FOCUSED ASSEMENT WITH SONOGRAPHY IN

TRAUMA (FAST) IN 2017 : WHAT RADIOLOGISTS

CAN LEARN

Journal Reading
Penulis Jurnal : Richards JR, McGahan JP
Jessica Michelle Theo (112019168)
Ilmu Radiologi RSUD Tarakan
Periode Koas : 15 Maret – 17 April 2021
Introduction • Luka trauma penyebab kematian dari 1-44 tahun,
mendekati 200.000Penting
kematian/tahun di AS
• 2013 → 27 juta dirawat di IGD, 3 juta dirawat
• Penemuan FAST → skrining cedera di samping tempat
tidur pasien (hemodinamik tidak stabil untuk CT-Scan)
• Aplikasi FAST lain : deteksi cedera organ padat,
• FAST & eFAST dapat digunakan dengan cepat & in real time
pneumothorax,
• Sensiticitas FAST (69-98%) untuk deteksi cairan fraktur, pemeriksaan berkala,
bebas dan (63%) deteksi trauma organ padat
• Spesifisitas (94-100%) deteksi cairan bebasprehospital transport
dan atau cedera organ dan
padatalat triage
• Sensitivitas eFAST untuk pneumotoraks dan hemotoraks lebih tinggi dari radiografi toraks (11-21% vs
• Ada beberapa aplikasi baru dalam kegunaan USG
43-77%)
• Pemeriksaan FAST v. cava inferior (IVC) dapat
• Penulis
membedakan tipe shokperkembangan
akan mengulas pada pasien trauma
baruhipotensif
dari
kegunaan USG pada korban trauma dan membahas
aplikasi yg berguna untuk radiologis
Evolusi FAST • Penggunaan USG pada pasien trauma (1970s) di Eropa
• Hingga 1990s kurang dipakai di Amerika Utara,
akronim FAST (focused abdominal sonography for
trauma)
• Berubah nama “focused assessment with sonography
for trauma”
– Modalitas skrining awal umum di pusat trauma AS &
dunia
– Termasuk program ATLS
 Akurasi FAST & • Asher, dkk (1976) → sensitivitas USG untuk trauma
limpa dari trauma tumpul abdomen (80%)
Pengambilan • Penelitian myriad (1990s) → Sensitivitas (69-98%) dan

Keputusan Klinis spesifisitas (98-100%) untuk hemoperitoneum

• Studi perbandingan FAST dan CT
– Sensitivitas lebih rendah 63% untuk mendeteksi cerea
organ padat
• Carter et al (studi retrospektif) 1.671 pasien trauma
tumpul abdominal
– Sensitivitas 22% pasien hemodinamik stabil & 28% tidak
stabil
• Chiu et al (studi prospektif) 772 pasien, 29% pasien
FAST (-) memiliki IAI
TEKNIK FAST &
INTERPRETASI
• Pemilihan Probe tergantung dari fokus utama
pemeriksaan
• Sector probe (3-5 MHz)
– Organ padat dan cairan bebas pada abdomen/pelvis
– Jantung untuk efusi perikardial/perdarahan
– Memindai antara costae untuk pneumotoraks

• Curved-array transducer
– Untuk abdomen dengan resolusi yang lebih baik
– Tidak ideal untuk jantung/paru
https://radiologykey.com/transducers/
• Linear-array transducer probe
– Sejajar dengan costae di sela iga untuk pneumotoraks
 4 area FAST
A. Kuadran kanan atas
• Sektor/curved-array transducer frekuensi rendah (3.5-5 MHz)
• Hepar sebagai acoustic window
• Hemoperitoneum terlihat anekoik/hipoekoik
B. Kuadran kiri atas
• Sasaran : limpa (fossa splenorenal & area perisplenik)
• Pemeriksaan cephalad : rongga pleura kiri
• Kaudal : kutub inferior ginjal kiri dan paracolic gutter
• Area perisplenik
C. Suprapubik
• Probe secara sagital & transversal
• Posisi Reverse Trendelenburg
• Wanita usia produktif cairan 50ml (cavum douglas) normal,
pria tidak ada cairan.
• Deteksi cairan diperlukan VU yang terisi
D. Perikardial sub-xiphoid
Limitasi
• Pemeriksaan abdominal
– Cedera tumpul mesenterika, usus, diafragma dan retroperitoneal serta luka tusuk terisolasi pada
peritoneum
• False positive
– Deteksi asites, dialisat peritoneal, ventriculoperitoneal shunt outflow, hiperstimulasi ovarium dan
ruptur kista ovarium
– Resusitasi cairan intravaksular masif

• Hemoperitoneum?
– Trauma terkait isi urin, empedu dan usus.

• Gas usus, emfisema subkutan dan obesitas

• Lemak perinefrik, cairan bebas/hematom subkapsular (“double-line” sign)
NEWER PROTOCOLS
 • Beberapa
Numbers indicateprotokol dibentuk
examination untuk for
sequence evaluasi
each shok, respiratory
protocol. distress dan serangan
PTX = pneumothorax; DVT =jantung
deep venous
thrombosis; ACES = abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock; BEAT = bedside
• Beberapa protokol
echocardiographic evaluasi
assessment dispnea meliputi
in trauma/critical BLUE
care; (bedsite
BLEEP lung usg
= bedside in emergency)
limited dan RADIUS
echocardiography by the
(rapid
emergency assessment
physician; ECHOof dyspnea with usg)
= echocardiography; EGLS = echo-guided life support; FALLS = fluid
administration
– BLUElimited by lung sonography; FATE = focus assessed transthoracic echocardiography; FEEL:
protokol hanya meliputi paru untuk pneumotoraks, edema pulmonal, konsolidasi dan efusi
RESUS = focused echocardiographic evaluation in resuscitation; FEER = focused echocardiographic
evaluation– in
RADIUS protokol mirip
resuscitation; FREEtapi meliputirapid
= focused evaluasi jantung dan IVC examination; POCUS = point of care US
echocardiographic
in the hypotensive patient; RUSH = rapid US for shock and hypotension; HIMAP = heart, IVC, Morison
pouch, aortic aneurysm, pneumothorax; UHP = undifferentiated hypotensive patient; CORE = concentrated
overview of resuscitative efforts; CAVEAT = chest, abdomen, vena cava, and extremities for acute triage.
 RUSH • Pump
– Parasternal long and short axis of the heart
– Subxiphoid dan gambaran apikal
1. Pump
• Tank
2. Tank
– IVC
3. Pipes
– Pemeriksaan abdomen, pleura dan paru

• Pipes
– Suprasternal, parasternal, epigastrik dan supraumbilikal
Ghane et al
Sensitivitas 100% pada RUSH untuk shok aorta
hipovolemik (16/16) – Vena femoral dan poplitea (DVT)

5/16 : memiliki trauma organ padat sekunder

dari trauma tumpul abdomen

Sisanya : didiagnosis dengan shok dari kondisi

medis akut
 eFAST
• eFAST
– Evaluasi pneumotoraks
– Pemeriksaan RUSH (gambaran subkostal dari jantung &
evaluasi IVC)

Additional views that may be helpful in the trauma patient:

A = right parasagittal view of the lung for pneumothorax, B = left
parasagittal view of the lung for pneumothorax, C = a longitudinal view of
the IVC.
 Heart
• Suxiphoid
• Cairan sekitar jantung terlihat ruang anekoik mengelilingi miokardium
• Hepar sebagai acoustic window
• Sulit : pendekatan parasternal, apical fourchamber dan subkostal
• Cardiac tamponade (kolaps diastolik atrium &/ ventrikel kanan)
• Cairan di ruang post. Perikardial & cairan di ruang pleura posteromedial
• Hasil positif palsu untuk hemoperikardium
– Kista perikardial
– Bantalan lemak
– Efusi yang sudah ada sebelumnya
Pericardial effusion: Four-chamber view of the heart
demonstrates moderate-size pericardial effusion (arrow).
Hemotoraks & • Rongga pleura dapat dipindai untuk cairan bebas &
pertemuan antara kubah hati & diafragma
• Pertemuan dilihat sebagai garis lengkung ekogenik

Efusi Pleura • Paru normal : “curtain sign”

• Cairan pleura : anekoik/ekogenisitas campuran
• Atelektasis paru dapat terlihat pada gambar
• Trendelenburg/ reverse Trendelenburg dapat
membantu deteksi cairan pleura
 Pneumotoraks • Linear transducer probe frekuensi tinggi (>5 MHz)
• Sela iga 2/3 pada linea midclavicula dengan orientasi
sagital → digerakkan inferior
– Secara oblik → gambaran paru lebih luas

• Gambaran bermakna
– Normal : tanda “sliding lung”, “A-Lines”, “B-Lines”
– Pneumotoraks : sliding lung (-), A-Lines (+ banyak, tidak
sejajar), B-lines tidak terlihat

Pneumothorax.
(a) Parasagittal viewNote
of thethe
lungpresence
between theof multiple
ribs echogenic
shows shadowing at theA-lines (arrows)
anterior ribs but lack
(arrowheads). of anterior echogenic line (arrow just below
The most
arrowhead) is the junction of the parietal and visceral pleura, where motion of sliding lung is observed. There are also A-lines (lower two arrows), which
anterior echogenic “sliding lung” interface of parietal/visceral pleura in this small
are equally spaced reverberation artifacts and decrease in echogenicity with depth. (b) Scan between ribs shows the most echogenic line (anterior arrow), or
pneumothorax.
the junction of parietal and visceral pleura which represents the “sliding lung” sign in real time. Multiple reverberation artifacts are noted (posterior arrows). A
B-line or “comet tail” artifact is also seen (arrowheads).
 Pneumotoraks • Bat’s Sign (normal) → profil tulang rusuk atas bawah,
garis pleura
• Lung point → perbatasan paru normal & abnormal

B-Lines panjang & banyak : • M-mode = lung sliding = “seashore sign”

pneumonia/edema paru – Absen → “barcode sign” = “stratosphere sign”
(pneumotoraks)
“Lung rockets” : konsolidasi/ • Fraktur iga
edema paru – Ikuti iga scr longitudinal
– Normal : ekogenik tipis di bawah jaringan lunak dinding
dada dengan post. Acoustic shadow

Lung point in M-mode. On the left the echogenic interface between the
parietal and visceral pleural is seen, and posteriorly there is a granular
Lung point. Normal appearance
lung to thetoleft
thewith
normal lung,equally
multiple, the “seashore
spaced sign.” To the right are
Rib fracture. The anterior and posterior
A-lines numerous
(short echogenic
arrows) andlineslines,
with termed
(arrows)
normal the “barcode
“sliding sign,”
lung” in real time.representing pneumothorax.
correspond with the two anterior ribpoint”
A “lung margins The interface
andarrow)
(long between
gap (arrowhead)
separates the
from
the normal
a lung
normal lung
fromandthepneumothorax is the “lung
displaced rib fracture. point.”
abnormal lung to the right.
 Inferior Vena • Penyebab hipotensi pada pasien trauma
– Shok hipovolemik (perdarahan)

Cava – Shok kardiogenik & neurogenik atau distributif (trauma

pada jantung/SSP)
• Bentuk shok dapat dibedakan → USG pada IVC
– Posisi supine
– Transduser lengkung frekuensi rendah
– Pendekatan subxiphoid dengan orientasi sagital

• Diameter IVC diukur 2 cm di bawah cavoatrial junction

– Inspirasi & ekspirasi di dapat sbg perbandingan
Normal variation of IVC diameter with spontaneous breathing
in an otherwise healthy patient. This spontaneous change may
not be present in certain disease states or positive pressure
ventilation.
Normal IVC. The IVC diameter is measured 2 cm below the
cavoatrial junction (arrows) on this parasagittal view.
 Inferior Vena • Interpretasi : berdasarkan diameter dan derajat kolaps
inspirasi dari IVC

Cava • Diameter ekspiratori IVC normal : 1,5-2,5 cm

– Kolaps IVC saat inspirasi <50% dari diameter ekspirasi

• Indeks caval menggunakan rumus

– Indeks mendekati 100% : kolaps hampir seluruhnya &

mungkin kehilangan volume
– Indeks mendekati 0% : kolaps minimal & volume
overload

• PPOK, hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, tamponade

jantung dan regurgitasi trikuspid → ↑ diameter IVC
Perubahan diameter IVC dan korelasi • Syok hipovolemik → ↓ diameter IVC
dengan Central Venous Pressure (CVP)
 Serial FAST • Penulis percaya CT memiliki sensitivitas lebih besar
untuk IAI
• FAST dapat dilakukan disamping tempat tidur pasien
Pemeriksaan FAST berkala pada jika ps menjadi tidak stabil
pasien trauma tumpul stabil mungkin • Pemeriksaan berkala dapat menjadi alternatif untuk
berguna
– Pasien trauma stabil
– Perubahan status hemodinamik/pf secara tiba-tiba
– Pasien hamil (mengurangi paparan radiasi)

Serial FAST in a 44-year-old man with blunt abdominal trauma from a motor vehicle accident with abdominal pain. (a) Initial CT
scan was interpreted as normal. Slight inhomogeneity of the spleen was thought to be due to normal enhancement of splenic
pulp. (b) Nine hours later, the patient developed hypotension and a bedside FAST examination was performed, which
demonstrated free fluid in the upper abdomen (arrow) and pelvis. L = liver, K = kidney. (c) Real-time images showed marked
heterogeneity to the spleen. (d) Color flow demonstrated fairly avascular appearance of the spleen. (e) Patient was
resuscitated and underwent CT, during which a large spleen laceration with subcapsular hematoma and free fluid was detected.
Patient was rushed to the operating room for successful emergency splenectomy.
 Evaluasi Organ
Padat
Penelitian Richards & McGahan
melaporkan penemuan usg tentang
parenkim pada trauma organ padat
Hematoma subkapsula ekogenik
(arrow) pada limpa (s)
• Gambaran heterogen difus : laserasi limpa
– Akan menjadi hipoekoik dalam beberapa hari
• Gambaran hiperekoik diskrit : laserasi hepar
• Hiper/hipoekoik pada pinggiran parenkim : hematoma
limpa
• echogenisitas campuran dengan pola yang tidak teratur :
high-grade renal injuries
• Hematoma vesika urinaria sering muncul echogenic
 Trauma usus • Bowel loop perlu dibedakan dengan cairan bebas
intraperitoneal

& mesenterika – Bulat & terdapat peristaltik

• Pneumoperitoneum dari perforasi usus dapat meniru

udara pada loop usus besar dan kecil
– Atau muncul sebagai garis, ppita atau bintik ekogenik

• Pergeseran udara bebas pada rongga peritoneal saat

pasien berubah posisi : shifting phenomenon
• Cairan bebas & udara (+) ada visualisasi stipe sign
– Udara non-dependen muncul sebagai garis peritoneal
ekogenik yang menebal dengan atau tanpa reverberation
artifacts
 Pasien Hamil • USG menguntungkan
– (X) material kontras & paparan radiasi
– Menilai DJJ, aktivitas fetus, volume cairan amnion,
memperkirakan usia gestasi dan plasenta
• Pemeriksaan plasenta
Trauma tumpul & tembus merupakan – Solusio : penebalan atau avaskular di plasenta tanpa
penyebab utama kematian ibu non-obstetri disertai cairan bebas di panggul
yang mempengaruhi 7% kehamilan
• Aktivitas jantung fetus dengan M-mode
• Cairan intraperitoneal bebas (perdarahan)
– IAI organ padat, cairan amnion (ruptur uteri) atau
keduanya
• CT dosis rendah dengan kontras mungkin perlu pada
beberapa situasi
FAST & • Fox et al (357 anak dengan trauma tumpul abdomen)
– Sensitivitas hemoperitoneum 52% & spesifisitas 96%

Pasien • Metaanalisis

Pediatri
– Sensitivitas 66% & spesifisitas 95% (hemoperitoneum)

• Survey penggunaan FAST di pusat trauma

– 96% dewasa saja
– 85% kombinasi dewasa & anak
– 15% RS anak
Training & • Kesalahan teknik dan tingkat pelatihan operator
menunjukkan limitasi dalam mendeteksi trauma dada

Experience & abdomen dengan usg

• Konsensus FAST pertama (1999) menetapkan
setidaknya 200 pemeriksaan yang diawasi harus
dilakukan agar berpengalaman
– Selama pembelajaran, sebagian besar kesalahan terjadi
pada 10 ujian pertama
– Akurasi meningkat setelah 25-50 ujian
 Future • Penggunaan FAST pre-hospital menjadi biasa
– Alatnya menjadi lebih ringan & mudah dibawa

Applications – Ideal untuk triase pada kecelakaan atau medan perang

• Penggunaan FAST pada bencana alam dijelaskan oleh

Sarkisian dkk pada gempa bumi Armenia 1988
Penggunaan eFAST di pesawat – 96 (+) dengan IAI & 16 dilakukan tindakan bedah
• Press et al (eFAST di helikopter)
• Sensitivitas 46% dan spesifisitas 94.1% • Bencana alam lain
(hemoperitoneum) – Gempa bumi turkey (1999), China (2008) dan Haiti (2010)
• Sensitivitas 18.7% dan 99.5% spesifisitas
(pneumotoraks) – Banjir di Guatemala (2005)
• Quick dkk (pneumotoraks di pesawat) dengan subjek – Topan di Australia (2007)
149 orang
• Sensitivitas 68%, spesifisitas 96% dan akurasi • Serangan teroris Madrid (2004) & London (2005)
91%
• Di IGD, sensitivitas 84%, spesifisitas 98% dan
akurasi 96%
 Future • Penggunaan robot telesonografi portabel yang
digunakan pada dada pasien untuk menunjukkan real-

Applications time eFAST sedang dikembangkan dan dievaluasi

• Peran usg kontras untuk trauma masih belum jelas
• Keuntungan usg kontras meliputi kurangnya paparan
radiasi, portabilitas, keamanan dan pengulangan
• McGahan dkk melaporkan usg kontras meningkatkan
deteksi IAI organ padat 50-91%
Thank
You!