LAPORAN KASUS

Nodul Plica Vocalis

Pembimbing : dr. Jon Prijadi, Sp.THT-KL

Disusun Oleh : Afifah Faizah Dinillah (1102015009)

Sinta Dwi Maharani (1102013198)
STATUS PASIEN
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 53 tahun
Alamat : Wanasari, Bekasi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2021
 ANAMNESIS
Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Suara serak sejak 6 bulan yang lalu. Terdapat benjolan di leher sejak 1 bulan lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan suara serak sudah dirasakan sejak

Gejala timbul setiap hari, memberat sejak
kurang lebih 6 bulan yang lalu. Keluhan
2 minggu terakhir. Pasien mengaku
dirasakan semakin memberat dalam 2
memiliki kebiasaan sering mengkonsumsi
minggu terakhir dimana mengganggu
ayam goreng tepung setiap harinya.
pasien berbicara.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (cont.)
Pasien juga mengeluh
terdapat benjolan di
daerah leher kanan sejak
1 bulan lalu. Benjolan
teraba kenyal berukuran
3 cm x 3 cm dan ikut
bergerak saat pasien
menelan.
Keluhan batuk, demam, sulit menelan, nyeri
saat menelan, keluar darah dari
tenggorokan, mimisan, nyeri kepala,
pandangan ganda, telinga terasa penuh
disangkal. Riwayat alergi makanan, obat-
obatan, cuaca dan debu disangkal. Riwayat
merokok dan mengkonsumsi alkohol
disangkal.
 • Riwayat operasi (-)
A.Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit dahulu (-)

• Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal

A.Riwayat Penyakit Keluarga
yang serupa dengan pasien

• Pasien berobat ke RS Karya Medika sebelum ke RSUD

A.Riwayat Pengobatan Kabupaten Bekasi dengan keluhan yang sama dan di
berikan obat namun tidak kunjung membaik.

Riwayat Alergi • Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis

Keadaan Umum Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Mata ; CA-/-, Si -/-, pupil bulat, isokor, RCL/RCTL (+/+)
Kesadaran: Composmentis Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, pembesaran KGB (-)
Keadaan Umum: Baik Thorax :
Pulmo: Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, suara nafas
vesikuler simetris kanan kiri, rhonki (-/-) maupun wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 Reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral
hangat, edema tungkai -/-
Tanda-tanda VItal Neurologis : Tidak dilakukan
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5° C
SpO2 : 99%
 STATUS LOKALIS
A. TELING TES PENDENGARAN :
Bagian Kelainan Auris
Pemeriksaan Auris
A Kelainan kongenital
Dextra
-
Sinistra
- Dextra Sinistra
Radang tumor - -
Preaurikula Trauma - - Tes Bisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri tekan - -
Tes Rinne Positif Positif
Kelainan kongenital - -
Radang tumor - - Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Aurikula Trauma - -
Nyeri Tarik - - Tes Swabach Sama dengan pemeriksa
Edema
Hiperemis - -
Nyeri Tekan - -
Sikatrik - -
Retroaurikula
Fistula - -
Fluktuasi - -
- -
Kelainan Kongenital
Kulit - -
Sekret Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Serumen - -
Canalis Akustikus Edema - -
Eksternus Jaringan Granulasi - -
Massa - -
Kolestetoma - -
- -
Bentuk Normal Normal
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Membran Timpani Intak Intak Intak
Cahaya Terlihat cone of light di arah Terlihat cone of light di
jam 5 arah jam 7
B. HIDUNG
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk
Ukuran Normal Normal
Rhinoskopi Mukosa Tidak Hiperemis Tidak Hiperemis
Anterior Sekret Tidak Ada, Tidak Ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Inferior Hipertrofi Hipertrofi
Septum    
  Tidak ada septum deviasi Tidak ada septum deviasi
     
Meatus Media Terbuka Terbuka
   
Polip/Tumor Tidak ditemukan massa Tidak ditemukan massa 

Pasase Udara
 Rhinoskopi Mukosa
Posterior Koana
Sekret
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Adenoid

C. Sinus Paranasal
Inspeksi :
 Edema & hiperemis pada maksilla, palpebra superior dan inferior : (-)
Palpasi :
 Nyeri tekan maksilla sinistra (-)
 Nyeri tekan pada medial atap orbita : (-)
 Nyeri tekan pada daerah kantus medius (-)
Transluminasi : Tidak dilakukan
D. MULUT DAN OROFARING
Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa mulut Tidak hiperemis
Lidah Tidak deviasi
Palatum Mole DBN
Gigi Geligi Berlubang (-), Karies (-)
Uvula
Mulut Halitosis
  Tidak deviasi
(-)

Mukosa Tidak hiperemis

Besar T1-T1
Kripta Tidak ada
Detritus Tidak ada
Perlengketan Tidak ada
Tonsil  
 Mukosa Tidak Hiperemis
Faring Granulasi Tidak terdapat granulasi
Post Nasal Drip (-)

 Epiglotis  
Kartilago Aritenoid • DBN
Plica Ariepiglotika • DBN
Laring
Plica Vestibularis • DBN
Plica Vokalis • DBN
Rima Glotis • Nodul Bilateral (+)
Trakea • DBN
• DBN

E. MAXILLOFACIAL F. LEHER

Bagian Keterangan Bagian Keterangan

Maxillofacial Bentuk
Bentuk normal, trakea berada di tengah
Bentuk Tidak ditemukan kelainan Massa
Massa (+) dengan ukuran 3 cm x 3 cm
Parese N. Cranialis
teraba kenyal dan ikut bergerak saat
menelan, pebesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nasoendoscop
y: Gambar 1-4 Konka Dextra & Sinistra

 Chonca inferior hipertrofi (+ / +)

 Chonca media eutrofi (+ / +)

 Meatus media terbuka

 Polip / massa (-)

 Nasofaring dbn
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rhinolaringoskopi Fiber Optik (RLFO) Gambar 1-4
 Epiglotis : Hiperemis (-)
 Aritenoid : Edema (-), hiperemis (-)

 Plika Vocalis : pergerakan simetris, hiperemis (-),

tanpak nodul di kedua sisi plika vocalis

 Plica ventricularis : pergerakan simetris, hiperemis (-)

 Sinus piriformis : standing sekresi (-)

 Rima glottis : Terbuka

Kesan: Nodul di kedua pita suara

 RESUME
• Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kabupaten
Bekasi dengan keluhan suara serak sudah sejak 6
Pada pemeriksaan status lokalis :
bulan yang lalu.
• Keluhan disertai timbul benjolan di leher kanan sejak Mulut & Orofaring
1 bulan yang lalu. Plica Vokalis : Terdapat Nodul Bilateral
 
• Keluhan dirasakan semakin memberat dalam dua Leher
minggu terakhir dimana mengganggu pasien Massa (+) dengan ukuran 3 cm x 3 cm, teraba kenyal,
terfiksir dan bergerak saat menelan, pembesaran KGB
berbicara. (-)
• Pasien mengaku keluhan ini muncul setiap hari dan
semakin memberat terutama sejak dua minggu  
terakhir.
• Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis
dalam batas normal.
 RESUME
Nasoendoscopy :

Gambar 1-4 Konka Dextra & Sinistra

 Chonca inferior hipertrofi (+ / +)

 Chonca media eutrofi (+ / +)

 Meatus media terbuka

 Polip / massa (-)

 Nasofaring dbn
 RESUME
Rhinolaringoskopi Fiber Optik (RLFO) :
 
Gambar 1-4
 Epiglotis : Hiperemis (-)
 Aritenoid : Edema (-), hiperemis (-)

 Plika Vocalis : pergerakan simetris, hiperemis

(-), tanpak nodul di kedua sisi plika vocalis

 Plica ventricularis : pergerakan simetris,

hiperemis (-)

 Sinus piriformis : standing sekresi (-)

 Rima glottis : Terbuka

 IV.DIAGNOSIS BANDING IV.DIAGNOSIS KERJA

• Polip Plica Vocalis • Dysfonia e.c Nodul Plica Vocalis

• Kista Plica Vocalis • Tumor Tiroid
• Laryngeal Papilloma
 IV.PENATALAKSANA
AN
• Diagnostik
• Biopsi Nodul Pita Suara
• FNAB Tumor Tiroid
• Terapeutik
• Kortikosteroid sistemik
Metilprednisolon 2 x 8 mg
IV.EDUKASI IV.PROGNOSIS
• Menjelaskan kepada pasien mengenai, • Ad vitam : Ad bonam
penyakit, tatalaksana, komplikasi dan • Ad sanationam : ad bonam
prognosis penyakit. • Ad fungsionam : ad bonam
• Menjelaskan tujuan dari biopsi untuk
diagnosis penyakit.
• Menghindari hal-hal yang dapat
: memperberat suara semakin serak,
• Pasien dianjurkan tidak makan dan
minuman dingin, pedas, dan
berminyak.
• Pasien dianjurkan untuk istirahat
berbicara.
• Anjuran terapi operatif apabila hasil
biopsi menunjukan keganasan.
PEMBAHASAN
TERIMA KASIH