PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI “H” DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG

PERINATOLOGI RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 09 NOVEMBER 2009

No. Register : 40 81 24
Tanggal Lahir : 08 November 2009, pukul 15.45 Wita
Tanggal Pengkajian : 09 November 2009, pukul 14.50 Wita
 BIODATA BAYI DAN ORANG TUA
1. BIODATA BAYI
Nama : by “H”
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : Laki – laki
Anak Ke - : 3 (ketiga)

2. BIODATA ORANG TUA

Nama : Ny. “H”/ Tn. “S”
Umur : 37 thn / 31 thn
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Kampung Baru, pangkep
 DATA SUBJEKTIF (S)

a. HPHT Tanggal 22 maret 2009,

TP : 29 desember 2009
b. Ibu melahirkan tanggal
08 november 2009, jam 15:45
Wita ditolong oleh dokter
dengan pimpinan persalinan
normal di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo.
c. Umur kehamilan ibu 8 bulan
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum bayi lemah

2. TTV :
HR : 142 x /mnt
P : 54 x / mnt
S : 36,6° C
3. BBL : 1660 gr, BBS : 1640 gr, PBL : 41
cm
4. Ballard Score : 24
TUK : 32 – 34 Minggu
Diagnosa : BKB / SMK
5. Respon terhadap rangsangan sedikit
gerakan
6. Sutura menyatu, rambut hitam dan tipis
7. Warna kulit kemerahan dan
transparan
8. Tali pusat masih basah dan
terbungkus khasa steril
9. Testis dalam skrotum
10. Terdapat anus
11. Refleks moro balik
12. Refleks menghisap lemah dan telan
baik
13. Terdapat infus dextrose 10%
 ASSESMENT (A)

• Diagnosa : BBLR/BKB/SMK
(PREMATUR)
• Masalah actual :-
• Masalah potensial : hipotermi, infeksi, dan
gangguan pemenuhan nutrisi.
 PLANNING ( P )
Tanggal 09 November 2009, pukul 10.10 – 12.00 Wita
a. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan:
– Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
– Membatasi pengunjung masuk keruang bayi
– Memastikan ruang bayi selalu bersih
b. Jam 10.10 wita menimbang berat badan bayi, BBL :
1660gram, BBS : 1640gram
c. Jam 10.15 wita mengobservasi tanda – tanda vital bayi;
HR : 142x/menit
P : 54x/menit
S ; 36.6°C
 LANJUTAN…

d. Jam 10.18 wita memantau kebutuhan cairan

dan nutrisi dan melanjutkan pemberian obat –
obatan;
→Kebutuhan nutrisi hari ini 80cc/kg BB/hari
Terpasang infuse dextrose 10%, 6,64cc/jam
→pemberian obat-obatan :
– Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan
15.00 wita
– Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00
wita
Lanjutan…
e. Jam 10.20 wita Memberikan HE tentang :
 manfaat dan keuntungan PMK
 mengajarkan cara melakukan PMK
 Infont consen untuk melakukan PMK;
Ibu mengerti tentang manfaat dan keuntungan PMK dan bersedia
untuk melakukan PMK mulai jam 11.00 wita
f. Jam 11.10 wita Mengobservasi keadaan infus bayi; terpasang
infuse dekstrose 10% botol kedua 6 tetes/menit dan tidak
terdapat peradangan pada sekitar daerah pemasangan infus
g. Jam 11.20 wita menganjurkan ibu agar selalu berkomunikasi
dengan bayinya dan mencoba untuk menyusui bayinya; ibu mulai
mengajak bayinya berbicara sambil mencoba untuk menyusui
bayinya
 Lanjutan…
h. Jam 11.30 wita Follow up tentang BAK dan BAB
bayi;
BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau
khas amoniak
BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak,
warna kehitaman (meconium)
i. Mempertahankan personal hygiene bayi
– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat
– Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi
yang terkena BAK atau BAB
J. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang
keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan
menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi
bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang
keadaan bayinya.
 Hari ke II
tanggal 10 November 2009

DATA SUBJEKTIF (S)

ASI ibu banyak, namun bayi belum menyusu
pada ibu
 DATA OBJEKTIF (O)
a. Keadaan umum bayi baik
TTV →H : 136x/menit
P : 52x/menit
S : 36,6°C
BBL : 1660 gram
BBS : 1590 gram
PBL : 41 cm
b.Reaksi terhadap rangsangan baik
 Lanjutan…
e.Warna kulit kemerahan, transparan
e.Talipusat masih basah dan terbungkus
khas steril
f. Reflex mengisap dan telan baik
g. BAK→ Frekuensi 6-7x sehari, warna
kuning, bau khas amoniak
BAB→ Frekuensi 1-2x sehari, konsistensi
lunak, warna kehitaman (meconium)
h.Terpasang infuse dextrose 10 %, 6 tetes
/ menit
BBLR/BKB/SMK, umur 3 hari dengan
masalah aktual gangguan pemenuhan
nutrisi
PLANNING (P)
Tanggal 10 November 2009, pukul 08.00 – 12.00 Wita
a.Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan :
◦ Mencuci tangan sebelum dan memegang bayi
◦ Membatasi pengunjung masuk keruang bayi
◦ Memastikan ruang bayi selalu bersih
b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL :
1660gram, BBS : 1590gram
c. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda – tanda vital
bayi. ;
 HR : 136x/menit
 P : 52x/menit
 S ; 36,6°C
 Lanjutan…
d. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian nutrisi dan pemberian obat –
obatan;
- Pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan
dan nutrisi hari ini 100cc/kg BB/hari + 20%
inkubator
Aminofusin : 33,2cc
NaCL : 6,6cc
KCL : 1,6cc
Ca Glukona : 0,7cc
Dextrose 10% : 157cc
Jumlah :199,1cc, diberikan 8,3cc/jam
- Pemberian obat-obatan :
Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan
15.00 wita
Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita
 Lanjutan…
e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi
dengan perawatan metode kanguru :Ibu bersedia
untuk melakukan PMK
f. Jam 09.30 wita membantu bayi menyusu pada
ibunya; bayi mengisap putting susu ibu
g. Jam 10.00 wita Follow up tentang BAK dan BAB
bayi;
– BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas
amoniak
– BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna
kehitaman (meconium
 Lanjutan…
h.Mempertahankan personal hygiene bayi
– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat
– Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi
yang terkena BAK atau BAB
i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang
keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan
dan menjelasakan mengenai masalah yang
dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga
mengerti tentang keadaan bayinya.
 Hari ke III
Tanggal 11 november 2009

DATA SUBJEKTIF ( S )

Bayi ibu diberi ASI perah

 DATA OBJEKTIF ( O )
a. Keadaan umum bayi baik
TTV:
HR : 134x/ menit
P : 52x/menit
S : 36,7 °C
BBS : 1600 gram
b. Reaksi terhadap rangsangan baik
c. Sutura menyatu,rambut hitam dan tipis
d. Warna kulit kemerahan,transparan
e. Tali pusat kering dan terbungkus khas steril
Lanjutan…….
f. Reflex mengisap dan menelan baik
g. BAK → frekuensi : 7-8 kali sehari, warna
kuning. Bau khas amoniak
BAB →frekuensi 1-2 kali sehari, konsistensi
lunak, warna kuning
h. Terpasang infuse yang berisi campuran
antara lain: aminofusin , NaCL, KCL, Ca
Glukonas dan Dextrose 10 % 8.3 cc/jam
 ASSESMENT ( A )
BBLR/ BKB / SMK, umur 4 hari
 PLANNING ( P )
tanggal 11 November 2009, pukul 08.00-12.00 wita
a. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic
dengan:
Mencuci tangan sebelum dan memegang bayi
Membatasi pengunjung masuk keruang bayi
Memastikan ruang bayi selalu bersih
b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL :
1660gram, BBS : 1600gram
c. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda – tanda vital
bayi. ;
– HR : 134x/menit
–P : 52x/menit
–S : 36,7°C
 …..Lanjutan
d. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian nutrisi dan pemberian obat – obatan;
→pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan dan
nutrisi hari ini 120cc/kg BB/hari + 20% inkubator
– Aminofusin : 44,8cc
– NaCL : 6,6cc
– KCL : 1,6cc
– Ca Glukonas : 0,7cc
– Dextrose 10% : 182cc
– Jumlah : 235,7cc, diberikan 9,8cc/jam
→pemberian obat-obatan :
– Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00
wita
– Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita
 Lanjutan…..
e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan
perawatan metode kanguru :Ibu melakukan PMK ,
pukul 09.10 wita
f. Jam 11.00 wita mengajarkan ibu posisi yang baik
saat menyusui; ibu mengerti dan mencoba menyusui
bayinya.
g. Jam 11.10 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi;
– BAK : frekuensi 7-8x sehari,warna kuning, bau
khas amoniak
– BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak,
warna kuning
 Lanjutan…..
h. Mempertahankan personal hygiene bayi
– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat
– Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi
yang terkena BAK atau BAB
i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga
tentang keadaan bayi berdasarkan hasil
pemeriksaan dan menjelasakan mengenai
masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan
keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.
TERIMAKASIH