CEDERA KEPALA BERAT DAN

TRAUMA THORAX AKIBAT JATUH

DARI KETINGGIAN
 IDENTITAS

• Nama : Tn. I
• Usia : 21 tahun
• RM : 81-98-10
• Tanggal masuk RS : 21 Oktober 2021
 PRIMARY SURVEY

• Airway dan C-Spine control : Clear, tidak ada jejas dan krepitasi pada
servikal  pemasangan collar neck
• Breathing : RR 30x/menit, SpO2 89% RA SpO2 98%. Pernapasan
spontan dan simetris, tidak tampak jejas. Perkusi sonor, tidak teraba
krepitasi. Suara napas vesikuler menurun dan ronkhi pada thoraks kiri.
• Circulation : TD 115/94 mmHg, HR 130x/min, akral hangat
• Disability : GCS E2M3V2, pupil isokor, refleks cahaya +/+
• Exposure : hematoma dan vulnus eskoriasiasi pada regio frontalis
sinistra, vulnus ekskoriasi pada cubiti sinistra dan vulnus laceratum pada
genu sinistra
 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan kerabat pasien

• Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke IGD RS MMC dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh dari ketinggian
kurang lebih 8 meter, 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Menurut kerabat pasien yang mengantar, pasien sedang
bekerja di proyek LRT, saat sedang membuang sampah kemudian terpleset dan terjatuh ke jalan raya dengan posisi
saat ditemukan miring ke kiri dan helm proyek yang digunakan terlepas lalu tidak sadarkan diri. Kemudian pasien
dibawa ke IGD RS MMC dengan …. Keadaan pasien mengerang dan gelisah selama transportasi menuju RS. Muntah
tidak ada. Riwayat keluar darah atau cairan dari hidung atau telinga tidak ada.
• Riwayat alergi tidak diketahui, obat-obatan yang dikonsumsi tidak diketahui.
• Riwayat penyakit sebelumnya tidak diketahui, makanan atau minuman yang dikonsumsi terakhir tidak diketahui.
 SECONDARY SURVEY

Tanda Vital :
• TD 101/60mmHg
• HR 90x/min
• RR 20xmin
• Suhu 36.7oC
• Saturasi 99% on ventilation ...

Kesadaran : GCS E2M3Vett

 SECONDARY SURVEY

• Kepala : hematoma dan vulnus eskoriasiasi pada regio frontalis sinistra, krepitasi (-), fraktur (-), trauma
maxillofacial (-)
• Mata : perdarahan orbita (-)/(-) konjungtiva pucat (-)/(-), sklera ikterik -/-, pupil anisokor 2mm/3mm, RCL
+/+, RCTL +/+
• Hidung : deformitas (-), perdarahan (-)
• Telinga : normotia, jejas (-), perdarahan (-)
• Leher : jejas (-), krepitasi pada servikal (-), JVP ….
• Thoraks : simetris statis-dinamis, jejas (-), tidak teraba krepitasi
• Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), muffled heart sound (-)
• Paru : simetris, deformitas (-), Perkusi sonor, suara paru vesikuler menurun pada sisi kiri, wheezing (-),
ronki (+)
• Abdomen: datar, jejas (-), supel, hepar lien tidak teraba, BU (+) normal
• Ektremitas : CRT< 2s, akral hangat, vulnus ekskoriasi pada cubiti sinistra dan vulnus laceratum pada genu sinistra
SECONDARY
SURVEY

Laboratory results
21-10-2021
SECONDARY
SURVEY

Laboratory results
21-10-2021
SECONDARY
SURVEY

Laboratory results
21-10-2021
 SECONDARY
SURVEY

Foto Thoraks 21-10-2021

Kesan :  
Jantung  tampak normal
Contusio paru kiri dengan suspect fraktur
iga 2 dan iga 3 kiri lateral dengan sedikit 
bayangan udara di sisi lateralnya
Tampak ETT dengan tip +/- 2 cm di atas
karina
 SECONDARY
SURVEY

MRI Kepala Tanpa Kontras

21-10-2021
• Kesan: Lesi hemoragik di
korpus kalosum anterior sisi
kiri dan di thalamus kiri.
Tak tampak infark dan SOL
intrakranial.
SECONDARY SURVEY
 SECONDARY
SURVEY

• MRI Leher 21-10-2021

Kesan : Bulging discus
C4-C5 yang menekan
dural sac tanpa
penekanan foramina
neuralis kanan dan kiri.
Straight cervicalis.
 TATALAKSANAN AWAL

• Pemasangan collar neck, stabilisasi c-spine

• Oxygen dengan NRM 15LPM  SpO2 98%
• Dilakukan suction dan intubasi
• Pasang IV line, infus asering 500cc
• Fentanyl 50mcg IV
• Foto MRI brain dan cervical, foto thorax
 DIAGNOSA

• Cedera kepala berat

• Contusio paru kiri
 DIAGNOSA ICD-10

Trauma kepala : S00-S09 Injuries to the head

• S00-S09 Injuries to the head
• S06.0- Concussion
• S06.0X9 Concussion with loss of consciousness of unspecified duration
Trauma thoraks  : S20-S29 Injuries to the thorax
• Pulmonary contusion 
• S20 Superficial injury of thorax
• S20.2 Contusion of thorax
• S20.212 Contusion of left front wall of thorax
 DIAGNOSA ICD-10

Trauma pada siku dan lengan : S50-S59 Injuries to the elbow and forearm
• Vulnus ekskoriasi siku kiri 
• S50 Superficial injury of elbow and forearm
• S50.3 Other superficial injuries of elbow
• S50.312 Abrasion of left elbow

Trauma pada lutut dan kaki : S80-S89 Injuries to the knee and lower leg
• Vulnus laceratum genu kiri 
• S80 Superficial injury knee
• S80.21 Abrasion of knee
• S80.212 Abrasion, left knee
 DIAGNOSA ICD-10

External causes of morbidity V00-Y99

• W00-W19 Slipping, tripping, stumbling and falls
• W13 Fall from, out of or through building or structure
• W13.8 Fall from, out of or through other building or
structure