PENDEKATAN

KLINIS
NEUROBEHAVIOR
Ketut Widyastuti
Bagian/SMF Neurologi
FK UNUD-RSUP Sanglah

NEUROBEHAVIOR

Fungsi Kortikal Luhur (Behavioral

Neurology) mempelajari hubungan otak
dan perilaku (brain behavior
relationship)
Ada 2 pendekatan dalam neurobehavior.
Brain to behavior.
Behavior to brain.

Gangguan perilaku dihubungkan dengan struktur

otak terbagi atas organisasi :

Lokalisasi / longitudinal
fungsi mental tertentu mempunyai lokalisasi
spesifik di otak (sindroma lobus)

Lateralisasi
beberapa fungsi terletak predominan pada satu
hemisfer (sindrom hemisfer)

ORGANISASI OTAK
OTAK KIRI

OTAK KANAN

Belahan otak kiri Kemampuan

Verbal
Berbahasa ( tata bahasa )
Membaca
Menulis
Berhitung
Ingatan : Nama, Waktu, Peristiwa

Belahan otak kanan Non Verbal

Gaya Bahasa, Perilaku
Sosialisasi, Pengenalan wajah
Spiritual
Musikal, tari, seni, imaginasi,
kreatif
Kepribadian, Emosi

Pola Pikir --- Rasional

Logis, Analitis, Matematis
Linier, Step by step

Pola Pikir --- Intuitif

Perasaan
Holistik

PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOR
Pemeriksaan

status mental, evaluasi meliputi :

Anamnesis
Tingkat kesadaran

Berjenjang

dari pemeriksaan dasar lebih

kompleks
Gangguan yang ada korelasi topis
neuroanatomi
Setiap pasien diperiksa dan dinilai berdasarkan :
Fungsi Non kognitif (perubahan perilaku)
Fungsi Kognitif

FUNGSI KORTIKAL LUHUR

MEMORI

ATENSI

FUNGSI
KORTIKAL
LUHUR

BAHASA

VISUOSPATIAL

BERHITUNG

KOGNISI

EMOSI

5 modalitas fungsi kognitif

Atensi
Bahasa
Memori
Visuospasial
Fungsi Eksekutif

(modul neurobehavior,2008)

I. Atensi.
Merupakan kemampuan bereaksi atau
memperhatikan satu stimulus tertentu
(spesifik) dengan mengabaikan stimulus lain
yg tidak diperlukan
Konsentrasi, merupakan kemampuan untuk
mempertahankan atensi untuk periode yang
lebih lama.
Dilakukan pada saat awal pemeriksaan

Pemeriksaan Atensi
1.

Tes mengulang angka/ Rentang digit/ Digit span / Digit

Repetition
37
749
8527
29683
5 7 2 9 4 6 dst
skor :

5 7 = intelegensia rata-rata
< 5 = gangguan atensi

(modul neurobehavior,2008)

2.

Tes mengetukkan angka atau huruf tertentu/Vigilance

= A Random Letter
LD F H R G DAB D AD A
E J KAN D H EAH K SA
A E J D H F K AAK N F H
G S W K W ALAK E J SA
skor :
-Normal = Mampu menyelesaikan tanpa kesalahan
-Kelainan:

Ommision error
: tdk mengetuk saat huruf A disebut
Commision error
: mengetuk saat huruf A tdk di sebutkan
Persevaration error : tidak mampu menghentikan ketukan saat huruf A di
sebutkan

(modul neurobehavior,2008)

II. Bahasa

Kemampuan berkomunikasi melalui

penggunaan simbol (Benson, 1979)
Penting untuk membangun kognitif
Bicara : proses mekanik verbal berbahasa
Gangguan berbahasa (afasia) fokal atau
difus
Pusat bahasa di hemisfer kiri (pada 99%
kinan dan 70% kidal)
(Sidhartha,2010)

Area Bahasa :
Terletak di daerah fisura sylvian
Area Broca / Area Ekspresif
Area Wernicke / Area Reseptif
Area Broca dan Wernicke dihubungkan oleh
fasikulus arkuatus

Modalitas bahasa meliputi :

1. Bicara spontan
2. Pengertian / pemahaman
3. Pengulangan
4. Penamaan
5. Membaca
6. Menulis
(Lumbantobing,2012)

Bicara spontan dan Kelancaran Bicara

Memberikan pertanyaan terbuka bukan YA
atau TIDAK
Penderita diberi kesempatan berbicara secara
spontan dan pada saat tersebut dinilai
kelancarannya
Menentukan jenis sindroma afasia dan letak lesi
Sindroma afasia yang fluent Wernicke,
konduksi dan anomik
Sindroma afasia yang nonfluent Broca dan
global
(Lumbantobing,2012)

Pemahaman
Dilakukan dengan menunjuk benda yang disebutkan
pemeriksa (warna merah, kursi, tangan, ibu jari)
Meminta pasien mengerjakan kalimat perintah yang
ditugaskan pemeriksa (tunjuk atap, kemudian lantai)
Pasien diminta menjawab pertanyaan ya/tidak kalimat
yang dibacakan pemeriksa (seorang bayi lebih besar
dari pada seorang dewasa)
Tes Keping 36
Tes pengertian bahasa, mempunyai penilaian
kuantitatif

(modul neurobehavior,2008)

Pengulangan

Pasien diminta untuk mengulangi kata

atau kalimat yang disebutkan pemeriksa
Wati
Kelompok
Siapa sedang sakit
Tolong ambilkan radio besar itu
Ember itu berisi banyak batu baterai
besar
(modul neurobehavior,2008)

Penamaan
Kesulitan

penamaan (Anomia) sering

dijumpai pada semua tipe afasia
Pemeriksa menunjukkan gambar, pasien
diminta untuk menyebutkan nama
Ciri anomia : kesulitan menamai kategori
tertentu
Parafasia: menyebut silabel, atau kata yang
tidak benar
(modul neurobehavior,2008)

Membaca
Dinilai dari kemampuan membaca dan mengerti
stimulus tulisan

Menulis
Menilai mekanisme tulisan (menulis serial alfabet,
dikte huruf, kata, menulis kalimat dan tulisan narasi
dari sebuah gambar)
(modul neurobehavior,2008)

Lesi Afasia
Lesi di anterior fisura Rolandik menyebabkan Afasia

nonfluent (tidak lancar)

Lesi di posterior fisura Rolandik menyebabkan Afasia

fluent (lancar)

Lesi di daerah perisylvian selalu menimbulkan gejala

afasia dengan kesukaran mengulang (repetisi) kata dan

kalimat
(Broca, Wernicke, Global, Konduksi)

Lesi di borderson tidak mengalami kesukaran repetisi

(Transkortikal Motorik, Transkortikal Sensorik,

Transkortikal Campuran)

01

AFASIA Peri Sylvii

( Boston)

MENIRU / Repetition JELEK

Ki

ri

Do
m
in

44

Afasia
Broca / Motor
Expresif

Fissura
SYLVII

22

Tuli
KATA

an

Afasia
GLOBAL

Afasia Wernicke
/ Sensoris/ Reseptif

01

AFASIA Diluar Sylvii

( Boston)

ri
i
K

m
o
D

an
n
i

MENIRU / Repetition BAIK

6
Alexia
Afasia ANOMIK

Buta KATA

TMA
Transkortikal
Motor Afasia

Fissura
SYLVII

MTA :
Mixed Transkortikal
Afasia

TSA
Transkortikal
Sensori
Afasia

Kemampuan Modalitas Bahasa Pada

Sindroma Afasia
Bicara
Pengertian
spontan

Penamaan

Pengulangan

Broca

Nonfluent

Wernicke

Fluent

abnormal

abnormal

abnormal

Global

Nonfluent

abnormal

abnormal

abnormal

Konduksi

Fluent,
parafasia

normal

abnormal

abnormal

Transkortikal
Motorik

Nonfluent

Transkortikal
Sensorik

Fluen,
parafasia,
ekolali

Relatif normal

Relatif normal
abnormal

abnormal

abnormal

abnormal

Relatif normal

abnormal

Relatif normal

DDx

AFASIA

TIDAK LANCAR / NON

FLUEN
Broca, Global

LANCAR / FLUEN
Wernicke Konduksi -Anomik
Transkortikal sensoris

Transkortikal Motor/Campuran
Pemahaman
Jelek

Pemahaman
Baik

Pemahaman
Jelek

Pemahaman
Baik

Global

Broca

Wernicke

Konduksi

Trnsk. Campur

Transk. Motor

Transk. Sensoris

Anomik

MENIRU

Global

MENIRU

+
Transk.
Campur
Broca

+
Transk.
Motor

MENIRU

MENIRU
+
Wernicke

Transk.
Sensoris

Anomik
Konduksi

III. Memori

Klinik
Lama rentang waktu antara stimulus
dan recall
Immediate memory (detik)
Recent memory (menit, jam ,hari, bulan,

tahun)
Remote memory (tahun, seumur hidup)

3 Tahap proses mengingat

Menyerap Informasi Baru
2. Menyimpan Informasi
3. Mengingat Kembali Informasi
1.

Defisit memori dapat disebabkan oleh

lesi dimanapun dalam sirkuit memori

3 area sirkuit memori :

1. lobus temporal medial
2. diensefalon
3. basal forebrain

MEMORI

LONG TERM

SHORT TERM

EKSPLISIT

IMPLISIT

SEMANTIK

EPISODIK

INFERIOR
&LATERAL
TEMPORAL
LOBE

MEDIAL
TEMPORAL
LOBE &
DIENSEFALON

SIMPLE
CLASSICAL
CONDITIONING

OTONOM

MOTORIK

SISTEM LIMBIC,
AMIGDALA

CEREBELLUM

EKSPLISIT

PROSEDURAL. M

PRIMING

WORKING
MEMORI

BASAL GANGLIA
DAN
CEREBELLUM

CORTICAL
SENSORY
ASSOSIATION
AREA

PREFRONTAL
CORTEX

SUBCORTICAL
STRUCTURES

Amygdala

Hippocampus

Emotional memory
Episodic memory

Cerebellum

Episodic memory

Entorhinal
Cortex

Procedural memory

Basal Ganglia
(Putamen)

Procedural memory

Episodic memory
Semantic memory

(Garcia-Lazaro HG, 2012)

NEOCORTEX

FRONTAL

TEMPORAL

Working memory
Episodic memory
Semantic memory
Procedural memory

PARIETAL

OCCIPITAL

Semantic memory

Episodic memory
Semantic memory

Priming
Semantic memory

(Garcia-Lazaro HG, 2012)

Evaluasi Memori

Immediate memory
Rentang Digit (Repetisi Digit)
Rentang Digit backward (Working memory)
Recent memory (New Learning Ability)
Verbal :Recall 5 objek (mis : pisang, meja, biru,
kucing, kantor) setelah 1 menit
Visual : Recall 3 gambar geometrik setelah 1
menit
Remote memory
Autobiografi, kejadian publik (?)
Semantic memory
Pengetahuan (jml hari dalam 1 bulan, dll)

IV. Visuospasial.
Kemampuan visuospasial dievaluasi

melalui kemampuan konstruksi, seperti

menggambar, menyusun balok.
Yang memegang peranan penting dalam
fungsi vsuospasial adalah hemisfer kanan
(parietal).

Pemeriksaan
Visuospasial
Neglek
Line cancellation, line bisection,
menggambar objek, stimulasi simultan
ganda
Konstruksi
Copy model geometrik, menggambar
objek, Clock Drawing Test
Agnosia
Rekognisi visual objek (arloji, pinsil)

Evaluasi Visuospasial

Reproduksi gambar
Menggambar sesuai perintah
Disain balok

Pasien dim inta

m eniru gam bargam barseperti ini

Belajar menggambar

V. Fungsi eksekutif
Fungsi eksekusi adalah kemampuan kognitif

tinggi, seperti cara berpikir dan kemampuan

pemecahan masalah.
Kemampuan eksekusi terutama diperankan
oleh lobus frontalis. Tetapi semua sirkuit yang
berhubungan dengan lobus frontalis juga
berperan.

Fungsi Eksekutif

Frontal (terutama korteks prefrontal)

subkortikal
Fungsi :
Inisiasi
Problem solving
Planning
Perseverasi (shifting of idea)
Abstraksi

Fungsi Eksekutif

Verbal Fluency (menyebutkan nama

binatang dalam 1 menit)
Set Shifting
Oral trail making test (a-1-b-2-c-3-dst)
Abstraksi (peribahasa)
Similarities
Luria 3 step
Perseverasi

Figure 1. Rey-Osterrieth Figure (complex construction) drawn by a patient with a frontal lobe
syndrome (model left, copy right). The figure was drawn in a segmented fashion and
exaggerates areas with high stimulus value.

Luria 3 step

Perseverasi (shifting of
idea)

Pemeriksaan penapisan yang dipakai FKL.

1. Mini Mental Status Examination
2. DEsposito, A Brief but Sensitive Mental

Status Exam.
3. Clock drawing test.
4. Functional Activities Questioners (FAQ).
5. Sklal depresi Geriatrik.

PEMERIKSAAN NEUROKOGNISI
1.
2.
3.
4.
5.

Identitas pasien/subyek
Riwayat kesehatan
Wawancara
Pemeriksaan fisik neurologi
Pemeriksaan neurobehavior
1. MMSE
2. CDT
3. Atensi/Forward Digit Span
4. Backward Digit Span
5. Word list memory task
6. Constructional praxis
7. Verbal fluency categories
8. Boston naming test
9. Word list recall
10. Word list recognition
11. Trail making test A
12. Trail making test B
13. Recall of constructional praxis

TERIMA KASIH

ALGORITMA SKRINING DEMENSIA PADA

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT II
Gejala sugestif demensia / rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat I
(Puskesmas)
Y
a
Pemeriksaan Klinis :
Anamnesis Riwayat dari pasien / keluarga
Pemeriksaan
o Fisik meliputi sistem kardiovaskular dan
neurologis
o Pemeriksaan AD8, MMSE, CDT, MOCA-INA
Y
a
Abnormalitas pada
pemeriksaan klinis / AD8 > 2 /
MMSE < 24 / CDT < 4 dan /
atau MOCA-INA < 24
Y
a

Tidak

Rujuk ke Klinik Memori

(Pelayanan Kesehatan Tingkat III)

Periksa
Ulang 6
bulan
kemudian

ulang setelah
6 bulan
ALGORITMA DIAGNOSIS DEMENSIANilai
PADA
PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT III

Adanya gejala sugestif demensia / rujukan dari

pelayanan kesehatan primer / sekunder
Y

a
Pemeriksaan klinis
Anamnesis dari pasien dan keluarga / pengasuh
Pemeriksaan
o Fisik meliputi Sistem kardiovaskular dan
neurologis
o Kognisi : MMSE, CDT, MoCA-ina/Tes
Neuropsikologi
Y
o Status mental : GDS
/ NPI
a

Nilai ulang
setelah 6
bulan

Tidak

Apakah psien mengalami gangguan kognitif ?

Y
a

Depresi / Delirium

Pemeriksaan laboratorium darah : Gula darah puasa,

fungsi ginjal dan hati, asam folat, vitaminB12, fungsi
tiroid, profil lipid
EKG
Tes spesifik sesuai indikasi : VDRL, HIV
Y
a

Tidak

Demensia / MCI

Y
a

Lakukan MRI / CT
EEG, pungsi lumbal bila ada indikasi
Y
a

Tidak

Demensia
Y
a

Y
a

Demensia
Alzheimer

Y
a

Demensia
Vaskuler

Tentukan tipe demensia

Y
a

Demensia Lewy Body

/ Demensia Parkinson

Y
a

Demensia
Frontotemporal

MCI
Y
a

Demensia tipe lain :

Demensia reversibel
o kelainan tiroid,
o defisiensi vitamin
Demensia lain : HIV

ALGORITMA PENATALAKSANAAN DEMENSIA

Pasien dengan demensia
Intervensi Farmakologis

Intervensi
Psikososial
Assessment
multidisipliner
Intervensi untuk
Pasien dan
keluarga
Mempertahankan
fungsi

Alzheimer

Fronto temporal

Terapi faktor risiko vaskuler

(antihipertensi, anti-lipid, anti diabetes,
anti platelet)
Ringansedang
AChEI

Mempertahankan
fungsi kognitif

Vaskuler

Demensia
Lewy Body /
Parkinson

Sedang berat
Donepezil
dan / atau
memantine

Pertimbangkan
AchEI
(Donepezil)

Pertimbangkan
rivastigmine

Aktivitas untuk
meningkatkan
kemandirian
Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

Agitasi
Agresi
Psikosi
s
Terapi lini pertama : intervensi psikososial
Pertimbangkan antipsikotik bila gejala sangat
mengganggu dan terapi lain gagal (hindari pada DLB)

Komorbiditas kelainan emosional

Depresi
Ansietas
Terapi lini pertama : intervensi psikososial
Antidepresan pada pasien depresi
Pertimbangkan ansiolitik pada pasien dengan gejala

MEMORY

Short term
Memory

Working
Memory

Long term
Memory

Declarative

FACTS
(Autobiographic)

EVENTS
(Knowledge of
world)

Medial
Temporal Lobe

Medial
Temporal Lobe

Non declarative

Procedural
Memory (Skills
and habits)

PRIMING

Simple
Conditioning

Emotional
Responses

Non
Associative
Learning

Skeletal
Musculature
Reflex Pathway

(Garcia-Lazaro HG, 2012)

Basal Ganglia
(Putamen)

Neocortex
Amygdala

Cerebellum