Membuat Prioritas dalam

Pelayanan Kesehatan
Yulita Hendrartini
Tujuan Umum
Bab ini memuat isu yang luas tentang
bagaimana sumber daya digunakan
dalam sektor kesehatan dan
menfokuskan pada efisiensi alokasi
(menempatkan sumber daya untuk
digunakan dalam cara yang dapat
memaksimalkan tujuan kesehatan dan
sosial yang lain).
Ada berbagai pertanyaan penting
dalam menetapkan prioritas:
Siapa yang harus dikonsultasi untuk
prioritas pelayanan?
Bagaimana menggabungkan berbagai
input yang berbeda untuk menghasilkan
rencana pelayanan?
Bagaimana sumber daya dan program
dialokasikan antar daerah?
Dan ketika sumberdaya tidak cukup
untuk membiayai pelayanan yang cost-
effective, bagaimana keputusan rasional
yang harus diambil?
Priority setting: siapa yang
harus diprioritaskan?
Ada berbagai kelompok :
Individual dan keluarga
Organisasi masyarakat
Staf kesehatan
Administrator kesehatan regional dan kabupaten
Pembuat kebijakan di tingkat nasional, pada Depkes
atau departemen yang lain

Setiap kelompok mempengaruhi prioritas

kesehatan di berbagai cara dan masing-masing
mempunyai perspektif yang berbeda pada
pelayanan kesehatan
Bagaimana cara melakukan
prioritas secara benar?

Penetapan prioritas terjadi di berbagai

tingkat sistem dan di berbagai cara.
Tidak ada cara yang paling benar untuk
membuat prioritas, karena prioritas
adalah subjektif dan relatif.
Penetapan prioritas melibatkan
keseimbangan antara berbagai tujuan dan
berbagai sudut pandang.
Perspektif Pengguna
Demand untuk pelayanan kesehatan oleh individual
dan keluarga dipengaruhi oleh banyak faktor,
termasuk:
Kebutuhan objektif mereka
Persepsi mereka akan sakit, apa penyebabnya,
pengobatan apa yang sesuai
Akses terhadap pelayanan kesehatan, secara
geografis
Daya jangkau pelayanan (kemampuan membayar
pelayanan kesehatan)
Penerimaan terhadap pelayanan
Bagaimana para perencana
mengetahui prioritas?

Data epidemiologis tentang

mortalitas dan morbiditas
Metode survei kualitatif
Akses (dalam hal fisik)
Daya Jangkau (Affordability)
Isu tentang equity yang umum juga
terkait
Perspektif masyarakat

Meminta kelompok perwakilan masyarakat

untuk membuat prioritas antara berbagai
pelayanan. Ini dapat dikombinasi dengan
informasi epidemiologi dan data cost-
effectiveness untuk menghasilkan semacam
rangking lokal.
Berikan kelompok tersebut pilihan tentang
pelayanan mana yang harus dihentikan atau
dilanjutkan dalam hambatan situasi anggaran.
Konsultasi pada kelompok user tentang
pelayanan tertentu.
Perspektif staf medis

Kelompok ini meliputi dokter, perawat,

bidan, dokter gigi: semua orang yang
memberikan pelayanan langsung kepasien.
Mereka memainkan peran dalam
penentuan prioritas karena mereka
mendistribusikan pelayanan kesehatan
(misalnya memutuskan siapa yang akan
diterapi dan siapa yang tidak) dalam suatu
situasi dimana demand melebihi suplai
Catatan tentang dokter
Mereka adalah agen yang tidak sempurna
Sebagai agen pasien, mereka juga agen bagi mereka
sendiri dan faktor seperti kenyamanan dan
keuntungan memainkan peran.
Mengabaikan tugas publiknya untuk mendukung
kunjungan pada klinik praktek sore adalah contoh
lain dari dokter sebagai profit-maximiser.
Dokter hanya melihat pasien yang datang untuk
menemui mereka
Secara khusus, dokter mempunyai sedikit kesadaran
tentang biaya (daripada kesadaran tentang mereka
sendiri).
Model Quasi Market
provider (self governing organisations yang
menyediakan pelayanan seperti rumah sakit
dan dokter umum) dan
purchaser (health authorities dan dokter
umum pemegang dana (dokter puskesmas)
yang bertanggung jawab untuk menentukan
pelayanan apa yang dibeli dari provider).
Selain terintegrasi secara vertikal dalam
birokrasi organisasi dengan historic budget,
provider diharapkan untuk berkompetisi
mendapat kontrak dari purchaser.
Alokasi sumber daya secara
geografis
Teori tentang alokasi sumber daya ( atau reccurent
funds) untuk provinsi dan kabupaten mengikuti hal
berikut:
Uang dan sumber daya lain seperti staf, harus
dialokasikan menurut kebutuhan
Proses harus sederhana, menggunakan data yang
tersedia, yang di up date secara reguler dan
terpercaya (reliabel)
Perhitungan harus objektif dan transparan sehingga
tidak ada yang merasa telah diperlakukan tidak adil
Harus dihindari untuk membuat insentif yang tidak
baik
Pada prakteknya, bagaimana
menghitung kebutuhan?

pengukuran pertama yang umumnya dipakai

adalah ukuran populasi yang memberi
indikasi tentang kebutuhan pelayanan.
Rumus-rumus yang menggunakan data
populasi harus mengantisipasi perubahan
dalam ukuran populasi selama periode
tertentu, yaitu kelahiran, kematian dan
migrasi.
Jika data tersedia, ini dapat
disesuaikan untuk sejumlah
faktor lain, seperti:
Profil umur dan jenis kelamin pada
populasi.
morbidity proxies.
Indikator social deprivation.
Biaya untuk penyediaan pelayanan.
 Ada sejumlah isu lain yang dipertimbangkan dalam
menetapkan rumus alokasi sumber daya.

Bagaimana menggunakannya. Jika penggunaan sistem

pengalokasian sumberdaya yang baru akan merubah pembayaran ke
tiap wilayah saat ini, kemudian ini mungkin lebih baik untuk
menggunakan waktu untuk menyesuaikan dengan memberi peringatan
dan jeda dalam sistem yang baru pada tahun-tahun ke depan.
cross boundary flows. Umumnya penduduk pada satu wilayah
menggunakan pelayanan di daerah lain
Membolehkan sumber dana yang lain. Salah satu masalah utama
untuk negara berkembang dalam usaha mencapai alokasi sumber daya
yang adil dan rasional adalah bahwa banyak saluran dana yang sulit
dikontrol. Satu-satunya pilihan mungkin adalah dengan menaikkan
pembobotan deprivasi dalam rumus dasar untuk menghitung besarnya
perbedaan status ekonomi di berbagai area di suatu negara. (LIHAT
KASUS SPM)
Perbedaan kapasitas antar
daerah.
Alokasi sumber daya merupakan salah
satu alat utama dalam mencapai equity
dalam penyelenggaraaan pelayanan
kesehatan di berbagai daerah.
Syarat utama adalah bahwa data tersedia
dan dapat dipercaya (misalnya, tidak
mudah dirubah atau dipalsukan).
Rationing dan Paket esensial
Kriteria yang tidak diberi subsidi
Kriteria yang diberi subsidi.
Menggunakan konsep paket esensial.
Kriteria yang tidak diberi
subsidi:
Program yang tidak efektif
Pelayanan bersifat private goods
Terkadang ada esktrim dimana para
perokok tidak boleh disubsidi.
Yang diberi subsidi
Immunisasi (EPI)
Pelayanan kesehatan sekolah
Promosi kesehatan (gizi dan KB)
Pengurangan alkohol dan merokok
Regulasi, informasi dan investasi
terbatas di rumahtangga
Pencegahan AIDS.
Yang diberi subsidi (klinik)
Perawatan terkait dengan kehamilan
Pelayanan Keluarga Berencana
Pengendalian TB
Pengendalian penyakit menular
Penanganan penyakit anak serious
seperti diare, Infeksi Saluran
Pernapasan, campak, malaria dan
malnutrisi.
Untuk ahli ekonomi kesehatan, ide
menggeser sumber daya dari aktivitas
yang relatif rendah manfaatnya ke suatu
investasi ke aktivitas yang lebih cost
effective betul betul menarik. Namun
demikian, ada berbagai poin penting
yang perlu diperhatikan:
 1.Prioritas dan informasi lokal
2. Keterbatasan sumberdaya
3.Perspektif sistem kesehatan
4.Menjaga keuntungan yang ada sekarang
5.Tren penyakit ke depan
6. Kolaborasi intersektoral
7. Penerimaan publik/politis
Apa yang diperlukan untuk negara
sedang berkembang?

Dengan keterbatasan sumber daya,

jumlah strategi yang sesuai:
meningkatkan sumber daya,
menggunakan kriteria seperti equity
meningkatkan efisiensi teknis dengan
memperbaiki manajemen
melakukan alokasi
 The Five Steps in
Priority Setting
Why does the
What is the burden
burden persist?
of disease?

How cost-effective
What is the present
are present
resource flow for that
interventions?
disease/risk?

How cost-effective
could future
interventions be?
Stages in a PBMA (program budgeting marginal
analysis ) priority setting process
PBMA Stages
1) Determine the aim and scope of the priority setting exercise
2) Compile a program budget (i.e. map of current activity and expenditure)
3) Form marginal analysis advisory panel
4) Determinie locally relevant decision making criteria
a. Decision maker input
b. Board of Director input
c. Public input
5) Advisory panel to identify options in terms of:
a. areas for service growth
b. areas for resource release through producing same level of output (or
outcomes) but with less resources
c. areas for resource release through scaling back or stopping some services
6) Advisory panel to make recommendations in terms of:
a. funding growth areas with new resources
b. decisions to move resources from (5b) into (5a)
c. trade-off decisions to move resources from (5c) to (5a) if relative value in (5c)
is deemed greater than that in (5a)
7) Validity checks with additional stakeholders and final decisions to inform budget
planning process
 Specific points to consider when applying PBMA
Point to consider
Strategically select the first
PBMA exercise in a health
organization in an area where
there is a confirmed champion
and an 'easy-win'
Use an introductory session to
communicate underlying
economic concepts and
specifically what the
application plan is
Advisory panel meetings held
at 24 week intervals
Consider using one-on-one
meetings with advisory panel
members to identify options
for resource release
Put less emphasis on having
all the 'data' to support a
decision and more on drawing
out opinions from the expert
group
Earmark resources (i.e. staff
time) to enact the panel
recommendations
Reliance on 'softer' forms of
evidence to support process
such as expert opinions and
qualitative research,
particularly when 'hard'
evidence is not available
Tap into public for
development of criteria on
which decisions are to be
based
Ideal time to
Rationale
address
Need champion for group buy-in
Prior to specific and follow-through of
applications recommendations; early success
being selected will aid in the organizational
uptake of the approach
Panel members have to
At the outset of understand opportunity cost for
the process buy-in; provides opportunity to
adjust the plan early on
Need adequate time to review
literature and do background
Throughout the work but do not want a drawn
PBMA process
out process; complete in < 6
months
When
discussing Not all members will feel
options for comfortable presenting a view in
resource the larger group
release
Data can only take the group so
Particularly in far and can be used as a crutch
the later not to make a decision;
sessions of the ultimately group need to have
process confidence in making their own
recommendations
Stated at the Recommendations by
outset, carried themselves will not see action
out following without dedicated resources to
the exercise move them forward
This is the type of information
Throughout decision makers are familiar with
PBMA process and which is often available in
practice
Public may not have technical
knowledge to make specific
At the outset of
trade-offs but certainly can offer
the process
valuable insight on values and
specific criteria
 Conditions of Accountability for
Reasonableness framework

Condition Description
Publicity Limit-setting decisions and their rationales must be publicly accessible.
These rationales must rest on evidence, reasons, and principles that fair-
minded parties (managers, clinicians, patients, and consumers in general)
Relevance
can agree are relevant to deciding how to meet the diverse needs of a
covered population under necessary resource constraints.
There is a mechanism for challenge and dispute resolution regarding limit-
Appeals setting decisions, including the opportunity for revising decisions in light of
further evidence or arguments.
There is either voluntary or public regulation of the process to ensure that
Enforcement
the first three conditions are met.
 Barriers and facilitators for explicit
priority setting

Barriers
- lack of trust between stakeholders
- physicians not on board
- advisory panel lacking health economic
knowledge and/ or allocation experience
- politics preventing program evaluation
- discontinuity of personnel
- too many administrative demands leaving
priority setting as a low priority activity
Facilitators
- senior level managerial and clinical
champions
- strong leadership
- culture to learn and change
- integrated budgets
- resources earmarked for process itself and
follow-up on recommendations
- built in incentives for appropriate and
efficient spending
 KESIMPULAN
Penetapan Prioritas harus dilakukan dalam
setiap implementasi program karena
KETERBATASAN SUMBER DAYA
Perlu komunikasi dan advocacy antar
stakeholder untuk menetapkan program
prioritas
Prioritas Program ditetapkan secara
nasional, namun harus mempertimbangkan
faktor lokal dalam implementasinya