BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Ruangan/Bagian : IGD Tanggal Masuk RS : 21/04/2024

No. RM : 0001522132 Tanggal Pengkajian : 21/04/2024

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.”E”
Usia : 33 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
SukuBangsa : Sumatera
Agama : Islam
Diagnosis Medis : luka bakar
Warna Triage : Merah

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing
Spasme
Suara Nafas : Normal Tidak Ada Snoring
Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : -
MK: -

Breathing Gerakan Dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Takipneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler Tidakada
Ronchi
Pola Nafas : Teratur Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : Ada Tidakada
 Penggunaan Otot Bantu : Ada Tidakada
Cuping Hidung : Ada Tidakada
Sesak Nafas : Ada Tidakada
RR : 24 /menit
KeluhanLain : tidak ada
MK: -

Circulation Akral : Hangat Dingin

Edema
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : 124 x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
MAP : 100 mmHg
Suhu : 36,5 ‘C
Turgor Kulit : Normal Sedang
Kurang
Pendarahan : Ya…..cc Tidak ada
Luka Bakar : Ya Tidak
Luas Luka Bakar : 42,5.% grade: II
Grade luka bakar : - wajah; bagian dada; tangan kanan; tangan
kiri;kaki kanan:, kaki kiri, belakang,
Keluhan Lain : tidak ada
MK: -
Disability Respon : Alert Verbal Pain
Unrespon Kesadaran :
Composmentis Apatis Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E4V6M5 (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita <
5 tahun)
Pupil : Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa……. Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Tidak dapat dikaji
 Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas 0/0
Ekstremitas bawah 0/0
Keluhan lain :
MK: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Exposure Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : -- MK : -

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama :
Klien dirawat di RS karena klien mengalami luka bakar di seluruh muka, badan dan paha

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RS Muhammaduyah Palembang dengan kejadian luka bakar. Luka bakar
terjadi pada tanggak 21/04/24 jam 01.00 Os dibawa ke RS Muhammadiyah jam 04.00
dilakukan resusitasi cairan 8 jam di RS sebelumnya sebanyak 2 liter. Luka bakar diseluruh
muka, badan dan paha post mengalami kebakaran didalam rumah tersiram bensin di ruang
tertutup. Seluruh alis, bulu mata, wajah, badan bagian depan, lengan kanan-kiri terbakar. Os
merasa nyeri pada seluruh daerah luka bakar. Sesak napas (-), suara parau (-), pandangan
kabur (-), riwayat darah tinggi, DM dan asma disangkal, turgor kulit menurun >2 detik,
mukosa kering, pasien tampak meringis kesatikitan, skala nyeri 6, pasien mengalami kulit
kemerahan hingga nekrosis, luas luka bakar 42,5% dengan grade luka bakar 2, kulit tidak
utuh. Intake pasien : 2500, Output pasien 100cc
Riwayat Dahulu:
Suami pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
DM dan hipertensi

Riwayat Keluarga:
Tidak dikaji
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll :tidak ada
Riwayat Merokok:tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :Lemah
2. Tanda vital : TD: 100/80 mmHg; N: 124 x/menit ; RR: 20 x/menit ; Suhu : 36,5⁰C
,SpO2 98%.
3. Kepala
Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran : 5 cm, Lokasi : di bagian wajah
Lain-lain : tidak ada
Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil : Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….
4. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain : tidak ada kelainan

5. Hidung
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain : tidak ada kelainan

6. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain : tidak ada
7. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi
 RR : 20 x/menit, Teratur/Tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada

BJ I BJ II Murmur
Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : ………………………..

8. Abdomen
Dinding abd : Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : >5 x/mnt, teratur/ tidakteratur
Lain-lain :………….

9. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
Darah pada rectum , BAB : 1 x/hr, Warna : kuning,
Jumlah :100 cc
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK : terpasang kateter Warna : kuning Jumlah : 43cc/jam
Lain-lain : BAB terpasang pempers

10. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi : tidak ada
Nyeri, Skala: 8
Lain-lain :
11. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……

Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi:
…………………………
Nyeri, Skala : 8

Letak dan % kulit yang terbakar:

- Wajah: %
- Leher: %
- Dada: %
- Perut: %
- Tangan kiri: %
- Tangan kanan: %
- Alat genetalia:%
- Kaki kanan: %
- Kaki kiri: %

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - tidak dikaji
Sosial : - tidak dikaji
Budaya : - tidak dikaji
Spiritual : - tidak dikaji

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : tidak bisa dikaji
 5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 April 2024

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
12,3 g/Dl 12.00-16.00 g/dl

Hematokrit
37,4 %
37.0-47.0

Jumlah trombosit
371 150-440

Jumlah leukosit 4.2-11.0

27,7

Eosinofil
0.0
1-3
Basofil
0.0
0-1
Neutrofil
84,8 % 40.0-60.0

Limfosit
9.3
20.0-50.0

Monosit
5.9
2-8
Ratio N/L
9.1
< 3.13
Laju endap darah
LED 1 Jam
2 mm/jam <20

TERAPI
1. Analgetik : keteorolac 30gr/8jm iv
2. Antibiotik: ceftriaxone 1gr/12jm iv
3. Antitetanus: tetejam 250 vi
4. Infus:
Pada saat pasien dirawat di muhammadyah pasien mendapatkan IVFD 2 line
dan cairan yang sudah dihabiskan 2000.
Pada saat di rsmh resusitas cairan ny 4x 60x 42.5= 10.200
(510 8 jam pertama, dan 510 16 jam kedua)
6. Analisa Data
Data (Symptoms) Kemungkinan Masalah (Problem)
Penyebab (Etiology)
DS: Klien merasa lemas Permeabilitas kapiler Hipovolemia
DO: meningkat
 Turgor kulit menurun ≥ 2 ↓
detik. Evaporasi / Penguapan
 Mukosa kering cairan
 TTV : TD 100/80 mmHg, ↓
Nadi :124x/mnt, regular, Kehilangan cairan
Suhu : 36,5ºC tubuh
Pernapasan : 20x/m ↓
Intake cairan: 2500 ml Hipovolemia
Output : 100 cc dari jam 4 – 9

DS: klien mengeluh panas dan Kerusakan kulit/ Nyeri akut

sakit jaringan dan edema
DO: ↓
 TTV: TD100/80mmHg, Nyeri akut
 Nadi: 124x/mnt,
S: 36,5ᵒC,
RR: 20x/menit
 Pasien nampak meringis
 P : trauma luka bakar
 Q : Nyeri terbakar
 R : nyeri menetap di
seluruh kulit yang terbakar
 S : Skala nyeri 6
 T: dirasakan terus menerus
Data Subjektif Kerusakan kulit/ Gangguan Integritas
DS: pasien mengeluh perih, jaringan Kulit
sakit ↓
DO: Inflamasi, Lesi
 Kulit kemerahan hingga Kerusakan integritas
nekrosis kulit
 Luas luka bakar = 42,5% ↓
dengan derajat kedalaman Gangguan integritas kulit
2-3.
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin, lembab
 Suhu 36,5º
 Peningkatan leukosit
(26.700mm3 )

Prioritas masalah
1. Hipovolemia
2. Nyeri akut
3. Gangguan integritas kuliat

Diagnosa Keperawatan
 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (luka bakar)
 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024
Tanggal Diagnosis Tujuan dan Intervensi (SDKI) Nama
/jam kriteria hasil /TTD
(SLKI)
21 April Hipovolem Tujuan : Manajemen Hipovolemia (I.03116)
2024 ia (D.0023) Setelah Observasi
-Periksa tanda dan gejala
dilakukan hipovolemik Terapeutik
intervensi -Hitung kebutuhan cairan
keperawatan Edukasi
-Anjurkan menghindari perubahan
1x4 jam, maka
posisi mendadak
diharapkan Kolaborasi
status cairan -Kolaborasi pemberian cairan IV
Isotonis (mis. NaCl, RL)
membaik
dengan Manajemen syok hipovolemik
Kriteria (I.02050)
Observasi
hasil :
-Monitor status cairan
1. turgor kulit Terapeutik
meningkat -Pasang kateter urin
2. membran -Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
mukosa
elektrolit.
membaik
3. TTV dalam
batas normal
4. Urine output
diatas 30
ml/jam
21 April Nyeri akut Tujuan : Manajemen Nyeri (I.08238)
2024 (D.0077) Setelah Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
dilakukan
durasi, frekuensi, kualitas,
intervensi
 keperawatan intensitas nyeri
1x4 jam, maka Terapeutik
- Berikan teknik non
diharapkan
farmakologis untuk mengurangi
tingkat neri
rasa nyeri
menurun
- Kontrol lingkungan yang
dengan
memperberat rasa nyeri.
Kriteria - Fasilitasi
hasil : istirahat dan
tidur
1. keluhan
Edukasi
nyeru menurun - Ajarkan teknik non
2. meringis farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
menurun
Kolaborasi
3. TTV dalam - Kolaborasi pemberian analgetic
batas normal
21 April Gangguan Tujuan : Perawatan integritas kulit (I.11353)
2024 integritas Setelah Observasi
kulit dilakukan - Identifikasi penyebab gangguan
(D.0129) intervensi integritas kulit
keperawatan Terapeutik
1x4 jam, maka - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
diharapkan baring
integritas kulit Edukasi
dan jaringan - Anjurkan minum air yang cukup
meningkat - Anjurkan meningkatkan asupan
dengan nutrisi
Kriteria
hasil :
1. kerusakan
jaringan
menurun
2. kerusakan
jaringan kulit
membaik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024

Label Tgl dan Implementasi Evaluasi Nama/TTD

diagnosis jam
Hipovolemia 21 April -Melakukan -Pasien kehilangan
(D.0023) 2024 pemeriksaan cairan aktif akibat
tanda dan
10.00 wib luka bakar
gejala
hipovolemik
Terapeutik

-Anjurkan pasien untuk

10.05 wib -Anjurkan posisi mantap
menghindari
perubahan posisi
mendadak

-Pemberian terapi
10.10 wib cairan bertujuan
-Pemasangan IVFD 2 untuk
line dengan cairan mengembalikan
yang terpasang
yaitu ringer laktat cairan yang hilang
dan sterofundin iso

Nyeri akut 21 April - Mengidentifikasi - Luka bakar

(D.0077) 2024 lokasi, dibagian wajah.
karakteristik,
10.20 wib Dada dan paha
durasi, frekuensi,
kualitas, - P : trauma luka
intensitas nyeri bakar
 - Q : Nyeri terbakar
- memberikan - R : nyeri menetap
10.30 teraphi non di seluruh kulit
farmakologis yang terbakar
untuk mengurangi - S : Skala nyeri 6
rasa nyeri - T: dirasakan terus
menerus
- kontrol
10.35 lingkungan yang
memperberat - Anjurkan pasien
nyeri untuk tarik nafas
dalam

- berkolaborasi
dalam pemberian
10.40 - Berikan
analgetic
lingkungan yang
aman dan nyaman

- Nyeri berkurang

Gangguan 21 April - mengidentifikasi - Ganggaun

integritas 2024 penyebab intergritas kulit
kulit 10.45 gangguan disebabkan oleh
(D.0129) integritas kulit luka bakar

10.50 - Anjurkan minum - Perbanyak minum

air yang cukup air putih

11.00 - Anjurkan - Asupan nutrisi

meningkatkan yang cukup untuk
asupan nutrisi mempercepat
pengembalian
kulit
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024

Label Tgl dan jam Evaluasi Nama/TTD

diagnosis
Hipovolemia 21 April 2024 Hipovolemia b/d Kehilangan
(D.0023) 11.00 wib cairan aktif
S: -
O:
- Frekuensi nadi : 124 x/menit
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Tampak mukosa bibir kering
- Tampak turgor kulit menurun
- Output berubah urine dengan
volume 170cc.
A : Status cairan belum membaik
P : Lanjutkan intervensi diruangan ICU
Nyeri akut 21 April 2024 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
(D.0077) 11.15 wib (luka bakar)
S:
 P : trauma luka bakar
 Q : Nyeri terbakar
 R : nyeri menetap di seluruh kulit
yang terbakar
 S : Skala nyeri 6
 T: dirasakan terus menerus

O:
- Tampak wajah pasien
meringis kesakitan dan sesekali
berteriak kesakitan
A: Tingkat nyeri mulai menurun
P: Lanjutkan intervensi diruangan ICU
Gangguan 21 April 2024 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan
integritas kulit
(D.0129) 12.00 wib kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
S: -
O:
-Tampak luka bakar
-Tampak luka bakar seluas 70%,
derajat IIb
- Tampak bulla pada luka bakar
- Pemeriksaan lab: Leukosit
: 27.700 /mm3
A: Gangguan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi diruangan ICU