LAPORAN KASUS

DIARE DISENTRIFORM

NAMA : Ikhlima Pramista Janaria

NIM : 2015730057

PEMBIMBING : dr. Arief Sudjati Gazali, Sp. A

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R. L
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wijayakusumah Cipendawa Cianjur
Ayah : Tn. B
Usia : 42 tahun
Ibu : Ny. F
Usia : 32 tahun
Tanggal MRS : 10 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2019
KELUHAN UTAMA
 Diare

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien BAB

dengan konsistensi cair 5 – 6 kali sehari dengan lendir, bercak
kecoklatan seperti darah dan sedikit ampas. Keluhan disertai
muntah setiap kali diberi minum 3 hari yang lalu. Pasien masih
mau minum dan makan. Sebelumnya pasien batuk berdahak
disertai pilek.
 Paru :
Inspeksi : simetris (pergerakan dinding dada simetris)
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikular pada kedua lapang paru, tidak terdapat rhonchi
maupun wheezing

 Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi :
Batas atas : sela iga II midklavikula sinistra
Batas kiri : linea midklavikula sinistra
Batas kanan : linea parasternal dextra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur(-), gallop –
 Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : kontur simetris supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Turgor kulit kmbali cepat.
Perkusi : Suara timpani

 Ektremitas :
Atas : akral hangat , capillary refill time < 2 detik
Bawah : akral hangat , capillary refill time < 2 detik
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Haemoglobin 12.4 11.5 – 13.5 g/dl
Hematokrit 37.4 32 – 42 %
Eritrosit 4.97 4 – 5.2 10^6/µL
Leukosit 13.5 4.5 – 10.5 10^3/µL
Trombosit 322 150 – 450 10^3/µL
MCV 75.2 80 – 94 fL
MCH 24.9 27 – 31 Pg
MCHC 33.2 33 – 37 %
RDW-SD 45.3 37 – 54 fL
PDW 17.7 9 – 14 fL
MPV 8.3 8 – 12 fL
Differential
Limfosit % 48.7 26 – 36 %
Monosit % 23 4–8 %
Neutrofil % 36.8 47 – 62 %
Eosinofil % 3.3 1–3 %
Basofil % 0.5 <1 %
Absolut
Limfosit # 4.56 1 – 1.51 10^3/µL
Monosit # 1.01 0.16 – 1 10^3/µL
Neutrofil # 9.6 2.1 – 8.4 10^3/µL
Eosinofil # 0.32 0.02 – 0.50 10^3/µL
Basofil # 0.04 0.00 – 0.10 10^3/µL
Kimia Klinik
Glukosa Rapid Sewaktu 72 <180 mg/dl
Elektrolit
Natrium 135.1 135 – 148 mEq/L
Kalium 3.73 3.5 – 5.3 mEq/L
Calcium ion 1.34 1.15 – 1.29 mmol/L
 RESUME

 An. R 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien

BAB dengan konsistensi cair 5 – 6 kali sehari dengan lendir,
bercak kecoklatan seperti darah dan sedikit ampas. Keluhan
disertai muntah setiap kali diberi minum, batuk berdahak
disertai pilek.
 Pada pemeriksaan fisis ditemukan kesadaran Compos
mentis, ditemukan tanda-tanda vital frekuensi napas 33
kali/menit, frekuensi nadi 132 kali/menit, dan suhu 38,2 ºC.
Auskultasi abdomen didapatkan bising usus meningkat.
Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (13.5
10^3/µ/L),
IVFD NaCl 0.9% 8.2 x 75
cc dalam 3 jam pertama

Kultur feses
 S O A P
Demam (+) BAB Nadi : 132 Diare akut  IVFD NaCl 8.2 x
10 September 2019 konsistensi cair 5 x/menit disentriform + 50/12 selanjutnya
– 6 kali/sehari RR : 28 x/menit dehidrasi ringan RL 8,2 x 100/72
ampas (+), lendir Suhu : 37.8oC sedang + ISPA  Ceftriaxone 1 x
(+) dan darah (-) K/L : mata 400 mg dalam
disertai muntah, cekung (+/+), NaCl 0.9% drip 1
dan batuk bibir kering (+) jam
berdahak konjungtiva  Ondansentron 2 x
anemis -/- 2 mg bila muntah
Thoraks :  Lbio 2 x 1 sach
Pulmo : vbs+/+  Metronidazole iv
rh-/- wh-/- 3 x 120 mg
Cor : BJ 1/II  Cek feses rutin
reguler, mumur
(-)
Abdomen :
BU(+) turgor
kulit kembali
cepat
Ekstremitas :
CRT ekstremitas
atas =
ekstremitas
bawah < 2 detik
Akral ekstremitas
ata = ekstremitas
bawah hangat.
 S O A P

11 September 2019 Demam (-) BAB Nadi : 130 Diare akut  IVFD NaCl 8.2 x
konsistensi cair 3 x/menit disentriform + 50/12 selanjutnya
kali/sehari ampas RR : 28 x/menit dehidrasi ringan RL 8,2 x 100/72
o
(+), darah dan Suhu : 36.6 C sedang + ISPA  Ceftriaxone 1 x
lendir (-), K/L : mata 400 mg dalam
muntah (-) dan cekung (-/-), NaCl 0.9% drip 1
batuk berdahak bibir kering (-) jam
konjungtiva  Ondansentron 2 x
anemis -/- 2 mg bila muntah
Thoraks :  Lbio 2 x 1 sach
Pulmo : vbs+/+  Metronidazole iv
rh-/- wh-/- 3 x 120 mg
Cor : BJ 1/II
reguler, mumur
(-)
Abdomen :
BU(+) turgor
kulit kembali
cepat
Ekstremitas :
CRT ekstremitas
atas =
ekstremitas
bawah < 2 detik
Akral ekstremitas
ata = ekstremitas
bawah hangat.
Hasil laboratorium feses rutin 11/09/2019
 S O A P
Demam (-) BAB Nadi : 132 Diare akut  IVFD NaCl 8.2 x
konsistensi lunak x/menit disentriform 50/12 selanjutnya
2 kali/sehari, RR : 28 x/menit (perbaikan) + RL 8,2 x 100/72
12 September 2019 muntah (-) dan Suhu : 37.8 C o
dehidrasi ringan  Ceftriaxone 1 x
batuk berdahak K/L : mata sedang 400 mg dalam
berkurang cekung (-/-), (perbaikan) + NaCl 0.9% drip 1
bibir kering (-) ISPA jam
konjungtiva  Ondansentron 2 x
anemis -/- 2 mg bila muntah
Thoraks :  Lbio 2 x 1 sach
Pulmo : vbs+/+  Metronidazole iv
rh-/- wh-/- 3 x 120 mg
Cor : BJ 1/II  Pasien
reguler, mumur pulang→cefixime
(-) dan cetirizine
Abdomen :
BU(+) turgor
kulit kembali
cepat
Ekstremitas :
CRT ekstremitas
atas =
ekstremitas
bawah < 2 detik
Akral ekstremitas
ata = ekstremitas
bawah hangat.