Referat

8/26/2018
Anestesi SAB pada
SC
Oleh :
Sasha Anka Dilan (030.13.180)
Departemen Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif
RSUD dr. Soeselo Slawi

1
Overview

8/26/2018
BAB 4
BAB 3 Masalah dan
Pembahasan
Laporan
BAB 2 Kasus
Tinjauan
Pustaka
BAB 1
2
Pendahuluan
 8/26/2018
PENDAHULUAN

3
 Pendahuluan
 Sectio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan
janin dengan membuka dinding perut dan dinding
uterus.

8/26/2018
 WHO memperkirakan bahwa terdapat peningkatan
persalinan dengan seksio sesarea menjadi 10-15% dari
semua persalinan di negara berkembang dan 20-25% di
negara maju seperti Amerika Serikat dan Inggris.
 Salah satu indikasi seksio sesarea jika ditinjau dari
faktor ibu adalah Disproporsi sefalopelvik (panggul
sempit)
 Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi pada banyak 4
sistem organ selama kehamilan dan persalinan.
 8/26/2018
TINJAUAN PUSTAKA

5
Perubahan Fisiologis
Ibu Hamil

8/26/2018 6
1. Berat Badan dan Komposisi
 Penambahan BB normal selama trimester
pertama adalah 1-2 kg dan masing-masing 5-6 kg
pada trimester 2 dan 3.
Implikasi Klinisnya:
 Konsumsi oksigen meningkat sehingga harus
diberikan okesigen sebelum induksi anestesi
umum. Penusukan spinal atau epidural anestesi
menjadi lebih sulit. Karena penambahan berat
badan dan penambahan besar buah dada
kemungkinan menimbulkan kesulitan intubasi.

8/26/2018 7
 II. Perubahan Kardiovaskular
 SV meningkat, HR meningkat CO meningkat
 CO lebih meningkat menjelang persalinan (His) karena
terjadi plasenta autotransfusi
 Hati-hati peningkatan CO pada penderita katup jantung
 Uterus membesar penekanan aortocaval (saat
supine) Supine Hypotensive
 Naiknya posisi diafragma mengakibatkan perpindahan
posisi jantung dalam dada terlihat adanya
pembesaran jantung pada gambaran radiologis dan
deviasi aksis kiri dan perubahan gelombang T pada
elektrokardiogram (EKG).

8/26/2018 8
Implikasi Klinis:
 Peningkatan CO mungkin tidak dapat
ditoleransi oleh wanita hamil dengan
penyakit katup jantung (misalnya stenosis
aorta, stenosis mitral) atau penyakit
jantung koroner. Dekompensasio jantung
berat dapat terjadi pada 24 minggu
kehamilan, selama persalinan, dan segera
setelah melahirkan.

8/26/2018 9
III. Perubahan Hematologi

 Volume darah maternal meningkat (sesuai

usia kehamilan) akibat perubahan
osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin
 Anemia Fisiologis (Volume darah
meningkat 45%, sel darah merah
meningkat 30%)
 Hiperkoagulasi Konsentrasi fibrinogen
dan faktor I, VII,VIII, IX,X,XII (hanya faktor
XI yang mungkin mengalami penurunan.)

8/26/2018 10
Implikasi Klinis:
 Peningkatan volume darah mempunyai beberapa
fungsi penting: memenuhi kebutuhan akibat
pembesaran uterus dan unit feto-plasenta,
mengisi reservoir vena, melindungi ibu dari
perdarahan akibat melahirkan, dan karena ibu
menjadi hipercoagulabel selama proses
kehamilan. Keadaan ini berlangsung sampai 8
minggu setelah melahirkan.

8/26/2018 11
IV. Perubahan Sistem Respirasi
 Uterus membesar Diafragma terdorong ke
atas Functional residual capacity (FRC),
Expiratory reserve volume (ERV), Residual volume
(RV) menurun.
 FRC turun Cadangan Oksigen turun
Kebutuhan Okesigen meningkat
 FRC turun, Ventilasi semenit meningkat MAC
turun Lebih sensitif terhadap obat anestesi
inhalasi

8/26/2018 12
Implikasi Klinisnya:
 Penurunan FRC, peningkatan ventilasi
semenit, serta adanya penurunan MAC akan
menyebabkan paturien lebih sensitive
terhadap anestetika inhalasi daripada wanita
yang tidak hamil.
 Disebabkan karena peningkatan edema,
vaskularisasi, fragilitas membran mukosa,
harus dihindari intubasi nasal, dan digunakan
pipa endotrakhea yang lebih kecil daripada
untuk wanita yang tidak hamil.

8/26/2018 13
V. Perubahan Sistem Renal
 Progesteron meningkat GFR, RBF meningkat
 GFR meningkat BUN, Kreatinin turun =
Fisiologis
Implikasi Klinis:
 Kadar normal BUN dan kreatinin parturien 40%
lebih rendah dari wanita yang tidak hamil, maka
bila BUN dan kreatinin sama seperti wanita
yang tidak hamil menunjukkan adanya fungsi
ginjal yang abnormal.

8/26/2018 14
VI. Perubahan Sistem Gastrointestinal
 Hormon
 Progesteron plasma meningkat Pergerakan
sal.cerna, absorbsi mankan, tekanan sphincter
oesophageal menurun
 Plasma Cholineseterase menurun Resiko
pemanjangan blokade neuromuskular
(Succinylcholine)
 Hormon Gastrin meningkat Sekresi
as.lambung meningkat
 Anatomik
 Uterus membesar tekanan intragastrik
meningkat 8/26/2018 15
Implikasi Klinis:
 Wanita hamil harus selalu dianggap
lambung penuh tanpa melihat lama puasa
prabedah. Bila mungkin anestesi umum
dihindari. Dianjurkan penggunaan rutin
antacid non-partikel. Perubahan
gastrointestinal akan kembali dalam 6
minggu postpartum.

8/26/2018 16
VII. Perubahan Sistem Saraf Pusat &
Perifer
 Sekresi Progesteron dan Endorfin
meningkat MAC turun
 Uterus membesar Obstruksi dari vena
cava inferior Distensi vena pleksus
epidural dan meningkatkan volume darah
epidural (Obstruksi Epidural) Sensitivitas
anestesi lokal pada spinal dan epidural
anlgesia meningkat

8/26/2018 17
Implikasi Klinisnya:
 Dosis anestestika lokal harus dikurangi.
Peningkatan sensitivitas anestesi lokal
yang digunakan untuk spinal dan epidural
analgesia terjadi sampai 36 jam
postpartum.

8/26/2018 18
VIII.Perubahan Sistem Muskuloskeletal
 Hormon relaxin relaksasi ligamen dan
melunakkan jaringan kolagen.
Implikasi Klinis:
 Relaksasi ligament dan jaringan kolagen dari
columna vertebralis merupakan sebab utama
dari terjadinya lordosis selama kehamilan,
yang menyulitkan dilakukan spinal atau
epidural analgesi.

8/26/2018 19
IX. Sirkulasi Uteroplasenta
 Aliran darah uterin meningkat secara progresif
selama kehamilan dan mencapai nilai rata rata
antara 500ml sampai 700ml di masa aterm.
 Aliran darah uterin menurun selama periode
hipotensi maternal (karena hipovolemia,
perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade
simpatis, kontraksi uterus)
 Pertukaran gas respirasi, nutrisi, dan ekskresi janin
melalui plasenta Pertimbangkan obat yang
berdifusi melewati plasenta

8/26/2018 20
Implikasi Klinis:
 Perhatikan obat yang menembus
sawar darah plasenta.

8/26/2018 21
 Teknik anestesi pada sc
Teknik anestesi pada pasien SC ada 2 yaitu:
A.anastesi lokal (spinal atau epidural)
Pada teknik anestesi ini, memungkinkan sang
ibu untuk tetap sadar selama proses
pembedahan dan untuk menghindari bayi dari
pembiusan.
B. anastesi umum atau General Anestesi
Teknik anestesi ini sudah jarang dilakukan,
umum dilakukan apabila terjadi kasus-kasus
berisiko tinggi atau kasus darurat.
Anestesi Regional SC

8/26/2018 23
I. ANESTESI
SPINAL
8/26/2018 24
Anatomi Vertebrae
 DEFINISI RA – SAB
Anastesi regional adalah pemberian anestesi ke
bagian tubuh tanpa terjadi hilangnya kesadaran
atau berkurangnya kesadaran. Ada dua
kelompok teknik – central neuraxis blockade
(blokade epidural atau subarachnoid) dan
peripheral nerve blockade.
 Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka
jarum suntik akan menembus
1. Kutis
2. Subkutis
3. Lig. Supraspinosum
4. Lig. Interspinosum
5. Lig. Flavum
6. Ruang epidural
7. Durameter
8. Ruang subarachnoid.
 Indikasi Anestesi Spinal
1. Operasi ekstrimitas bawah (operasi jaringan lunak, tulang
atau pembuluh darah).
2. Operasi di daerah perineal : Anal, rectum bagian bawah,
vaginal, dan urologi.
3. Abdomen bawah : Hernia, usus halus bagian distal, appendik,
rectosigmoid, kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis
4. Abdomen atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi
transversum. Tetapi spinal anestesi untuk abdomen bagian atas
tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat
menimbulkan perubahan fisiologis yang hebat.
5. Seksio Sesarea (Caesarean Section).
6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi, dan
sistoskopi.

8/26/2018 28
 Kontraindikasi Absolut
1. Gangguan pembekuan darah (ujung jarum spinal
menusuk pembuluh darah perdarahan hebat
darah menekan medulla spinalis.
2. Sepsis (Resiko meningitis)
3. Tekanan intrakranial yang meningkat (Akibat terjadi
kehilangan cairan serebrospinal).
4. Bila pasien menolak.
5. Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di
daerah tusukan
6.Penyakit sistemis dengan sequele neurologis
(anemia pernisiosa, neurosyphilys, dan porphiria)
7. Hipotensi.
8/26/2018 29
Kontraindikasi Relatif

1. Pasien dengan perdarahan.

2. Problem di tulang belakang.
3. Anak-anak.
4.Pasien tidak kooperatif,
psikosis.

8/26/2018 30
Persiapan Anestesi Spinal
 Informed consent
 Anamnesa
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan laboratorium
 Teknik Anestesi Spinal
1. Pasang IV line. Berikan Infus.
Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500
1500 ml (pre-loading)
2. Tidurkan pasien dalam posisi miring, atau
bisa juga duduk.
3. Raba krista. Perpotongan antara garis yang
menghubungkan kedua krista iliaka dengan
tulang punggung ialah L4 atau L4-L5.
4. Palpasi di garis tengah akan membantu
untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous.
5. Cari ruang interspinous
6. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin
atau alcohol
7. Beri anestetik local pada tempat tusukan,
misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml
5. Cara tusukan adalah median atau
paramedian.
6. Jarum akan menembus kutis, subkutis,
ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum,
epidural, duramater, subarachnoid.
7. Setelah mandrin jarum spinal dicabut,
cairan serebrospinal akan menetes keluar.
Selanjutnya disuntikkan obat analgesik ke
dalam ruang arachnoid tersebut.
Teknik Anestesi Spinal
 Medulla spinalis berakhir di vertebra L2,
karena ditakutkan menusuk medulla
spinalis saat penyuntikan, maka spinal
anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-
L5, L3-L4, L2-L3

8/26/2018 35
Adapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut3:
1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita
visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda
kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu
dipersiapkan untuk spinal anestesi.
2. Posisi pasien
a) Posisi Lateral
 Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi
mendekati perut, kepala ke arah dada.
b) Posisi duduk
 Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada
pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan
diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh.
Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.
c) Posisi Prone
 Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi
Jack Knife atau prone.

8/26/2018 36
3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,
kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.

4. Cara penusukan.
 Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor
jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk
mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache),
 Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor
bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor
harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik
jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih.
Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila
jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan
tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan
sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan
reaksi benda asing (Meningismus).

8/26/2018 37
Obat-Obat Anestesi Spinal
 Obat anestesi lokal yang biasa dipakai untuk spinal
anestesi adalah lidokain, bupivakain, levobupivakain,
prokain, dan tetrakain.
 Lidokain adalah suatu obat anestesi lokal yang
poten, yang dapat memblokade otonom, sensoris
dan motoris.
 Mula kerjanya 2 menit dan lama kerjanya 1,5 jam.
 Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75-
100mg untuk operasi ekstrimitas bawah dan
abdomen bagian bawah, 100- 150mg untuk spinal
analgesia tinggi.
 Lama analgesi prokain < 1 jam, lidokain ± 1-1,5 jam,
tetrakain 2 jam lebih. 8/26/2018 38
Level Anestesi
Untuk keperluan klinik, level anestesi dibagi atas :
1. Sadle block anesthesia : zona sensoris anestesi kulit pada
segmen lumbal bawah dan sakral.
2. Low spinal anesthesia : level anestesi kulit sekitar umbilikus
(T10) dan termasuk segmen torakal bawah, lumbal dan sakral.
3. Mid spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T6 dan zona
anestesi termasuk segmen torakal, lumbal, dan sacral.
4. High spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T4 dan zona
anestesi termasuk segmen torakal 4-12, lumbal, dan sacral.

 Makin tinggi spinal anestesia, semakin tinggi

blokade vasomotor, motoris dan hipotensi,
serta respirasi yang tidak adekuat semakin
mungkin terjadi. 8/26/2018 39
Level anestesi tergantung dari :
 Volume obat,
 Konsentrasi obat
 Barbotase,
 Kecepatan suntikan
 Valsava, tempat suntikan
 Peningkatan tekanan intra-abdomen
 Tinggi pasien
 Gravitas larutan

8/26/2018 40
Masalah Anestesi Spinal
I. Sistem Kardiovaskuler
a) Penurunan resistensi perifer
 Vasodilatasi arteriol dan arteri terjadi pada
daerah yang diblokade akibat penurunan
tonus vasokonstriksi simfatis.
 Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan
kapasitas vena dan venous return.
 Proksimal dari daerah yang diblokade akan
terjadi mekanisme kompensasi, yakni
terjadinya vasokonstriksi.
8/26/2018 41
b) Penurunan Tekanan Sistolik dan Tekanan Arteri Rerata
 Penurunan tekanan darah tergantung dari tingginya
blokade simpatis. Bila tekanan darah turun rendah sekali,
terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi
iskemia medulla oblongata terlihat adanya gejala mual-
muntah.
 Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari tekanan
darah asal.
 Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian
cairan dan atau obat vasokonstriktor. Duapuluh menit
sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan cairan RL atau
NaCl 10-15 ml/kgBB. Vasokonstriktor yang biasa digunakan
adalah efedrin. Dosis efedrin 25-50 mg i.m. atau 15-20 mg
i.v. Mula kerja-nya 2-4 menit pada pemberian intravena, dan
10-20menit pada pemberian intramuskuler. Lama kerja-nya
1 jam.
8/26/2018 42
c) Penurunan denyut jantung.
 Bradikardi umumnya terjadi karena penurunan pengisian
jantung yang akan mempengaruhi myocardial chronotropic
stretch receptor, blokade anestesi pada serabut saraf
cardiac accelerator simfatis (T1-4). Pemberian sulfas
atropin dapat meningkatkan denyut jantung dan mungkin
juga tekanan darah.
2. Sistim Respirasi
 Bisa terjadi apnoe yang biasanya disebabkan karena
hipotensi yang berat sehingga terjadi iskemia medula
oblongata.
 Terapinya : berikan ventilasi, cairan dan vasopressor. Jarang
disebabkan karena terjadi blokade motoris yang tinggi
(pada radix n.phrenicus C3-5). Kadang-kadang bisa terjadi
batuk-batuk kering, maupun kesulitan bicara.

8/26/2018 43
3. Sistim Gastrointestinal
 Diperlihatkan dengan adanya mual muntah yang
disebabkan karena hipotensi, hipoksia, pasien sangat cemas,
pemberian narkotik, over-aktivitas parasimpatis dan
traction reflex (misalnya dokter bedah manipulasi traktus
gastrointestinal).
4. Headache (PSH=Post Spinal Headache)
 Sakit kepala pascaspinal anestesi mungkin disebabkan
karena adanya kebocoran likuor serebrospinal. Makin
besar jarum spinal yang dipakai, semakin besar kebocoran
yang terjadi, dan semakin tinggi kemungkinan terjadinya
sakit kepala pascaspinal anestesi. Bila duramater terbuka
bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal sampai 1-
2minggu. Kehilangan CSF sebanyak 20ml dapat
menimbulkan terjadinya sakit kepala. Post spinal headache
(PSH) ini pada 90% pasien terlihat dalam 3 hari postspinal,
dan pada 80% kasus akan menghilang
8/26/2018 dalam 4 hari. 44
5. Backache
 Sakit punggung merupakan masalah setelah suntikan di daerah lumbal
untuk spinal anestesi.
6. Retensio Urinae
 Penyebab retensio urine mungkin karena hal-hal-hal sebagai berikut :
operasi di daerah perineum pada struktur genitourinaria, pemberian
narkotik di ruang subarachnoid, setelah anestesi fungsi vesica urinaria
merupakan yang terakhir pulih.
7. Komplikasi Neurologis Permanen
 Jarang sekali terjadi komplikasi neurolois permanen. Hal-hal yang
menurunkan kejadiannya adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada
ampul gelas, memakai syringedan jarum yang disposible, spinal anestesi
dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik, serta penerapan teknik
antiseptik.
8. Chronic Adhesive Arachnoiditis
 Suatu reaksi proliferasi arachnoid yang akan menyebabkan fibrosis,
distorsi serta obliterasi dari ruangan subarachnoid. Biasanya terjadi bila
ada benda asing yang masuk ke ruang subarachnoid.

8/26/2018 45
II. ANESTESI
EPIDRUAL

8/26/2018 46
Keuntungan epidural anestesi:
1.Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih rendah
2.Tidak ada tusukan dura, menyebabkan
berkurangnya kejadian PDPH.
3.Dengan memasang kateter, dapat dipakai untuk
operasi yang lama juga untuk menghilangkan sakit
pada periode pasca bedah.
Kerugian epidural anestesi adalah:
1.Teknik lebih sulit daripada anestesi spinal.
2. Onset obat anestesi lebih lama.
3.Membutuhkan obat anestesi local yang lebih
banyak.

8/26/2018 47
Masalah:
 Ada perbedaan efek kardiovaskular antara
epidural anestesi dan spinal anestesi untuk
seksio sesarea.
 Penurunan tekanan darah umumnya lebih
kurang pada epidural karena onset bloknya
lebih lambat. Bila ditambahkan ephinephrin
maka harus diperhatikan karena absorpsi
sistemik dan ephhinephrin dapat
menyebabkan penurunan tekanan darah ibu
akibat efek betamimetik.

8/26/2018 48
Komplikasi
 Kejadian suntikan intravaskuler memalui epidural
kateter kurang lebih 2,3%
 Kejadian menusuk duramater 0,2-20%
 Kejadian PDPH dengan jarum epidural no.17
adalah 76%.
 Kejadian emboli udara pada vena 9,5%-65%, yang
bisa terjadi pada anestesi spinal, anestesi epidural
atau anestesi umum
 Kejadian menggigial 14-68%, mekanisme belum
jelas tetapi dapat diterapi dengan epidural
fentanil/subfentanil atau petidin intravena.

8/26/2018 49
Kontraindikasi

 Hipotensi berat
 Gangguan koagulasi
 Kelainan neurologis
 Pasien menolak
 Kesulitan teknis
 Sepsis. Local atau general

8/26/2018 50
 Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural
Keuntungan
 Sederhana, Cepat Reliabel
 Paparan obat mininal Spinal

 Ibu bangun
 Kejadian hipotensi rendah
 Menghindari tusukan duramater Epidural
 Dengan kateter dapat digunakan untuk operasi
yang lama dan anestesi pasca bedah.
Kerugian
 Hipotensi
Spinal
 Mual muntah
 Headache
 Lebih kompleks
 Mula kerja lama Epidural

 Diperlukan anestesi lokal yang lama banyak.

8/26/2018 51
Persiapan obat dan alat intubasi

8/26/2018
52
Persiapan spinal

8/26/2018
53
 Tehnik Anestesi
• Pastikan IV line Lancar.
• Preload 1000 cc RL
• Posisi LLD
• Identifikasi L3-L4
•

8/26/2018
Desinfeksi dengan povidon iodine dan alkohol 70%
• Insersi Spinocan 25 Gkutis-subkutis-ligsupraspinosum-liginterspinosum-
ligflavum-duramater-subarachnoidCSF (+), darah (-)  aspirasi injeksi
Bupivacaine 0,5 % 15 mg dengan arah bevel cephalad.
• Kembalikan keposisi supine, atur blok setinggi Th6, ganjal pinggul kanan.
• Monitoring hemodinamik pasca tindakan dan durante operasi

54