1

Adverse Event
Adverse Effect VS Side Effect 2

Adverse Effect Side Effect

• Kecelakaan yang tidak • Efek yang sudah

diharapkan yang diketahui sebelumnya,
terjadi akibat tindakan selain efek utama yang
yang sudah diharapkan, yang
dijustifikasi dimana berhubungan dengan
prosesnya mengikuti properti obat
proses yang tepat
untuk konteks dimana
event terjadi
Jenis IKP menurut TAPS

Insiden terkait proses perawatan

Insiden terkait pengetahuan atau

keterampilan
 Jenis-Jenis IKP 4

• Kondisi yang berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi

KPC belum terjadi insiden

• Kejadian nyaris cedera

KNC (Near Miss) • Terjadi insiden tapi tidak mengenai pasien

• Kejadian tidak cidera

KTC (No Harm Incident) • Terjadi insiden, pasien terpapar, tapi tidak menyebabkan
cedera

• Kejadian tidak diharapkan

KTD (Harmful • Pasien terpapar, dan terjadi cedera
Incident/Advers Event)

• KTD yg menyebabkan kematian atau cidera permanen (yg

Kejadian Sentinel tidak dapat diterima
 CONTOH

Perawat hendak
Perawat Perawat
Obat pasien memberikan Perawat
memberikan memberikan
tidak obat yg salah, memberikan
obat yg salah, obat yg salah,
diidentifikasi dg pasien obat yg salah,
pasien tidak pasien kejang
benar menyadari itu timbul alergi
terluka dirujuk ke ICU
bukan miliknya
Kejadian tidak diharapkan…
(Adverse Event)
 Suatu injury atau cedera pada
pasien yang kejadiannya tidak

7
diharapkan, yang disebabkan oleh
suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision)
 Bukan disebabkan oleh underlying
disease atau kondisi pasien
Kejadian tidak diharapkan…
(Adverse Event)

 Lebih disebabkan oleh

tindakan daripada manajemen

8
kesehatan
 Mengakibatkan perpanjangan
masa perawatan atau
ketidakmampuan, baik
permanen maupun non –
permanen pada pasien
Kejadian tidak diharapkan…
(Adverse Event)
 Salah satu adverse events yang
paling banyak terjadi yaitu

9
adverse drug events
 Injury pada pasien yang berkaitan
dengan tindakan pemberian obat
 Kesalahan Medis…
(Medical Error)
 Tindakan medis yang
menyebabkan timbulnya adverse

10
events
 Kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien
 Kesalahan Medis…
(Medical Error)
 Kegagalan dari tindakan yang
terencana untuk dapat diselesaikan

11
sesuai dengan tujuannya
(kesalahan tindakan)
 Perencanaan yang salah untuk
mencapai suatu tujuan
(kesalahan perencanaan)
 Kesalahan Medis…
(Medical Error)

 Di Amerika Serikat, angka

kejadian medical error

12
mengakibatkan kematian sebesar
100.000 orang per tahun
 Jauh lebih besar dari kematian
akibat kecelakaan lalu-lintas
(43.458), kanker payudara
(42.397), dan AIDS (16.516)
Dampak Medical Error 13

 Medical error merupakan fenomena

gunung es…
 Hanya kasus-kasus yang serius dan
mengancam jiwa yang secara mudah
terdeteksi dan tampak di permukaan
 Untuk kasus-kasus yang sifatnya ringan
sampai sedang umumnya tidak terdeteksi,
tidak dicatat, ataupun tidak dilaporkan
Dampak Medical Error 14

Medical error dapat menyebabkan;

Cedera, kecacatan, kematian
Lama perawatan lebih lama
(prolonged
hospitalization)
Biaya perawatan lebih besar
a. Cedera, kecacatan, 15
kematian

 Dampak medical error sangat

beragam, mulai dari yang
ringan hingga berat, kecacatan atau
bahkan kematian
 17 juta kunjungan pasien ke unit
gawat darurat
3 juta ekstra perawatan jangka
panjang
b. Lama perawatan lebih 16

besar
Karena adanya medical error
pada pasien yang
masuk ke RS, diperlukan
perpanjangan hari rawat rata –
rata 2 – 4 hari
per pasien
c. Biaya perawatan lebih 17

besar
Di AS, pada 2,4% pasien yang masuk
ke RS, diperlukan biaya ekstra
sebesar US$ 2262 (± Rp 23
juta) per pasien
Untuk RS pendidikan dengan 700
tempat tidur, biaya yang harus
dikeluarkan yaitu sekitar US$ 5,6 juta
(± Rp 56 milyar rupiah) per
tahun
c. Biaya perawatan lebih 18

besar
Medical error yang berkaitan dengan
obat menyebabkan
terjadinya 116 juta kunjungan ekstra
ke dokter per tahun
Menyebabkan terjadinya penulisan
resep secara ekstra sebanyak 76 juta
lembar
Apa yg harus dilakukan saat terjadi
insiden pada pasien?

Siapa yg harus melaporkan insiden?

 21

SEMOGA BERMANFAAT