tempat Praktik :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Mempunyai tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;

2. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah;
3. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan, formulir catatan
tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan;
4. Hanya menyediakan obat-obatan bebas/bebas terbatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kami bersedia diambil tindakan
berupa pencabutan SIPP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012
tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Pasuruan,

Yang membuat pernyataan

(.................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ................................
Jl. Raya No. ...................... Kode Pos ...............
Telp : ...................... , ................. email : .........................@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /424.072.15/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :

Selaku atasan langsung dari Perawat

Nama :
NIP :

Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan Praktik Perawat Perorangan di luar jam
dinas yang bertempat di :
Alamat lengkap : Desa Tebas Rt 01/Rw 01 Gondangwetan Pasuruan
Hari/jam praktik : Senin – Minggu / 17.00 – 21.00 WIB

Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode etik Profesi Keperawatan;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan ditaati
oleh Perawat yang bersangkutan.

Pasuruan,
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO

____________________
Penata Tk I
NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS .............................
JL. Raya ...................................................... kode pos..............
Telp.................... email. .........................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ 446 /424.072.29/2019 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gondangwetan, dengan memperhatikan pada
Surat Permohonan Saudara ..................................., tanggal 10 September 2019 dan hasil
pemeriksaan setempat, maka pada prinsipnya kami MENYETUJUI dan memberikan
REKOMENDASI untuk melakukan Praktik Perawat Perorangan kepada :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Nomor STR :
Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktik :
Tempat Kerja :

Dengan ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Gondangwetan,
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS GONDANGWETAN

dr.
NIP : .
 SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan / Pemeriksaan Tempat Praktik

Sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan,

Yang membuat pernyataan

(.................................................)
 PERJANJIAN KERJASAMA
PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS
PRAKTIK PERAWAT PERORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :\
Pekerjaan :
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK I selaku pemohon kerjasama
dalam pemusnahan sampah medis,
Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK II selaku pelaksana kerjasama
dalam pemusnahan sampah medis.

Menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui tentang
pemusnahan sampah medis dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK I mengirimkan sampah medis kepada PIHAK II
2. Sampah medis di kemas dalam kemasan yang tidak membahayakan ( tidak
tembus dan tidak bocor )
3. Sampah medis yang boleh dibuang antara lain spuit, vial/ampul injeksi, botol
injeksi, botol infuse, kapas, kasa dan perban harus dikemas dalam wadah
kedap air terpisah sesuai dengan jenis sampah.
4. PIHAK I besedia membayar retribusi senilai Rp. 25.000,-/kg kepada PIHAK II.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

Pasuruan, 14 Oktober 2019

PIHAK I PIHAK II

(.................................................) (.................................................)