Kelompok 9 030.17.

139 Iqbal Adi Prakoso

030.17.140 Irgie Catur Ryansyah

030.17.144 Muhammad Difaul Islam Malisie

030.17.146 Muhammad Cariefzi Zahdffa Kusuma

030.17.147 Nadine Soraya Chairunnissa

Anggota
030.17.148 Nadya Intan Alyssa

030.17.152 Nurul Debi

030.17.153 Raihan Muflih

030.17.155 Sonia Martilova

030.17.004 Aldena Cinka Nauratefida

Kasus 1
Saya tidak bisa bicara dan lemas sisi kanan.

• SKENARIO

Seorang laki-laki datang ke poliklinik RS bersama istrinya dengan keluhan tidak bisa bicara dan
lemas sisi kanan sejak 1,5 jam yll. Tidak ada sakit kepala maupun muntah. Pasien menderita
hipertensi dan diabetes mellitus, kontrol tidak teratur.

Pada pemeriksaan didapatkan pasien compos mentis, TD 160/70mmHg, Nadi 80x/menit, suhu
36,6oC, dan pernafasan 18x/menit. Thorax dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis, didapatkan afasia global, paresis nervus fasialis dan hipoglosus kanan sentral,
hemiparesis kanan UMN 4444|5555 4444|5555

refleks fisiologis +2/+2, refleks patologis +/-

Dokter melakukan perhitungan Siriraj stroke score dan pasien segera dirujuk ke
UGD. Pemeriksaan lab didapatkan GDS 268.

KATA KUNCI : Hipertensi, diabetes mellitus, afasia global, paresis nervus fasialis
kanan sentral, paresis nervus hipoglosus kanan sentral, hemiparesis kanan
UMN, refleks fisiologis, refleks patologis, Siriraj stroke score, pasien segera
dirujuk ke UGD
Klarifikasi Istilah

Compos mentis
• Sadar penuh, dapat memberi respon dengan cepat dan tepat.
Afasia
• Gangguan Bahasa berupa gangguan bicara yang disebabkan karena defek/kehilangan
kemampuan baik aspek menulis & memahami karena kelainan otak dan trauma.
Afasia Global
• Kemampuan reseptif dan ekspresif terganggu.
Hemiparesis
• Kelemahan otot-otot ekstremitas pada 1 sisi.
Refleks patologis
• Reflek-reflek yang tidak dapat dibangkitkan pada orang sehat kecuali pada bayi dan balita.
Siriraj score
• Sistem skor untuk membedakan stroke iskemik atau stroke
hemoragik
Paresis
• Kondisi dimana adanya kelemahan pada gerak badan, dengan
skor motorik = 1-4
Paralisis / plegia
• Skor motorik = 0
Identifikasi masalah
• Laki-laki 55 tahun tidak bisa bicara dan lemas sisi kanan sejak 1,5 jam yang lalu.
• Riwayat penyakit dahulu = hipertensi dan DM tidak terkontrol
• Tidak ada muntah dan nyeri kepala.
• Pemeriksaan fisik
 TD = 160/70 mmHg
 Nadi 80 x/menit
 Suhu 36,6 oC
 RR 18 x/menit
 Afasia global
 Paresis N. VII dan N. XII kanan sentral
 Hemiparesis UMN 4444|5555 4444|5555
 Refleks fisiologis +2/+2
 Refleks patologis +/-

• Lab = GDS 268

• Dirujuk ke UGD

Laki-laki 55 tahun, tidak
bisa bicara dan lemas sisi
1,5 jam yg lalu
Tidak ada muntah dan
nyeri kepala
Brainstorming
PF dalam batas normal
Refleks fisiologis +2/+2 Jenis pemeriksaan
Refleks Patologis +/- refleks

Riwayat DM dan
hipertensi tidak Neurologis Afasia global Jenis afasia
terkontrol

1. Bagian
Paresis N.VII dan
Anatomi otak 2. Vaskularisasi
N.XII sentral
3. Nervus kranialis
TD 160/70 GDS 268 Siriraj Score
Hemiparesis UMN dan
dextra -> UMN LMN
Cara UGD

1. Anamnesis 7. Patofisiologi
2. Pemeriksaan fisik 8. Faktor resiko
3. Definisi 9. Komplikasi
Diagnosis 4. Etiologi 10. PP
5. Epidemiologi 11. Tatalaksana
6. Gejala 12. Prognosis
Learning Objective
• Anatomi • Epidemiologi

• Jenis-jenis afasia • Gejala

• Jaras sensoris dan motorik • Patofisiologi

• UMN dan LMN • Faktor Resiko

• Anamnesis • Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Fisik • Tatalaksana

• Siriraj stroke score • Prognosis

• Definisi • Komplikasi

• Etiologi • Sistem karotis vs sistem vertebrobasilar

Anatomi

Paulsen F Waschke J.Sobotta : Atlas of human anatomy vol 3 : head nneck and neuroanatomy . 15 th ed.Elsevier.Munich . 2011
Anatomi

Paulsen F Waschke J.Sobotta : Atlas of human anatomy vol 3

: head nneck and neuroanatomy . 15 th ed.Elsevier.Munich .
2011
Anatomi

 
A.Cerebri anterior : supply bagian medial
di setiap hemisfer
 
A.Cerebralis media : supply hampir
seluruh permukaan otak dan beberapa
bagian basal ganglia
 
A.Cerebri posterior : supply bagian
occipital dan temporal

Moore KL Dalley AF Agur AM.Moore clinically oriented

anatomy . 7 th ed.Lippincott.Baltimore . 2014
Jenis Afasia

No. Klasifikasi afasia Keterangan

1 Ekspresif Lesi : Area Broca

Tidak lancar berbicara
Komprehensif normal
2 Nominal Lesi : Gyrus angularis
Lancar berbicara
Komprehensif normal
3 Reseptif Lesi : Wernicke
Lancar berbicara
Komprehensif tidak normal
4 Konduktif Lesi : Fasikulus arkuata
Lancar berbicara
Pembicaraan terganggu
Komprehensif normal
5 Global Lesi : lobus fontal , parietal , temporal
Semua terganggu
 Jaras Sensoris
= Kolumna Dorsalis
Posterior
Jaras kolumna dorsalis posterior
= sentuhan ringan, diskriminasi
dua titik, vibrasi dan
proprioseptif.
2. berlanjut dalam kolumna
dorsalis ipsilateral dan
bersinaps dg neuron orde
kedua pada nucleus grasilis
dan kuneatus di MO.
1. Impuls diteruskan menuju
MS melalui radiks posterior
5. Berakhir di korteks
parietal.
4. bersinaps dengan neuron
orde ketiga pada
thalamus
3. Serabut saraf kemudian
menyebrang menuju sisi
kontralateral, naik lewat
lemniscus medialis
Lesi = rasa kebas, kesemutan,
gangguan koordinasi lengan
atau tungkai akibat hilangnya
informasi proprioseptif
 Jaras Sensoris 5. Berakhir di korteks parietal.

= Spinotalamikus
4. bersinaps dengan neuron
Jaras spinotalamikus orde ketiga di thalamus
= nyeri, suhu dan gatal

3. Pada batang otak, traktus

menjadi lemnikus lateralis
2. Serabut berdekusasi/menyilang
dan naik pada sisi kontralateral
spinotalamikus

Lesi = rasa tertusuk-tusuk, nyeri,

1. Impuls diteruskan melalui gangguan persepsi nyeri
serabut saraf aferen dan
berjalan naik/turun 1-2
segmen sebelum bersinaps di
kornu posterior
 Jaras Motorik
UMN
Korteks serebri -> supranuklear
1. Akson UMN berjalan melalui
subkortikal substansia alba
(korona radiata -> kapsula
interna)
2. berjalan secara desenden ke
mesensefalon setinggi
pedunculus serebralis
3. Menyeberang pada dekusasio
piramidalis di pons anterior dan
medula
4. Di batang otak, beberapa akson
UMN bersinaps di nucleus
motorik (CN III, IV, V, VI, VII, VIII,
IX, X, XI ,XII)
akson akson ini disebut sebagai
serabut kortikobulbar karena nucleus
motorik di batang otak disebut
dengan nucleus bulbar.
5. Akson-akson yang lainnya
akan membentuk traktus
kortikospinalis dan turun
pada substansia alba di korda
spinalis
 Jaras Motorik

LMN
Nukleus -> Efektor

• serabut kortikospinal akan memasuki kornu anterior

substansia grisea -> bersinaps dg. badan sel LMN yaitu sel
kornu anterior neuron motoric

• Sel LMN menjulurkan akson pada radiks ventral yang

menghubungkan radiks dorsal  nervus spinalis segmental
/ nervus campuran

• Nervus spinalis bagian servikal dan lumbosacral bergabung

dg. nervus lain yang berdekatan -> Pleksus

• Nervus perifer keluar dari pleksus

• Akson-akson nervus perifer dibagi menjadi beberapa

serabut sebelum bersinaps dengan serabut otot.
Anamnesis
1. Identitas
2. Keluhan untama
3. Riwayat penyakit sekarang
- Perjalan dari keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Devisit neurologi
- Etiologi
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat pengobatan
7. Riwayat kebiasaan
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital ( nadi,nafas,tekanan darag,)

2. Skrining VAS ( rasa sakiit 1-10)

3. Faktor resiko

4. Neurologi dasar (kesadaran, kualitatif dan kuantitatif )

5. Pemeriksaan lesi pada UMN atau LMN

6. Kekutan motorik

7. Status neuroloigi

- Global

- Fokal

8. Cranial

- Paresis ; motorik

- Lesi : sensori
Pemeriksaan Reflex

1. Refleks superfisial
2. Reflek fisiologi : Refleks bisep , Reflek triceps , Refleks patela , Refleks
achilles, Chanddock, Klonus lutut , Klonus kaki
3. Reflex patologis: Babinski, Hoffman, Tromner
4. Refleks primitif : Refleks menghisap , Reflek menggenggam , Refleks glabella,
Refleks palmomental
Pemeriksaan Reflex
Reflex achiles,bicep,maxsilaris,patela,tricep,ulna

Score

0/0: tidak ada reflex

+1/+: sedikit menurun
+2/++: normal
+3/+++: sedikit meningkat
+4/++++: hiperaktif

Viseral refleks
• Refleks pupil
• Mengedip
• Carotis sinus
• Kantung kemih
Skala Kekuatan Motorik

• 0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

• 1 : terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yg harus digerakan oleh otot tersebut
• 2 : didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan Gaya berat
(gravitasi)
• 3 :dapat mengadakan gerakan melawan Gaya berat
• 4: disamping dapat melawan Gaya berat ia dapat Pula mengatasi sedikit tahanan
ringan yang diberikan
• 5: tidak Ada kelumpuhan (normal). Dapat melawan tahanan kuat yang diberikan
Siriraj Score
• Merupakan sistem penskoran untuk membedakan iskemik dan
hemoragik.
• Sistem Penskoran
 (2,5 x kesadaran) + ( 2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolic) – (3 x atheroma) – 12
 Interpretasi
 Skor<1= Iskemik
 Skor 0= Meragukan
 Skor>1= perdarahan intraserebral
Siriraj Score
• Pada kasus:
• (2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) +
(0,1 x 70) – (3 x 1) – 12= -8
• Skor -8<0= stroke iskemik
Definisi Stroke
• Stroke merupakan deficit neurologis focal yang
diakibatkan oleh kelainan pada sirkulasi cerebral. Onset
mendadak dan gejala bisa menetap untuk lebih dari 24
jam.
Etiologi
• Stroke iskemik bisa terjadi karena:
 Emboli
 Biasanya saat beraktifitas
 Diiringi gangguan irama jantung (ex: Atrial fibrilasi)
 Emboli biasanya oklusi middle cerebral artery atau percabanganya.
 Mengakibatkan neurological deficit yang tinggi pada onset.
 Bisa didahului TIA tetapi gejala biasanya berbeda antara TIA dan strok emboli.

 Thrombus
 Terjadi saat istirahat
 Akan oklusi large cerebral artery, small penetrating artery, vena cerebral, atau sinus vena.
 Gejala akan berkembang selama beberapa menit sampai jam.
 Stroke trombotik biasanya didahului oleh TIA yang mempunyai gejala yang sama.
Epidemiologi

• Prevalensi stroke di Indonesia mengalami meningkat menjadi

10,9% dari 7% pada tahun 2013 (RISKESDAS 2018)
• 87% dari kasus stroke merupakan stroke iskemik, sisanya
perdarahan intraserebral dan subaraknoid (AHA 2016)
• Berdasarkan data Stroke Registry 2012-2014, 67% dari 5.411
pasien stroke di Indonesia adalah pasien stroke iskemik.
Gejala Klinis Stroke
Defisit neurologis yang ditimbulkan dapat berupa fokal maupun
global, yaitu:
• Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu ekstremitas,
kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, otot-otot untuk
menelan dan berbicara.
• Gangguan fungsi keseimbangan, penghidu, penglihatan,
penglihatan, pendengaran, somatic sensoris, fungsi kognitif, dan
fungsi kesadaran.
Pemeriksaan sederhana untuk menilai tanda
stroke menggunakan singkatan FAST

• F yaitu facial drop (mulut mencong/tidak

simetris)
• A yaitu Arm weakness (kelemahan pada
tangan)
• S yaitu speech difficulities (kesulitan berbicara)
• T yaitu time to seek medical help (waktu tiba di
RS secepat mungkin)
Patofisiologi Stroke Iskemia

Pada dasarnya, proses terjadinya stroke iskemik diawali adanya sumbatan/oklusi

•
pembuluh darah oleh thrombus atau emboli yang mengakibatkan sel otak
mengalami gangguan metabolisme, karena tidak mendapat suplai darah,
oksigen, dan energi.
Stroke sering diakibatkan oleh trombus yang terbentuk oleh adanya plak
aterosklerosis arteri otak.
 Patofisiologi Stroke Iskemia

• Trombus dapat lepas dan menjadi embolus atau tetap pada lokasi asal dan
menyebabkan oklusi dalam pembuluh darah tersebut. Emboli merupakan bagian
trombus yang terlepas dan menyumbat pembuluh darah di bagian yang lebih
distal.

• Emboli ini dapat berasal dari trombus di pembuluh darah, tetapi sebagian besar
berasal dari trombus di jantung yang terbentuk pada keadaan tertentu, seperti
pada atrial fibrilasi dan riwayat infark miokard.
Patofisiologi
Stroke
Iskemik
Faktor Risiko

Modifikasi Tidak termodifikasi

• Usia
• Hipertensi
• Jenis kelamin
• Diabetes melitus
• Ras/Suku Bangsa
• Merokok
• Keturunan
• Dislipidemia
Pemeriksaan Penunjang

• GOLD STANDARD = CT scan

• CTscan pada otak digunakan untuk mencari perdarahan atau massa

di dalam otak. Dapat berguna juga untuk menentukan jenis
patologi, lokasi lesi, ukuran lesi, dan menyingkirkan lesi non
vaskuler.
• CT scan juga mampu membedakan stroke hemorrhagic dan stroke
iskemia.
• Hasil
pemeriksaan CT scan lebih cepat dibandingkan dengan
pemeriksaan MRI.
Foto hasil
pemeriksaan CT Scan
otak:

Terlihat area yang

hipointens
Pemeriksaan Penunjang

• CT-A (Computerized Tomography Angiography)

= Menggunakan zat warna yang disuntikikan ke dalam vena di lengan. Ini
dapat membantu untuk menvisualisasikan arteri karotis intrakranial dan
ekstrakranial.
= Fungsinya untuk melihat apakah ada plak ateroma, diseksi, dan
aneurisma.
Pemeriksaan Penunjang

• MRI (Magnetic Resonance Imaging)

= MRI adalah modalitas terpilih untuk lesi di fossa posterior (batang

otak dan serebelum) karena daerah ini berada dekat dengan tulang
sehingga tidak tervisualisasikan pada CT scan.
= Selain itu, MRI mampu merekam stroke berukuran kecil yang tidak
dapat terlihat pada CT scan dan membantu saat diagnosis belum
dapat ditentukan.
Terapi

• Tatalaksana umum :
 Stabilisasi Jalan Napas
 Penatalksanaan sirkulasi
 Stabilisasi Pernapasan, jika saturasi o2 <95% berikan O2
 Pengendalian peningkatan TIK (tekanan intrakranial)
 Pengendalian suhu tubuh
 Tatalaksana cairan
 Pengendalian kejang bila terjadi kejang
 Nutrisi
 Pencegahan sekunder dan mengatasi komplikasi
Terapi
• Tatalaksana Spesifik
 Penggunaan insulin untuk mengatasi hiperglikemia
 Selama keadaan akut tidak diberikan obat antihipertensi dahulu, kecuali
TD mencapai >220mmHg untuk TD sistolik dan >120mmHg untuk TD
diastolik
 Dalam waktu <3 jam beri penanganan trombolisis secara intravena
Tatalaksana
• Untuk preventif sekunder berikan clopidogrel sebagai antitrombotik
sehingga tidak trombus lagi
• Untuk non-medikamentosa :
 Edukasi pada pasien dan keluarga
 Fisioterapi
Prognosis
Ad vitam: Dubia ad bonam
Sebab dikasus disebutkan bahwa pasien datang ke UGD setelah mengalami keluhan
1,5 jam yang lalu. Dimana waktu tersebut belum melewati batas waktu penanganan
terbaik untuk pasien stroke, apabila pasien segera mendapatkan penanganan yang
cepat dan tepat maka diharapkan apa yang dialami pasien tidak mengancam
nyawanya.

Ad sanationam: Dubia ad bonam

Jika pasien mendapatkan tatalaksana yang tepat mulai dari awal penanganan
hingga pemberian terapi pencegahan untuk menghindari terjadinya stroke
sekunder serta mendapat edukasi mengenai factor risiko terjadinya stroke maka
kemungkinan untuk stroke berulang dapat dicegah.
Ad fungsionam: Dubia ad malam
Pemulihan fungsi akan bergantung pada proses rehabilitasi yang dijalani pasien,
namun pasien dapat mengalami penurunan fungsi kognitif ringan hingga sedang
(misalnya gangguan memori atau konsentrasi)
Komplikasi Stroke Ischemic
Deep Vein Trombosis (DVT)
DVT dapat terjadi pada pasien dengan stroke dikarenakan pendreita stroke yang mengalami
keterbatasan gerak ( imobile ) dalam jangka waktu lama yang akan menyebabkan melambatnya
aliran darah pada vena dan meningkatkan terjadinya bekuan darah.

Pnemonia aspirasi
Dapat terjadi karena pada 50% pasien stroke, kemapuan menelan menurun sehingga
mengakibatkan adanya makanan yang masuk kedalam saluran pernafasan. Biasanya pnemonia
aspirasi menyebabkan demam dan hypoxia yang dapat memperparah kerusan otak sekunder.

Infeksi saluran kemih ( ISK )

Dapat terjadi akibat pada pasien stroke yang imobile biasanya akan dipasang kateter untuk buang
air kecil , apabila kateter digunakan dalam jangka waktu lama dan kurangnya kebersihan akan
menyebabkan infeksi saluran kemih.
Sistem karotis
• 2/3 depan kedua belahan hemisfer otak dan struktur subcortical mendapat darah dari sepasang arteri
carotis interna
• Gejala Klinis pada Sistem Karots:

1. Amaurosis Fugax : buta pada satu mata yang bersifat sementara

2. Gangguan Saraf Cranial

- Paresis N VII sentral (mulut mencong)

- Paresis N XII (bicara pelo/disatria)

3. Gangguan Pergerakan Bola Mata (Deviatio Konjugae : hanya bias lirik ke salah satu arah)

4. Gangguan Lapang Pandang : Hemianopia homonym, Quadranopia homonym

5. Gangguan Motorik : Hemiparesis Kontralateral

6. Gangguan Fungsi Luhur : Afasia

Sistem vertebrobasilar
• 1/3 belakang,serebelum, kortex oksipital bagian posterior, batang otak
memperoleh darah dari sepasang arteri verteralis yang Bersatu menjadi
a.basilaris
• Gejala Klinis Stroke system Vertebrobasilar
1. Penurunan kesadaran
2. Kombinasi gangguan berbagai saraf kranial disertai vertigo,diplopia,
gangguan menelan
3. Hemiparesis alternans : paresis saraf cranial ipsilateral + hemiparesis
kontralateral
Diagnosis
• Pada kasus ini pasien mengalami stroke iscemik sistem karotis akibat oklusi pada middle
cerebral artery yang memberikan gejala pada pasien seperti tidak bisa bicara dan lemah sisi
kanan.

Maka diagnosis pada kasus ini adalah :

• Diagnosis klinis : afasia global, paresis N.VII sentral dextra, paresis N.XII sentral dextra,
Hemiparesis dextra UMN
• Diagnosis etiologi : oklusi arteri serebri media
• Diagnosis topis : hemisfer serebri sinistra
• Diagnosis patologis : infark serebri
Referensi
1) Greenly LW. An overview of Normal and Pathological Reflexes. Jurnal of Chiropractice Medicine. Clinical
Tearout. 2003. 0899/1002-049.
2) Yogarajah M. Crash Course Neurology. 4th Ed. Elsevier. Eidenburgh. 2013.
3) Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomerey SL. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Elsevier. 2015.
4) Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar 2 Neurologi FKUI. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2017.
5) Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Clinical Neurology. 10th ed. McGraw-Hill Education. 2018.
6) Waxman SG . a Lange medical book : Clincal neuroanatomy.Mc Graw hill education. 29th ed. New York. 2017.
7) Paulsen F Waschke J.Sobotta : Atlas of human anatomy vol 3 : head nneck and neuroanatomy . 15 th
ed.Elsevier.Munich . 2011
8) Moore KL Dalley AF Agur AM.Moore clinically oriented anatomy . 7 th ed.Lippincott.Baltimore . 2014