LAPORAN KASUS

PERDARAHAN INTRASEREBRI
(PERDARAHAN PONS)
OLEH: AULIA AZIZATURRIDHA (I4A012002)
PEMBIMBING
DR. H. ZAINUDDIN ARPANDY, SP.S
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
September, 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Bangsa
Suku

: Indonesia

: Banjar

Agama: Islam
Pendidikan

: SMA

Pekerjaan : Wirausaha
Status : Menikah
Alamat: Banjarmasin
MRS

: 20 Agustus 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelemahan tungkai kanan dan kiri serta tidak merasa dari dada hingga
tungkai
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama
Tidak merasa keinginan BAK, tidak bisa BAB

Perjalanan Penyakit
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan kedua tungkainya kanan dan kiri
tidak bisa digerakkan sama sekali dan tidak bisa merasakan apapun. Kelemahan pada kedua
tungkai muncul secara perlahan-lahan sejak 1 tahun yang lalu, dan secara berngasur-angsur
semakin memburuk, awalnya masih bisa berjalan dengan bantuan tongkat namun pada 4 hari
terakhir kedua tungkai sudah tidak dapat digerakkan sama sekali. Penurunan rasa awalnya juga
hanya terasa sebagai sensasi kebas saja namun, akhir-akhir ini bersamaan dengan kelumpuhan,
dari dada hingga kedua tungkai sudah tidak merasakan apapun lagi. Lokasi penurunan sensorik
ini mulai dari 6 cm di bawah niple payudara sampai ke ujung kaki. Selain itu, pasien juga
mengeluh tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak bisa merasakan lagi
jika ingin BAK. Sebelum terjadi kelumpuhan dan kehilangan rasa pada kedua tungkai dan badan,
yaitu 4 hari yang lalu pasien mengalami terjatuh dari kursi dengan posisi jatuh terduduk dan
terlentang, setelah ini kelemahan kaki pasien semakin memburuk dan hilang rangsang rasa.
Pasien juga memiliki riwayat jatuh dari motor pada kecelakaan motor dan setelah itu pasien
mengalami kelemahan pada kedua tungkai namun masih bisa berjalan dengan tongkat, dan
sempat berobat di RS Ansari Shaleh sebelum dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kelemahan pada kedua tungkai (+) dengan riwayat jatuh dari motor
Stroke (-), hipertensi (-), DM (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum :
Keadaan sakit
: tampak sakit sedang
Tensi
: 100/70 mmHg
Nadi
: 72 kali /menit
Respirasi
: 23 kali/menit
Suhu
: 36,3 oC
Status gizi
: normal
Kepala/Leher :
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ptosis (-/-)
Mulut
: Mukosa bibir basah
Leher
: JVP normal, KGB tidak membesar
Thoraks
- Pulmo
: Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing dan ronki (-)
- Cor
: BJ I/II tunggal, tidak ada bising
Abdomen
hepar dan lien tidak teraba, perkusi hipertimpani, bising usus normal
Ekstremitas atas:
Akral hangat (+/+), edema (-/-), paresis (-/-), plegi (-/-)
Ekstrimitas bawah:
Akral hangat (+/+), edema (-/-), paresis (+/+), plegi (+/+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Eutim (sesuai afek dan mood)
Proses Berfikir : Realistik
Kecerdasan
: Sesuai dengan tingkat pendidikan
Penyerapan
: Baik
Kemauan
: Baik
Psikomotor : Hipoaktif

STATUS NEUROLOGIS
Kesan Umum:
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Pembicaraan Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia
Sensorik
Anomik

Motorik
: (-)
: (-)

: (-)

Kepala
:
Besar
: Normal
Asimetri
: (-)
Sikap paksa: (-)
Tortikolis
: (-)

Muka :
Mask/topeng : (-)
Miophatik
: (-)
Fullmooon
: (-)

Meningeal Sign
Kaku kuduk
Kernig
:
Laseque :
Bruzinski I
Bruzinski II

: (-)
(-)/(-)
(-)/(-)
: (-)
: (-)/(-)

NERVUS KRANIALIS
1. N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Hyposmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

Halusinasi

(-)

(-)

2. N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

6/6

6/6

Lapang pandang

normal

normal

Funduskopi

tdl

tdl

NERVUS KRANIALIS
3. N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata

Kanan Kiri
tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal :
Normal Normal
Temporal
:
Normal Normal
Atas
:
Normal Normal
Bawah :
Normal Normal
Temporal bawah :
Normal Normal
Eksopthalmus :
- Ptosis :
- Pupil
Bentuk
bulat
bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor
Reaksi cahaya langsung
(+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi
(+)
Reaksi konvergensi (+)

(+)
(+)

NERVUS KRANIALIS
4. N. Trigeminus
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter
Normal
Normal
Otot Temporal
Normal
Normal
Otot Pterygoideus Int/Ext
Normal
Normal
Cabang Sensorik
N. Oftalmicus
Normal
Normal
N. Maxillaris
Normal
Normal
N. Mandibularis
Normal
Normal
Refleks kornea langsung
Normal
Normal
Refleks kornea konsensuil Normal
Normal

NERVUS KRANIALIS
5. N. Facialis

Kanan
Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi sama tinggi
Tinggi alis sama tinggi
Sudut mata sama tinggi
Lipatan nasolabial
tidak terlihat simetris
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi
sama tinggi
Menutup mata
kuat
kuat
Bersiul bisa
Memperlihatkan gigi
simetris normal normal
Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan
Sekresi air mata tidak dilakukan
Hyperakusis
(-) (-)

NERVUS KRANIALIS
6. N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (-)

Nystagmus

: (-)

Tinitus aureum

: Kanan: (-)

Kiri : (-)

Uji Romberg : tidak dapat dilakukan

Cochlearis
Mendengar suara bisikan

normal

normal

Tes Rinne

tdl

tdl

Tes Webber

tdl

tdl

Tes Swabach

tdl

tdl

NERVUS KRANIALIS
7. N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara

: normal

Menelan

: normal

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula

: normal

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah
Refleks muntah

: (+)

: tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS
8. N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu

normal normal

Memalingkan kepala normal normal

9. N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat

: di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak

: di tengah

Atrofi

: tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

: kuat/kuat

SISTEM MOTORIK
Kekuatan Otot

Palpasi Otot

Lengan

: 5/5

Nyeri : -

Tungkai

: 0/0

Kontraktur: Konsistensi

:-

Besar Otot
Atrof

Tonus Otot

: -/-

Pseudohipertrof : -/ Respon thd perkusi

normal

Hipotoni

: -/-

Spastik

: -/-

Rigid

: -/-

Rebound phenomenon: -/-

SISTEM SENSORIK
Eksteroseptif

Enteroseptif

Nyeri superfsial: tidak merasa/tidak

merasa

Refered pain : tidak ada

Suhu

: tidak merasa/tidak merasa

Raba ringan
merasa

: tidak merasa/tidak

Proprioseptif
Getar : tidak dilakukan
Tekan : abnormal/abnormal
Nyeri tekan

: abnormal/abnormal

Gerak posisi

: abnormal/abnormal

FUNGSI LUHUR
Apraxia
Alexia

: tidak ada
: tidak dievaluasi

Agraphia

: tidak dievaluasi

Fingerognosis

: tidak ada

Membedakan kanan dan kiri

Acalculia

: tidak ada

: normal

REFLEKS-REFLEKS
Refleks kulit
Refleks kulit dinding perut :
menurun
Refleks cremaster
: tdl
Refleks gluteal
: tdl
Refleks anal
: tdl
Refleks Tendon/Periosteum
(Kanan/Kiri):
Refleks Biceps
: 2/2
Refleks Triceps
: 2/2
Refleks Patella
: 1/1
Refleks Achiles
: 1/1

Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski
: -/- Chaddock : -/Oppenheim: -/- Rossolimo : -/Gordon
: -/Schaffer

: -/-

Lengan
Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif :
Grasp
Snout

tidak dilakukan
tidak dilakukan

Sucking

tidak dilakukan

Palmomental

tidak dilakukan

SISTEM SARAF OTONOM

Miksi
Defekasi

: inkontinensi (+)
: konstipasi (+)

Sekresi keringat : menurun daerah di bawah

lesi
Salivasi

: normal

Hasil Laboratorium (28 Juni 2016)

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Gran%
Limfosit%
MID %
Gran#
Limfosit #
MID#
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa
Darah
(GDS)
SGOT
SGPT
Ginjal
Ureum
Creatinin

Sewaktu

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

16.1
9.7
5.20
50.1
156
14.0

12.0 - 15.60
4.65 - 10.3
4.00 5.30
37.00 47.00
150 356
12.1 - 14.0

g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol %
ribu/ul
%

96.4
30.9
32.1

75.0 - 96.0
28.0 - 32.0
33.0 - 37.0

Fl
Pg
%

79.6
14.2
6.2
7.70
1.4
0.6

50.0 70.0
25.0 40.0
4.011.0
2.50 - 7.00
1.25 4.0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

141

<200

mg/dl

54
33

0 46
0 45

U/l
U/I

8.8
2.8

10 50
0.6 - 1.2

mg/dl
mg/dl

CT-Scan (28 Juni 2016)

CT-Scan (28 Juni 2016)

RESUME
ANAMNESIS:
Kelemahan lengan dan tungkai kanan yang muncul
mendadak
Nyeri kepala hebat dengan VAS 10
Muntah tanpa disertai mual sebelumnya. Muntah
kadang berisi makanan dan kadang berisi cairan
Sulit menelan, jika makan dan minum kadang
pasien tersedak
Berbicara meracau tidak jelas
Riwayat stroke pada tahun 2010 dan 2013.

PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran

: Somnolen, GCS E3 V5 M6

Tekanan darah

: 198/123 mmHg

Nadi

: 69 kali /menit

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 36,7oC

Kepala/Leher
Thorax

: normal

: tidak ada kelainan

Abdomen
Ekstremitas

: tidak ada kelainan

: hemiparesis kanan

Status psikiatri

:tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran

: somnolen GCS 3-5-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm, refleks cahaya +/+, gerak mata

simetris
Rangsang selaput otak

: tidak ada kelainan

Saraf kranialis

: paresis nervus VII (dextra) sentral, nervus IX dan X.

Motorik

: lengan 3/5, tungkai 1/5

Tonus

: Lengan : normal/normal, Tungkai : normal/normal

Sensorik

: Lengan : /normal, Tungkai : /normal

Reflek fsiologis

BPR : 2/2, TPR: 2/2, KPR : 2/2, APR : 2/2

Refleks patologis

: babinski -/-

Susunan saraf otonom

: retensi alvi

Columna Vertebralis

: tidak ada kelainan

DIAGNOSIS
Klinis
Hemiparesis dextra, paresis nervus cranialis VII dextra,
IX, dan X tipe sentral
Topis
Pons
Etiologis
Perdarahan intraserebral

TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Program mannitol 6x50 cc tapering
off
- Nicardipine
7,5 cc/jam
- Inj. Citicoline
2x250 mg
- Inj. Kalnex
3x1 amp
- Inj mecobalamin
2x1 amp

PEMBAHASAN

PERDARAHAN
INTRASEREBRAL
(PERDARAHAN
PONS)

PEMBAHASAN
Berdasarkan klasifkasi CT-Scan, perdarahan pons dalam kasus ini
dikategorikan sebagai peradarahan pons dorsal.

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN
IVFD RL 20 tpm
Sebagai terapi cairan rumatan.
Mannitol 20% 6x50 cc tapering off
Untuk mengatasi peningkatan tekanan intracranial.
Diberikan dengan dosis minimal karena adanya kadar
ureum dan kreatinin yang tinggi.
Nicardipin 7,5 cc/jam syringe pump
Untuk mengatasi hipertensi.
Injeksi citicolin 2x250 mg
Injeksi Mecobalamin 2x1 amp
Sebagai neuroprotektor dan neuromodulator
Injeksi Kalnex 3x1 amp

TERIMAKASIH