MODUL

PSIKOFARMAKA SKIZOFRENIA

Dibawakan oleh:
dr. Petrus Agustinus Seda Sega

Dibimbing oleh:
dr. Ni Ketut Putri Ariani, SpKJ

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD
RSUP SANGLAH DENPASAR
 Sejarah penanganan
gangguan jiwa
• Dari jaman purba ggn jiwa dianggap akibat sihir/roh jahat 
melubangi kepala penderita (peru)
• Abad ke-17 dan ke-18  pengeluaran darah dengan dicambuk
• 1745-1813  Benjamin Rush memperkenalkan “moral
treatment”
(Maramis,W.F)
• 1930  Manfred Sakel terapi insulin untuk induksi koma
 Sejarah lanjutan
• 1934  Ladislas Joseph von Meduna  induksi kejang
berulang dengan zat farmakologis (camphor,
pentylenetetrazol)
• 1936  publikasi lobotomi frontal
• 1938  Ugo Cerletti dan Bini  kejang diinduksi dan
regulasi dengan listrik
(shorter, 2009)
• 1952  obat AP konvensional pertama kali diperkenalkan :
CPZ ( Laborit – Delay & Deniker;mengelola )
• 1958  obat AP Atipikal pertama diperkenalkan
 5 Dimensi gejala
skizofrenia
• Positip
• Negatip
• Kognitip
• Afektif
• Agresif
 PSIKOFARMAKA
OBAT-OBAT PSIKOTROPIK :
Efek Utama proses mental pada SSP:
1. Proses Pikir
2. Perasaan : fungsi motorik/tingkah laku
Berdasarkan Efek Klinis, dibagi menjadi :
3. Antipsikotik/Neuroleptik/Major Tranquilizer
4. Anti depresan
5. Antianxietas/Anxyolytic sedative/Minor Tranquilizer
6. Antimanik/mood stabilizer

ANTIPSIKOTIK
Dopamin Hipothesis
Terlalu
banyak Reseptor
Dopamin di Dopamin
otak terlalu sensitif

Hiperaktivitas
sistem
Terlalu dopaminergik
banyak sentral
reseptor
Dopamin di
otak
5 Alur dopamine utama pada otak
 5 ALUR DOPAMIN PADA OTAK
Hiperkinetik:
Mesolimbik Gejala positif Nigrostriatal
TIC, corea
Agresivitas
impulsivitas
Hipokinetik:
EPS

Gejala negative
Mesokortikal
Gejala kognitif Talamus Sistem relay informasi
Afektif

Tuberoinfundibular Hiperprolaktinemia
 PENGGOLONGAN ANTIPSIKOTIK
I. OBAT ANTI PSIKOSIS TIPIKAL /ANTI PSIKOTIK
GENERASI I (APGI)
1. Phenothiazine
 Rantai Aliphatic : Chlorpromazine ( Largactil )
Levomepromazine (Nozinan )
 Rantai Piperazine : Perphenazine (Trilafon)
Trifluoperazine ( Stelazine )
Fluphenazine ( Anatensol )
 Rantai Piperidine : Thioridazine (Melleril)
2. Butyrophenone : Haloperidol (Haldol, Serenace)
3. Diphenyl-butyl- piperidine : Pimozide (Orap)
 PENGGOLONGAN ANTIPSIKOTIK lanjutan……..
II ANTI PSIKOSIS ATIPIKAL / ANTI PSIKOTIK
GENERASI II ( APG II)
1. Benzamide : Sulpiride (dogmatil)
2. Dibenzodiazepin : Clozapine (clozaril)
Olanzapine (Zypreksa)
Quetiapin (Seroquel)
Zotepin (Lodopin)
3. Benzizoxasole : Risperidone
(Risperdal, Risperidon consta, Neripros)
Aripiprazole (Abilify)
 ANTIPSIKOTIK GENERASI I
Antagonis reseptor dopamin tipe D2 di:
mesolimbik , mesokortek → efek anti
psikotik tipikal
M1 H1
Tuberoinfundibular ,Nigrostriatal
1
Antagonis reseptor kolinergik (M1)
Antagonis α (α1 dan α2)
Antagonis H1
APG-I

D2
o EPS
o Hiperprolaktinemia
o Penurunan fungsi kognitif
Antipsikotika Generasi II
• Afinitas lebih tinggi
APG-II 
terhadap reseptor D2 di EPS, efikasi
mesolimbik daripada untuk symptom
nigrostriatal. positif sama
dengan APG-I,
• Afinitas terhadap untuk simtom
reseptor D2 dan negatif, afektif
serotonin-5HT2 (kecuali dan kognitif,
lebih baik
aripiprazole : parsial daripada APG-I
agonis D2, parsial
agonis 5HT1A)
 PENGGOLONGAN ANTIPSIKOTIK lanjutan……..
Berdasarkan potensinya :
High potent : efektif pada dosis yang kecil (Haloperidol,
Fluphenazine, Trifluoperazine, Perphenazine, Pimozide)
Low potent : efektif pada dosis yang besar
(Chlorpromazine, Thioridazine, Thiothixene)

Berdasrkan cara pemberian :

• Intra oral
• Intra muskuler

Berdasarkan duration of action :

• Short acting
• Long acting / depot (i.m)
 PENGGOLONGAN ANTIPSIKOTIK lanjutan…
• Baik tipikal maupun atipikal antipsikotik memiliki efikasi
yang sama.
• Perbedaannya adalah efek samping yang ditimbulkan.
• EPS lebih sering pada antipsikotik tipikal, sehingga sering
menyebabkan incompliance.
• Efek samping metabolik seperti peningkatan berat badan,
DM, peningkatan profil lipid. Lebih sering pada
antipsikotik atipikal seperti olanzapine dan clozapine.
• Jika pasien telah ada riwayat dengan antipsikotik tertentu
responnya baik, tanpa efek samping yang bermakna maka
tidak perlu mengganti dengan antipsikotik yang lain.
• Jika riwayat keluarga cocok terhadap antipsikotik tertentu
dapat berikan kepada pasien.
MEKANISME KERJA
Memblokade dopamin D2 pada
reseptor pasca sinaptik neuron di
ANTIPSIKOTIK otak, khususnya di sistem limbik
TIPIKAL dan sistem ekstrapiramidal ,
Sehingga efektif untuk gejala
POSITIF

Disamping berafinitas terhadap

Dopamine D2 reseptor, juga
ANTIPSIKOTIK terhadap Serotonin 5 HT 2
ATIPIKAL Reseptor
(Serotonin Dopamine antagonis),
sehingga efektif untuk gejala
NEGATIF
 ALGORITMA TERAPI ANTIPSIKOTIK
1. Episode Pertama

Kondisi Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 2 lain

Predominan Risperidone Ziprasidone Long-acting

gejala positif Aripiprazole Quetiapine injectable atypical
Olanzapine

Predominan Risperidone Ziprasidone Long-acting

gejala negatif Aripiprazole Olanzapine injectable atypical
Quetiapine

Gabungan gejala Risperidone Olanzapine Long-acting

positif dan negatif Aripiprazole Quetiapine injectable atypical
Ziprasidone
 ALGORITMA TERAPI ANTIPSIKOTIK
2. Episode Kedua

Kondisi Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 2 lain

Predominan gejala Risperidone Clozapine Long-acting

positif Aripiprazole conventional (depo)
Ziprasidone
Olanzapine
Long-acting injectable
atypical
Quetiapine

Predominan gejala Risperidone Olanzapine Long-acting

negatif Aripiprazole Quetiapine conventional
Ziprasidone Long-acting injectable
atypical
Clozapine

Gabungan gejala positif Risperidone Long-acting injectable Long-acting

dan negatif Aripiprazole atypical conventional
Ziprasidone Quetiapine Oral high-potency
Olanzapine Clozapine conventional
Dosis beberapa antipsikotik generasi pertama dan kedua yang direkomendasikan untuk terapi farmakologis
skizofrenia dan gangguan terkait berdasarkan survei konsensus internasional (Gardner et al., 2010)

Recommended Recommended Recommended

starting dose Target dose Maximum dose
Drug (in mg/day) (in mg/day) (in mg/day)
First-generation antipsychotic drugs

Chlorpromazine 100 300-600 800

Flupentixol 3 5-12 18
Fluphenazine 3 5-15 20
Haloperidol 3 5-10 20
Perphenazine 8 12-24 42
Trifluoperazine 5 10-20 35
Second-generation antipsychotic drugs
Amisulpride 100 400-800 1000
Aripiprazole 10 15-30 30
Clozapine 25 200-500 800
Olanzapine 5 10-20 30
Paliperidone 3 6-9 12
Quetiapine 100 400-800 1000
Risperidone 2 4-6 8,5
Ziprasidone 40 120-160 200
Zotepine 50 100-300 400
 PRINSIP PENGGUNAAN ANTIPSIKOTIK
 Start low go slow
• Mulai dengan dosis kecil. (beberapa orang respon dengan dosis kecil,
lebih rendah dari yang direkomendasikan. Jika diperlukan dosis
dinaikkan secara perlahan.
 Review status mental secara teratur
 Monitor efek samping obat
 Hindari polifarmasi
 Diperlukan 2-3 minggu untuk manifestasi efek antipsikotik
 Jika pasien membaik, lanjutkan pengobatan beberapa bulan setelah
recovery
 Jika pasien tidak membaik, evaluasi pengobatan
 Jika pasien relaps secara berulang ketika pengobatan telah dihentikan,
pertimbangkan pemberian seumur hidup
 Jika noncompliance yang menyebabkan resiko kekambuhan,
pertimbangkan pemberian long acting.
Pemilihan Obat:
Pada dasarnya semua obat anti psikotik mempunyai
EFEK PRIMER (efek klinis) yan sama pada dosis
ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder
(efek samping: sedasi, otonomik, ekstrapiramidal)
Pemilihan jenis obat anti psikotik mempertimbangkan
gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat.
Pergantian obat harus sesuai dengan dosis ekuivalen.
Apabila obat anti psikotik tertentu tidak memberikan
respone klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah
jangka waktu yang memadahi, dapat diganti dengan
obat anti psikotik lain ( sebaiknya golongan yang tidak
sama), dengan dosis ekuivalen yang sama, dimana
profil efeksampingnya belum tentu sama.
Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikotik
sebelumnya , jenis obat anti psikotik tertentu yang sudah
terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya,
dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.
Apabila GEJALA NEGATIF ( afek tumpul, penarikan diri,
hipobulia, isi pikir miskin) lebih menonjol dari GEJALA
POSITIP ( waham, Halusinasi, bicara kacau, prilaku tidak
terkendali) pada pasien skizofrenia, pilihan obat atypical
perlu dipertimbangkan.
Khususnya pada penderita yang tidak bisa mentolerir efek
samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik
dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptik
induced medical complication).
 STEPS Pemilihan antipsikotika
• Safety: aman (obat lini I), risiko jangka panjang rendah
• Tolerability: profil ES , direkomendasikan monoterapi
• Effectiveness: dosis efektif minimum dan adekuat
• Price & Payment: biaya murah, seimbang biaya dan keuntungan
( farmakoekonomi)
• Simplicity: sekali sehari, interaksi obat , dihindari polifarmasi, kecuali
kalau monoterapi betul-betul tidak adekuat
 PENGATURAN DOSIS

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer (efek kinis) : sekitar 2 sampai 4 minggu
Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2 sampai 6
jam
Waktu paruh : 12 sampai 14 jam ( pemberian obat 1
sampai 2 kali per hari)
Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi
dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam
lebih besar) sehingga tidak mengganggu kwalitas hidup
pasien.
Mulailah dengan DOSIS AWAL sesuai dengan DOSIS
ANJURAN
Dinaikan setiap 2 sampai 3 hari, sampai mencapai
DOSIS EFEKTIF (mulai timbul peredaan dari sindrom
psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu
dinaikan sampai DOSIS OPTIMAL
Dipertahan sekitar 8 sampai 12 minggu (stabilisasi)
kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai DOSIS
MAINTENANCE, kemudian dipertahankan 6 bulan
sampai 2 tahun ( diselingi DRUG HOLIDAY 1 sampai
2 hari per minggu) kemudian tapering off ( dosis
diturunkan tiap 2 sampai 4 minggu) lalu bisa di STOP.
 Interaksi Obat
Antipsikosis + Antipsikosis = potensiasi efek samping obat,
tidak ada bukti lebih efektif
Antipsikosis + Antidepresant Trisiklik = efek samping
antikolinergik meningkat .
Antipsikosis + anti-anxietas = efek sedasi meningkat.
Antipsikosis + ECT = dianjurkan tidak memberikan obat anti-
psikosis pada pagi hari sebelum ECT
Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun,
serangan kejang meningkat, dosis anti konvulsan harus
ditingkatkan.
Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antipsikosis
menurun.
 Efek Samping Antipsikotik
Efek samping : lebih dulu terjadi (2-6 jam), efek terapeutik (2-4
minggu),
CNS : sakit kepala, sedasi, insomnia.
Anti dopaminergic : EPS, tardive diskinesia
Anticholinergik : mulut kering,mata kabur, berkeringat, konstipasi
Antiadrenergik : Postural hipotensi, pusing
Antihistaminergik : sedasi, peningkatan berat badan
Anti 5HT2C : Peningkatan berat badan
Clozapine : nocturnal enuresis, hipersalivasi, agranulositosis,
myocarditis
Aripiprazole : dapat meningkatkan impulsivitas seperti pathological
gambling.
SNM
 Efek Samping
ES Cpz Hal Ris Ari Ola Que Clo
Agranulocytosis - - - - - - +
Anticholinergic effect +++ + + - +++ ++ ++++
+
Diabetes Mellitus ++ + + - +++ - ++++
Dislipidemia + - + - +++ - ++
EPS ++ +++ ++ + + -/+ -/+
+
Hepatic effect ++ + +++ - +++++ ++++ ++++++
SNM ?/+ ?/+ ?/+ ?/+ ?/+ ?/+ ?/+
Obesitas dan peningkatan +++ + +++ - +++++ ++ ++++
BB
Katarak + - - - - - -

ES = Efek Samping Ris = Risperidone Que = Quetiapine

Cpz = Chlorpromazine Ari = Aripiprazole Clo = Clozapine
Hal = Haloperidol Ola = Olanzapine

Antipsychotics and their Side Effects 33

David M. Gardner and Michael D. Teehan
ES Cpz Hal Ris Ari Ola Que Clo
Hiperprolactinemia - ++ +++ - + - -
Prolong QTc - +++ ++ - + +++ -
Sedasi ++++ + + - ++ +++ +++++
Kejang ++/+++ -/+ + -/+ ++ ++ ++/+++
Disfungsi Seksual - ++ + - - - ?/+
Priapism -/+ - -/+ -/+ -/+ -/+ -/+
Hipersalivasi - +++ +++ + ++ - ++++
Reaksi hipersensitivitas ++++ + ++ - - - +++
kulit
Tardive dyskinesia - +++ ++ - + +++ -
+

ES = Efek Samping Ris = Risperidone Que = Quetiapine

Cpz = Chlorpromazine Ari = Aripiprazole Clo = Clozapine
Hal = Haloperidol Ola = Olanzapine

Antipsychotics and their Side Effects

David M. Gardner and Michael D. Teehan 34
ES Cpz Hal Ris Ari Ola Que Clo
Inkentinensia urine ++++ - +++++ + +++ ++ ++++++
Venous thromboembolism ++ +++ +++++ + +++++ +++ ++++++
+ + +
Takikardi +++++ - ++ - +++ + ++++
Hipotensi ortostatik +++++ - + - ++ +++ ++++
Hipotensi + - - - - - -
Infark miokard - - - - - - +
Sinkop +++++ - + - ++ +++ ++++

ES = Efek Samping Ris = Risperidone Que = Quetiapine

Cpz = Chlorpromazine Ari = Aripiprazole Clo = Clozapine
Hal = Haloperidol Ola = Olanzapine

Antipsychotics and their Side Effects

David M. Gardner and Michael D. Teehan 35
 Extra pyramidal syndrome(EPS)
EPS akut : dystonia akut dan akatisia → respon baik
terhadap pemberian Antikolinergik
EPS kronis : parkinsonism dan tardive dyskinesia
Akibat blockade dopamine di nigrostriatal pathway
Tardive diskinesia

Tardive Diskinesia → reseptor dopamine supersnsitifity

Gerakan orofacial involunter
Pada kasus berat terjadi gerakan coreoatetosa
Faktor resiko TD :
- Usia
- Kerusakan otak organic
- High potensi antipsikotik
- Durasi pengobatan yang lama
Hindari pemberian antikolinergik → dapat
memperburuk TD
 Sindrom Neuroleptik Maligna

• Merupakan reaksi idiosinkrasi

• Ditandai dengan : hiperpirexia, rigiditas , autonomic instability,
kesadaran berkabut.
• Pemeriksaan darah : Peningkatan CPK(creatinin fosfokinase) dan
neutropilik leukositosis
• SNM sebaiknya dirawat di ICU
• Resiko SNM tinggi jika antipsikotik diberikan untuk katatonik.
• Perhatian utama adalah gagal ginjal akibat rabdomyolisis dan
myoglobinurea
• Terapi : - Hentikan antipsikotik
- suportif (rehidrasi, antipiretik monitoring vital sign),
- Dantrolen 0,8-2,5 mg/ kgBB. Atau bromokriptin
(agonis dopamine) 20-30 mg/hari dibagi empat dosis.
 Prognosis skizofrenia
• Life expectancy pasien skizofrenia menurun hingga 20 % :
 Bunuh diri (10 % pasien)
 Gaya hidup : merokok, kurang exercise
 Efek gejala akut : pasien tidak kooperatif dengan
pengobatan, atau tidak mampu menjelaskan gejalanya
dengan baik.
 Kurang motivasi : bila ada keluhan fisik tidak mencari
pengobatan
 Diskriminasi : oleh TS lain (mungkin tidak disengaja)
 Efek samping obat : DM, Peningkatan BB, Peningkatan
profil lipid dll.
 Faktor prognosis skizofrenia
Baik Buruk

Jenis kelamin perempuan Onset dini

Onset akut Insidius onset
Stresor jelas Long DUP
Pengobatan dini Gejala negative menonjol
Respon terapi baik Faktor premorbid
Adanya dukungan keluarga Comorbid alkohol atau drug abuse
Faktor keluarga : high expressed
emotion
 DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Synopsis of

Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2007
Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry,8th ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Baltimore, 2007
Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Concise Textbook Of
Clinical Psychiatry, 2nd Ed, Lippincott Williams &
Wilkins,2010.
Gross, G. and Geyer, M. (2012). Current antipsychotics.
Heidelberg: Springer.
Maslim,R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, 2014
Modul Kolegium.
TERIMAKASIH