REFERAT

GANGGUAN CEMAS :
GANGGUAN PANIK
ANNISA AWWALLIN KARUNIA RIZQI, S. Ked
FAB 116 024

Pembimbing :
dr. HOTMA MARINTAN, Sp.KJ
dr. DINI MIRSANTI, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PALANGKA RAYA
2017 1
PENDAHULUAN
Cemas
fisiologis
Cemas
Cemas Gangguan
patologis cemas

2
Author. National Institute of Mental Health..
 pendahuluan

Anxiety and Depression

Association of America :
Fobia spesifk 8,7%
Fobia sosial 6,8%
Post-traumatic stress disorder
(PTSD) 3,5%
Gangguan cemas menyeluruh
3,1%
Gangguan panik 2,7%
Gangguan obsesif kompulsif
1,0%

Author. National Institute of Mental Health.

3
Author. Anxiety and Depression Association of America;2010.
FENOMENA PREVALENSI PANIK

Without
Fearful spells agoraphobia
16% 2%

With
agoraphobia
1.5%
Panic
attacks Panic
7.3% disorders
3.5%

Author. National Institute of Mental Health.

4
Author. Anxiety and Depression Association of America;2010.
TINJAUAN PUSTAKA

GANGGUAN CEMAS
keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya
yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu, atau
takut
Anxietas dari bahasa Latin, angere tercekik atau tercekat.

Tanda dan Gejala Gangguan Anxietas (2 komponen)

Komponen psikis/mental : anxietas atau kecemasan itu sendiri
Komponen fisik : hyperarousal syndrome (jantung berdebar, nafas
cepat, mulut kering, keluhan lambung, tangan dan kaki terasa dingin,
ketegangan otot)

5
 PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS
Psikoanalitik
Teori Psikologi
Teori perilaku

Gangguan Teori eksistensial

cemas

Neurotransmitter
Teori Biologis
Sistem saraf
otonom

6
 .patofisiologi ggn cemas
Teori Psikologi

Sigmen Freud 1926 Inhibition, Symptoms, Anxiety kecemasan :

sinyal kepada ego & sbg suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego
utk mengambil tindakan defensif thd tekanan dari dalam. Jika
Teori Psikoanalitik kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya
sebagai suatu sinyal, ia akan timbul sebagai serangan panik.

Rasa cemas sbg respon dari stimulus lingkungan spesifik. e.g : anak
laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya
semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya.
Teori Perilaku Melalui proses generalisasi, ia akan menjadi tidak percaya dengan
wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya yang
cemas.

Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam

dunia yang tidak bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka
terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.
Teori Eksistensial

7
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 .patofisiologi ggn cemas
Teori Biologis

Malfungsi dari kedua sirkuit ini

Gangguan kecemasan

8
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

Amigdala berinteraksi dgn

berbagai area di otak dalam
menimbulkan respon individu
rasa takut / fear

Hiperaktivitas amigdala
hiperaktivitas pd berbagai
area otak yg berinteraksi dgn
nya.

PAG (Periaquedectal grey) fight or flight response atau freeze

LC (locus coreuleus) sistem otonom
PBN (Parabrachial nucleus) Perubahan sistem respirasi
Hypotalamus HPA axis sistem endokrin
OFC (orbito frontal cortex) & ACC (anterior cingulate cortex) rasa takut

9
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

10
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

11
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

12
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

Hyperarousal syndrome : bentuk

respon terhadap hiperaktivitas
noradrenergik.

Stimulus dari LC Amigdala

Aktivasi reseptor 1- and 1-
adrenergik Perlekatan NE
Hyperarousal sign.

13
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

Sirkuit cortico-striatothalamo-cortical (CSTC)

berakhir di dorsolateral prefrontal
cortex (DLPFC).

Hiperaktivitas jalur ini Rasa khawatir atau

obsesi.

14
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 .patofisiologi ggn cemas

3 neurotransmitter utama yg berhub dgn kecemasan :

norepinefrin, serotonin & GABA

15
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV)
1) Serangan panik dengan atau tanpa agorafobia;
2) Agorafobia dengan atau tanpa Serangan panik;
3) Fobia spesifik;
4) Fobia sosial;
5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;
6) Post Traumatic Stress Disorder (PTSD);
7) Gangguan Stress Akut;
8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety
Disorder).

16
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 GANGGUAN PANIK
Ditandai serangan panik yg spontan.
Serangan panik : periode kecemasan & ketakutan
yg kuat & singkat + gejala somatik (palpitasi &
takipneu)

Epidemiologi
Wanita 2-3x > laki-laki
Faktor sosial : perceraian & perpisahan yg belum lama
Usia rata-rata 25 tahun
Biasanya berkembang antara usia 1845 tahun

17
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 18
Stahl SM. Stahl's Essential Physopharmacology. 4th ed;2013.
 ETIOLOGI

FAKTOR BIOLOGIS FAKTOR GENETIKA FAKTOR PSIKOSOSIAL

Norepinefrin, Peningkatan resiko Suatu respon yang

serotonin, dan gangguan panik dipelajari baik dari
gamma-amino sebesar 4-8 kali lipat perilaku modeling
butyric acid (GABA). pada sanak saudara orang tua atau
Respon terhadap derajat pertama melalui proses
rasa takut >> fear pasien dengan pembiasan klasik.
network yang terlalu gangguan panik
sensitif, yaitu :
amigdala, korteks
prefrontal dan
hipokampus >>
berperan terhadap
timbulnya panik

19
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 gangguan panik

Serangan panik
Minimal 4 gejala somatik yg meningkat cepat dalam 10
menit.
Palpitasi
Berkeringat
Gemetar
Sesak napas
Perasaan tercekik
Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman
Mual dan gangguan perut
Pusing, bergoyang, melayang atau pingsan
Derealisasi atau depersonalisasi
Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila
Rasa takut mati
Parestesi atau mati rasa
Menggigil atau perasaan panas.
20
Maslim R. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III;2001.
 Ketakutan yang kuat dan suatu
perasaan ancaman kematian dan Suffocation false
kiamat
Biasanya tidak mampu menyebutkan alarm
sumber ketakutannya Pernafasan yang
tidak stabil

Kondisi ini dapat

berulang hingga
Serangan panik membuat individu
sering dimulai yang mengalaminya Pernafasan yang
dengan periode menjadi sangat cepat dan pendek
gejala yang khawatir bahwa ia merupakan gejala
meningkat dengan akan mengalami lagi yang sangat jelas
cepat selama 10 keadaan tersebut dirasakan pasien
menit (disebut
anticipatory
anxiety).

Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira

21 SD,
Hadisukanto G, editors. Buku Ajar Psikiatri. 2010
 Pada pemeriksaan status mental
saat serangan dijumpai ruminasi,
kesulitan bicara seperti gagap dan
gangguan memori. Depresi,
derealisasi dan depersonalisasi
bisa dialami saat serangan panik.
Agorafobia yang dialami oleh
pasien dengan gangguan panik
menyebabkan penderita menolak
untuk meninggalkan rumah
ketempat yang sulit mendapatkan
pertolongan

Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira

22 SD,
Hadisukanto G, editors. Buku Ajar Psikiatri. 2010
23
DIAGNOSIS BANDING

Gangguan medis

Gangguan mental

24
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 .....diagnosis banding gangguan medis
Etiologi Contoh
Penyakit kardiovaskuler Anemia, angina, gagal jantung kongesif, keadaan adrenergik beta
hiperaktif, hipertensi, prolapsus katup mitral, infark miokardium,
takikardi atrium paradoksal.

Penyakit pulmonal Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru

Penyakit neurologis Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit Huntington, infeksi,
penyakit meniere, sklerosis multiple, serangan iskemik transien,
tumor, penyakit Wilson.

Penyakit endokrin Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom chusing, diabetes,

hipertiroidisme, hipoglikemia, hipoparatiroidismer, gangguan
menopause, feokromasitoma, sindrom prementruasi

Intoksikasi obat Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain

Halusinogen Marijuana, nikotin, theophyline.
Putus obat Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid, sedative-ipnotik,

Kondisi lain Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam

berat, infeksi sistemik, Lupus, eritemtous sistemik, arteritis
temporalis, uremia.

25
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 .....diagnosis banding psikiatri
Diagnosis banding psikiatri untuk gangguan
panik :
Fobia sosial dan spesifik
Malingering
Factitious disorder
Gangguan stress pasca traumatik
Gangguan obsesif kompulsif

26
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.

Perbandingan/
Diagnosa
Banding Fobia sosial dan spesifik
Psikiatri dari
Panik
Ketakutan yang tidak
irasional, menyebabkan
Definisi penghindaran yang disadari
pada objek, aktifitas /
situasi yang ditakuti.
Fobia ditandai oleh
kesadaran akan kecemasan
yang berat ketika pasien
terpapar situasi atau objek
spesifik. DSM-IV-TR
menyatakan bila serangan
panik dapat terjadi pada
pasien dengan fobia
Tanda dan
spesifik atau fobia sosial,
Gejala
namun mereka sudah
mengetahui kemungkinan
terjadinya serangan panik
tersebut. Umumnya objek
penyebab rasa takut adalah
hewan, badai, ketinggian,
penyakit, cedera, dan
kematian
.....diagnosis banding psikiatri
Gangguan stress pasca Gangguan obsesif
Malingering Factitious disorder
traumatik kompulsif
Suatu kondisi dimana
Suatu obsesi adalah pikiran,
orang memperlihatkan
Perilaku yang disengaja perasaan, ide, atau sensasi
bahwa ia mempunyai
untuk menciptakan dan Reaksi maladaptif yang yang menganggu (intrusif).
penyakit fisik atau
menampilkan simptom fisik berkelanjutan terhadap Sedangkan kompulsi adalah
mental, yang mana
atau psikologis yang palsu suatu pengalaman traumatis pikiran atau perilaku yang
sebenarnya dia tidak
atau sangat dilebih-lebihkan disadari, dibakukan, dan
benar sakit.
rekuren.
Tanda gejala meliputi:
Kriteria diagnostik 1.Ingatan atau bayangan
Sindroma malingering Obsesi meningkatkan
untuk gangguan buatan mencengkeram tentang
terdiri dari gejala fisik kecemasan seseorang,
dalam (DSM-IV) adalah trauma, atau ("Flashback")
berupa; (1)dibuat sesuai sedangkan melakukan
sebagai berikut : 2.Respon-respon fisik
keinginan dan kesadaran kompulsi menurunkannya.
A. Menimbulkan secara seperti dada berdebar,
pasien tujuannya Seseorang memaksa untuk
sengaja atau dibuat-buat munculnya keringat dingin,
menghindari kewajiban melakukan suatu kompulsi,
tanda atau gejala fisik lemas tubuh atau sesak
tertentu, (2) penyajian kecemasan dapat
atau psikologis nafas saat teringat atau
bentuk gejala dapat berupa; meningkat.
B. Motivasi untuk berada dalam situasi yang
a) seluruhnya dibuat-buat, 1.Kontaminasi;
perilaku adalah untuk mengingatkan pada
b) dengan sengaja 2.Sikap ragu-ragu
mendapatkan peranan kejadian
menimbulkan penyakit, 3.Pikiran yang intrusif;
sakit (sick role) 3.Kewaspadaan berlebih,
c) melebih-lebihkan kondisi tidak disertai kompulsi
C. Tidak terdapat 4.Mudah terbangkitkan
fisik yang sudah ada 4.Obsesi kebutuhan untuk
keuntungan eksternal ingatannya bila ada
sebelumnya simetri
untuk perilaku stimulus yang berasosiasi
dengan trauma.
27
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 gangguan panik

Pedoman Diagnosis
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa III (PPDGJ III)
Tidak ditemukan gangguan anxietas fobik
Diagnosis pasti, harus ditemukan beberapa kali
serangan anxietas berat dalam 1 bulan:
o Keadaan sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;
o Situasi dapat diketahui atau tak terduga
o Keadaan bebas gejala anxietas diantara periode
serangan panik.

28
Maslim R. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III;2001.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia
A. Baik (1) atau (2):
1. Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
2. Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan
atau lebih berikut ini:
a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan
tambahan
b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya
c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan
perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan
serangan
B. Tidak terdapat agorafobia
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau kondisi
medis umum
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain,
seperti fobia sosial, fobia spesifik gangguan obsesif-kompulsif, gangguan
stress pasca traumatik,atau gangguan cemas perpisahan.1
29
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
Setidaknya satu serangan telah diikuti dari salah satu atau
kedua hal berikut, dalam kurun waktu 1 bulan (atau
lebih):
Perubahan
Gangguan
Kekhawatiran maladaptif
Gangguan tidak tersebut tidak
terus menerus yang signifikan
disebabkan lebih baik
terkait dalam perilaku
oleh efek dijelaskan
serangan panik yang
fisiologis dari sebagai
dan berhubungan
suatu zat gangguan
konsekuensinya dengan
mental lain
serangan

30
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
PENATALAKSANAAN

Terapi oksigen

Membaringkan pasien dalam posisi fowler

Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG

Memeriksa ada tidaknya kelainan lain

Memberikan penjelasan dan keluhan dapat berkurang jika dia

menenangkan diri

Memberikan injeksi lorazepam 0,5mg IV

31
http://emedicine.medscape.com.
 tatalaksana gangguan panik
Tatalaksana
Farmakoterapi
o Trisiklik (imipramin & clomipramin)
o SSRI (sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram dll)
o Benzodiazepin (alprazolam)
Psikoterapi
o Terapi relaksasi
o Terapi kognitif perilaku
o Psikoterapi dinamik

Prognosis
Fungsi premorbid baik + durasi serangan singkat --> baik.

32
Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri;2010.
 tatalaksana gangguan panik
What are the first-line treatments?
When should treatment be stopped because the lack of efficacy?
What if partial response occurs after 4-6 weeks?
What are the treatment options for treatment-resistant cases?
Can antipanic drugs be combined?
(Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety Disorders, 2009)
SSRIs and the SNRI venlafaxine
Cognitive-behavorial therapy
After 4-6 weeks
Treat another 4-6 weeks with increased dose before changing the
treatment strategy
- Switching from one SSRI to another
- Switching from venlafixine to an SSRI or vice verca
- Switching to tricyclic antidepressants
- Switching to benzodiazepines, reboxetine, phenelzine, or
moclobeminde.
- Switching to drugs that have been effective in preliminary
open studies or case reports: mirtazapine, valproate,
inositol, ondansetron, gabapentin, tiagabine, vigabatrin
- Switching to drugs that were effective in other anxiety
disorders in double-blind, placebo-controlled studies:
duloxetine, quetiapine, buspirone.
Usually, monotherapy is the better option. Combinations of drug
may be used in treatment-resistant cases. These combination are
supported by studies:
- Benzodiazepines may be used in combination in the first
weeks, before onset of efficacy of the antidepressants.
- Augmentation of fluoxetine with pindodol
- Augmentation of clomipramine with lithium
- Augmentation with olanzapine
33
 tatalaksana gangguan panik
No Nama Generik Golongan Sediaan Dosis Anjuran
1. Imipramine Trisiklik Tab. 25 mg 75-150 mg/hari
2. Clomipramine Tab. 25 mg 75-150 mg/hari
3. Alprazolam Tab. 0,25-0,5-1 mg 3x 0,25-0,5 mg/hari

4. Diazepam Tab. 25 mg Peroral 10-30 mg/hari,

Benzodiazepin 2-3x/hari,
Parental IV/IM 2-10
mg/kali, setiap 3-4
jam
5. Klordiazepoksoid Tab. 5 mg 15-30 mg/hari
Caps. 5 mg 2-3 x/hari
6. Lorazepam Tab. 0,5-2 mg 2-3x 1 mg/hari
7. Clobazam Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari
8. Brumazepin Tab. 1,5-3-6 mg 3x 1,5 mg/hari
9. Oksazolom Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari
10. Klorazepat Caps. 5-10 mg 2-3x 5 mg/hari
11. Prazepam Tab. 5 mg 2-3x 5 mg/hari
12. Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitor of Tab. 150 mg 300-600 mg/hari
Monoamine Oxydase-A)
13. Sertraline Tab. 50 mg 50-100 mg/hari
14. Fluoxetine SSRI (Selective Serotonine Caps. 10-20 mg 20-40 mg/hari
15. Parocetine Reuptake Inhibitor) Tab. 20 mg 20-40 mg/hari
16. Fluvoxamine Tab. 50 mg 50-100 mg/hari
17. Citalopram Tab. 20 mg 20-40 mg/hari
18. Buspiron Obat lain Tab. 10 mg 15-30 mg/hari

34
Farmakologi dan Terapi FKUI, 2007
 PENUTUP
Gangguan anxietas: keadaan tegang yg berlebihan atau tidak pada
tempatnya, ditandai perasaan khawatir, tdk menentu, atau takut.
Tanda dan gejala anxietas : dua komponen, komponen
psikis/mental (anxietas atau kecemasan itu sendiri) & komponen
fisik (hyperarousal syndrome)
Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan serangan
panik yang spontan dan tidak diperkirakan
Individu disebut mengalami panic disorder jika ia secara berulang-
ulang mengalami serangan panik (panic attacks) yang tidak
diharapkan.
Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik
adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental.
Penatalaksanaannya berupa kombinasi terapi farmakologis dan
terapi kognitif perilaku, terapi psikososial, dan konseling.

35
TERIMA KASIH

36