PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

Dr. Rita Sekarsari, SKp., MHSM., Sp

KV

SUMBER:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes

*) DISAMPAIKAN DALAM LOKAKARYA KOMUNIKASI EFEKTIF

PERSI, 20 – 21 FEBUARI 2019, HOTEL SANTIKA PREMIERE DYANDRA,
• Pendahuluan
• Patient Center Care
• Standar Akreditasi yang mendasari PCC
• Asuhan Pasien Terintegrasi
 Berbagai aspek penting asuhan pasien dalam SNARS Edisi 1
adalah a.l.
• dilakukan oleh banyak profesi & sebagai tim,
• terintegrasi, diperlukan kolaborasi interprofesional,
• aspek care dan cure
• keperawatan adalah profesi “24/7” dgn penekanan pd care,
• profesi medis dgn penekanan pd cure
• identifikasi kebutuhan pelayanan pasien,
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien yang didukung oleh
sistem pendukungnya,
• kemandirian pasien, kualitas hidup,
• keseragaman pelayanan
• termasuk reimbursemen yang sesuai dan memadai
 Konsep yg mendasari standar asuhan pasien yg memenuhi
standar akreditasi RS adalah Patient Centred Care dengan Asuhan
Pasien Terintegrasi
PENDAHULUAN ..
 Penerapan PCC memerlukan perubahan paradigma dan budaya
 Diperlukan juga pemahaman dan internalisasi konsep PCC dan
Asuhan Pasien Terintegrasi, oleh Profesional Pemberi Asuhan,
agar penerapannya dlm asuhan pasien dgn pola Tim Interdisiplin
dan Kolaborasi Interprofesional sesuai standar akreditasi.

 Dalam dokumen Position Statement Australian College of

Nursing (ACN) tentang Person Centred Care (Nov 2014)
dinyatakan bahwa :
Person-centred care means:
treating each person as an individual;
 protecting a person’s dignity;
respecting a person’s rights and preferences; and
developing a therapeutic relationship between the care
provider and care recipient which is built on mutual trust and
understanding.
 PATIENT CENTRED CARE
IPCHS

Conceptual framework for integrated

people-centred health services

(WHO global strategy on

 WHO global strategy on integrated people-centred
health services 2016-2026, July 2015
IPCHS Rumah Sakit
Strategic Goal 1 Berdayakan dan Libatkan
Empowering & Engaging People Pasien-Keluarga

Strategic Goal 2 Strenghtening Tingkatkan-Perkuat

Governance & Accountabilty Kepemimpinan &
Akuntablitas

Strategic Goal 3 Reorientasi Paradigma

Reorienting the Model of Care Asuhan → PCC

Strategic Goal 4 Asuhan Pasien

Coordinating Services Terintegrasi

Strategic Goal 5 Ciptakan Lingkungan yg

Creating an Enabling Environment Memberdayakan/Kondusif
  Profesional Pemberi Asuhan
 Tim Interdisiplin
 Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, Tugas Delegatif
 Asesmen pasien dgn pola IAR
 Kolaborasi dan Kompetensi Interprofesional
 Kompetensi masing2 PPA memadai
 Kontribusi profesinya yg setara dlm fungsi
PPA profesinya

 DPJP sebagai Clinical Leader, sbg “motor”

Integrasi asuhan pasien

 Rekam Medis : CPPT – Catatan

 Perkembangan Pasien Terintegrasi
 Asuhan dgn BPIS : Bila Pasien Itu Saya
Model Tradisional • Dokter merupakan PUSAT / UNIT
SENTRAL dalam Model Tradisional
Fisio asuhan pasien
Ahli terapis • Dokter = Captain of the ship
• “Medical Paternalism”
• “Disease centred care”
Gizi • , tetapi…..Patient safety tidak terjamin !!
Apoteker

Pasien
Perawat Dokter Keluarga

Bidan
Barrie
Radio r
Analis
grafer
 Patient-Centered Care
 IOM – Institute of Medicine
Patient-centered care :
“care that is respectful of
and responsive to
individual patient
preferences, needs and
values, and ensuring that
patient values guide all
clinical decisions.”
‘Patient-centered care’ :
“asuhan yang
menghormati dan responsif
terhadap pilihan, kebutuhan
dan nilai-nilai pribadi pasien.
Serta memastikan bahwa
nilai- nilai pasien menjadi
panduan bagi semua
keputusan klinis” (2001)
 Picker Institute :

1.Respect for patients‘ values,

1. Hormati nilai2, pilihan dan
preferences and expressed
kebutuhan yg diutarakan oleh
needs
pasien
2. Coordination and integration
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
of care
3. Informasi, komunikasi dan
3.Information communication
edukasi
and education
4. Kenyamanan fisik
4.Physical comfort
5. Dukungan emosional dan
5.Emotional support and
penurunan rasa takut &
alleviation of fear and anxiety
kecemasan
6.Involvement of family and
6. Keterlibatan keluarga &
friends
teman2
7.Continuity of care and smooth
7. Asuhan yg berkelanjutan dan
transition
transisi yg lancar
8. Access to Care
8. Akses terhadap pelayanan.
 Konsep
Person Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti
Core Concept

 Perspektif Pasien
 Perspektif PPA
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Perspektif Core Concepts of
Pasien Patient Centered Care
1. Martabat dan Respek.
• Profesional Pemberi Asuhan mendengarkan, menghormati & menghargai
pandangan serta pilihan pasien & keluarga.
• Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dlm perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
• Profesional Pemberi Asuhan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga.
• Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
• Dgn 3 asesmen: metode, substansi/kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Partisipasi.
• Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan,
pengambilan keputusan & pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
• Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dgn pasien &
keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan
program;
 Perspektif
Profesional Core Concepts of Patient Centered Care
Pemberi Asuhan
1. Berpartner dengan Pasien
• Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien
• BPIS : Bila Pasien Itu Saya
• Komitmen
2. PPA merupakan Tim Interdisiplin dgn Kolaborasi
Interprofesional
• Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien bekerja
sebagai Tim dgn Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Kolaboratif, Delegatif
• Kompetensi Profesi dan Kompetensi Kolaborasi Interprofesional
yang
memadai
3. DPJP adalah Clinical Leader.
• DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi,
kolaborasi,
sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Asuhan Pasien Terintegrasi
 Person Centred Care
Core Concept

Dignity &
Respect

Infor-
mation Partici-
Sharing pation

Collaboration

Profesional Pemberi Asuhan : mereka

yg secara langsung memberikan
asuhan kpd pasien, a.l. dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,
psikolog klinis, penata anestesi,
terapis fisik dsb (Nico Lumenta, 2015)
 Standar HPK dan PCC

• Std HPK.1. : Ada regulasi bahwa RS bertangg-jwb dan

mendukung hak pasien & keluarga selama dalam asuhan.
• Std HPK.1.1. : RS memberikan asuhan dgn menghargai
agama, keyakinan dan nilai2 pribadi pasien, serta
merespons permintaan yg berkaitan dgn bimbingan
kerohanian.
• Std HPK. 2. : RS menetapkan regulasi dan proses utk
mendukung partisipasi pasien & keluarga di dalam proses
asuhan.
• Std HPK.2.1. : Pasien diberitahu ttg semua aspek
asuhan medis dan tindakan.
• Std HPK.2.2. : Pasien & keluarga menerima informasi ttg
penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya.
• dan
Std HPK.2.3. : RS memberitahu
tang-jwb mereka pasien
yg berhubungan dgn&penolakan
keluarganya ttg 15
atau
hak
tidak melanjutkan pengobatan.
 Standar HPK dan PCC
• Std HPK.2.4. : RS menghormati keinginan dan pilihan pasien
utk menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas BHD
(DNR)
• Std HPK.2.5. : RS mendukung hak pasien thd asesmen dan
manajemen nyeri yg tepat.
• Std HPK.2.6. : RS mendukung hak pasien utk mendapatkan
pelayanan yg penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
• Std HPK.3. : RS memberikan penjelasan kpd pasien &
keluarganya ttg proses utk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat ttg pelayanan pasien. RS juga
menginformasikan ttg hak pasien utk berpartisipasi dalam
proses ini.
• Std HPK.4. : Semua pasien diberi tahu ttg hak serta
kewajiban
dgn metode dan bahasa yg mudah dimengerti. 16
• Informed consent : HPK 5.1, 5.2, 5.3.
 Standar MKE dan PCC

• Std MKE 2. : RS memberikan informasi kpd pasien &

keluarga ttg jenis asuhan dan pelayanan, serta akses utk
mendapatkan yan.
• Std MKE 3.: Komunikasi dan edukasi kpd pasien &
keluarga diberikan dalam format serta bahasa yg mudah
dimengerti.
• Std MKE 5.: Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan
dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam
sif atau antarsif.
• Std MKE 6.: RS menyediakan edukasi utk
menunjang
partisipasi pasien & keluarga dalam proses asuhan.
17
 Standar MKE dan PCC

• Std MKE 8.: Agar edukasi pasien & keluarga dapat efektif
maka staf harus melakukan asesmen kemampuan,
kemauan belajar, dan kebutuhan edukasi yg dicatat di
dalam rekam medis.
• Std MKE 9.: Pemberian edukasi merupakan bgn penting
dlm proses asuhan kpd pasien.
• Std MKE 10.: Edukasi pasien & keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dgn yan pasien: penggunaan obat yg
aman, penggunaan peralatan medis yg aman, potensi
interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi.
• Std MKE 11.: Metode edukasi mempertimbangkan nilai2
dan pilihan pasien & keluarga, serta memperkenankan
interaksi yang memadai antara pasien-keluarga dan
st a f klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1 8
 Standar ARK dan PCC
• Std ARK 1. : RS menetapkan regulasi ttg penerimaan pasien
diranap atau pemeriksaan pasien dirajal sesuai dgn kebutuhan
pelayanan kesehatan yg telah diidentifikasi sesuai dgn misi serta
sumber daya RS yg ada.
• Std ARK 1.3. : RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien
dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan/ pengobatan dan/atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
• Std ARK 2.1. : Saat admisi, pasien & keluarga pasien dijelaskan
ttg rencana asuhan, hasil yg diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya.
• Std ARK 3.1. : RS menetapkan regulasi utk melaksanakan proses
kesinambungan pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/Case Manager.
• Std ARK 4. : RS menetapkan regulasi melaksanakan
proses pemulangan pasien (discharge) dari RS berdasar
kesehatan
atas pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau 19
kondisi
tindakan.
 Standar AP dan PCC

• Std AP 2.1. : RS menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam
medis. → CPPT.
• Std AP 4. : Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis utk
membuat rencana asuhan (IAR), dgn DPJP sebagai
ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inap. 20
 Standar PAP dan PCC

• Std PAP 2. : Ditetapkan proses utk melakukan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan
kepada setiap pasien.
• Std PAP 2.1. : Rencana asuhan individual setiap
pasien
dibuat dan di dokumentasikan.
• Std PAP 6. : RS menetapkan pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.
• Std PAP 7. : Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
thd pasien dalam tahap terminal & keluarganya sesuai
dgn kebutuhan mereka.
• Std PAP 7.1. : RS memberikan pelayanan pasien dalam
tahap terminal dgn memperhatikan kebutuhan pasien &
martabat
keluarga pasien
serta mengoptimalkan
yg didokumentasikan
kenyamanan
dalam rekam
dan 21

medis.
 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 34/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
 RENUNGKAN PERBEDAAN : PPA DAN
PASIEN
PPA :
 Menjalani pendidikan bertahun2,
kompeten, memiliki kewenangan
 Pelayanan pasien dijalankan dgn
standar, rutin, homogen, serba
jelas.
 Aktivitas individu PPA hanya 1
shift
Pasien :
 Masuk RS seperti masuk “hutan”, relatif
banyak yg tidak jelas, pengalaman
baru….
 Pasien tidak “pernah” melalui
“pendidikan
untuk menjadi pasien” !!!
“Hutan”
 Relatif tidak punya kewenangan ikut
ambil keputusan, harus ikut “kata”
dokter…
 Ada rasa cemas, ngeri, bingung,
KARS
takut.
 Pelimpahan Wewenang Keperawatan
UU no 38/2014 Tentang Keperawatan
Pasal 32
(3) Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk
melakukan sesuatu tindakan medis diberikan
Pelimpahan oleh tenaga medis kepada Perawat dengan
Delegatif : disertai pelimpahan tanggung jawab.
• Tugas & (4) Pelimpahan wewenang secara delegatif
• Tangg-jwb sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya dapat
diberikan kepada Perawat profesi atau Perawat
vokasi terlatih yang memiliki kompetensi yang
diperlukan
(5) Pelimpahan wewenang secara mandat
diberikan oleh tenaga medis kepada Perawat
Pelimpahan untuk melakukan sesuatu tindakan medis di
Mandat : bawah pengawasan.
• Tugas (saja) (6) Tanggung jawab atas tindakan medis pada
pelimpahan wewenang mandat sebagaimana
• Tangg-jwb
→tetap
dimaksud pada ayat (5) berada pada
pemberi pAKeSRliDmNi.pr ocauLhmanenat wewenang.
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, MKE 5)
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS → Horizontal & Vertical Integration
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Asuhan Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
→ Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK,
ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi
Interprofesional. (AP, PAP, MKE)
4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi.(AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager.
(ARK,
PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
 ➢ Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan IAR → Plan of
Care
DPJP – Clinical Leader

➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA
lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg
memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran
berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang
(D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP (D,W)
 DPJP
Kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. DPJP rutin ronde tiap pagi. DPJP membaca CPPT catatan

semua PPA (24 jam), terkait asuhan & perkembangan pasien,
pelaksanaan pelayanan. Baca juga dari form lain a.l. “Nurse’s
note”, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagai Clinical Leader
3. Menyusun a CPPT
prioritas (Std AP
: Kolom 4.1.) & Verifikasi DPJP
Review
4.→Memberi atatan / notasi
skal (Std PP pd2.1. CPPT
EP 5) utk a.l.
c perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai
wujud integrasi !!
5.Atau, bila pelaksanaan asuhan sudah sesuai rencana & sasaran,
maka DPJP cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap
lembar CPPT, paraf di pojok kanan bawah tiap lembar CPPT29 !!
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI
Instruksi PPA
DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca
Profesional Bedah (Instruksi (Tulis Nama, beri
Tgl, Jam Pemberi Paraf, Tgl, Jam)
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis ditulis dgn rinci
Asuhan dan jelas) (DPJP harus
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)

2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : • Lapor DPJP
Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn pemberian anti
target VAS <4 inlamasi &
Paraf.. analgesic

2/2/2015 Dokter *Lapor 2 jam lagi

Jm 8.30 S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi skala nyeri
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, *Foto Ro Lutut
hangat pd palpasi. hari ini bila nyeri
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra mereda/toleransi
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. cukup

Dst….
Paraf … Paraf
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan
asesmen berbasis pengumpulan Informasi , melakukan
analisis utk membuat rencana asuhan dengan DPJP
(IAR),
sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana
asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 34/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
→ IAR

Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : Asesmen
1.Informasi dikumpulkan : I
Dokter Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Perawat diagnostik / lain, dsb
Bidan
2. Analisis informasi : A
Apoteker Asesmen
Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Ulang
Dietisien SOAP
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi
Merumuskan rencana dan sasaran terukur Tenaga Gizi :
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Penata-
(Assessment, Diagnosis,
Anestesi) Intervention (+Goals),
Terapis 2 Pemberian Pelayanan Monitoring, Evaluation)

Fisik
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Interprofessionality
INTERPROFESSIONAL COLLABORATION (IPC)
WHEN MULTIPLE HEALTH WORKERS FROM
DIFFERENT PROFESSIONAL BACKGROUNDS WORK
TOGETHER WITH PATIENTS, FAMILIES, CARERS,
AND COMMUNITIES TO DELIVER THE HIGHEST
QUALITY OF CARE

 Interprofessional Education (IPE)

When students from two or more professions
learn about, from and with each other to enable
effective collaboration and improve health
outcomes
(Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO, 2010)
PPA : Kompetensi Kolaborasi
Interprofesional
Interprofessional Collaborative Practice Competency
Domains

Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborative practice:
Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, (2011)
 Kompetensi dalam Kolaborasi Interprofesional (38)
Ranah Kompetensi 1: Values/Ethics for Interprofessional
Practice (10)
Bekerja bersama PPA lain untuk memelihara iklim saling respek
(menghormati) dan berbagi nilai2.
Ranah Kompetensi 2: Roles/Responsibilities (9)
Menggunakan pengetahuan dari peran masing2 guna memperoleh dan
mengatasi kebutuhan layanan kesehatan dari pasien dan populasi yang
dilayani.
Ranah Kompetensi 3: Interprofessional Communication (8)
Berkomunikasi dengan pasien, keluarga, komunitas, dan PPA lain
dengan cara yang responsif dan bertanggung jawab yang mendukung
suatu pendekatan tim dalam pemeliharaan kesehatan serta pengobatan
penyakit.
Ranah Kompetensi 4: Teams and Teamwork (11)
Menerapkan nilai2 membangun-relasi dan prinsip2 dinamika tim untuk
kinerja efektif dalam tim dgn peran yang berbeda untuk
merencanakan dan memberikan asuhan berfokus pasien-/populasi
yang aman, tepat waktu, efisien, dan wajar.
Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborative
practice: Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative,
 What Are Multidisciplinary Rounds? - MDR
MDR are a patient-centered
model of care, emphasizing
safety and efficiency, that
enable all members of the
team caring for patients to
offer individual expertise and
contribute to patient care in a
concerted fashion
MDR adalah asuhan model
patient-centered, menekankan
safety dan efisiensi, yang
memberdayakan semua anggota
tim asuhan pasien untuk
memberikan keahlian individunya
dan menambahkan asuhan
pasien dalam gaya/pola yang
disepakati

With MDR, disciplines come Dengan MDR, para PPA berkumpul,

together, informed by their clinical
expertise, to coordinate patient
care, determine care priorities,
establish daily goals, and plan for
potential transfer or discharge.
melalui keahlian mereka,
mengkoordinasikan asuhan pasien,
menetapkan prioritas asuhan,
menetapkan sasaran/goal harian,
dan merencanakan pemindahan
atau pemulangan

(How to Guide : Multidisciplinary Rounds. Institute for Healthcare

Improvement,
Why Is It Important to Conduct Multidisciplinary Rounds?
Effective MDR can be a powerful MDR yang efektif dapat menjadi
vehicle for: wahana yang kuat bagi :
o Coordinating care among o Koordinasi asuhan antar disiplin
disciplines o Penelaahan status pasien terkini
o Reviewing current o Menjelaskan goal dan outcome
patient pasien
status o Menciptakan suatu
o Clarifying patient goals and perencanaan asuhan yang
outcomes komprehensif
o Creating a comprehensive plan
of care

MDR provide a formal mechanism MDR menjadi mekanisme formal

for daily communication among
the care team, patients, and
families regarding:
o Identification of safety risks
o Identification of daily goals
bagi komunikasi harian antar
tim asuhan, pasien, dan
keluarga berkenaan dengan :
o Identifikasi risiko safety
o Identifikasi sasaran/goal
harian

(How to Guide : Multidisciplinary Rounds. Institute for Healthcare Improvement, updated February 2015 )
 Why Is It Important to Conduct Multidisciplinary Rounds?

MDR facilitate protocol or MDR memfasilitasi penggunaan

guideline use and understanding protokol atau guideline / pedoman
among the care team, dan pemahaman antara tim
providing: asuhan, dalam memberikan
o A consistent approach o Suatu pendekatan yang
o Education and teaching konsisten
opportunities o Kesempatan edukasi
dan
pembelajaran

• MDR provide consistency for • MDR merupakan sarana

process improvement peningkatan proses
yang konsisten

(How to Guide : Multidisciplinary Rounds. Institute for Healthcare Improvement, updated February 2015 )
 *Standar ARK 2.1.
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan
tentang rencana asuhan, hasil yg diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.

- Penjelasan saat proses admisi

- Dapat terkait dgn Discharge Planning
Elemen Penilaian ARK.2.1
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan
didokumentasikan. (D,W)
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yg diharapkan dan
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yg ditanggung
pasien atau keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yg diberikan dipahami oleh
pasien
& keluarga utk membuat keputusan (W)
41
KARS Dr.Nico Lumenta
Patient Activation Measurement

Pasien
Pasif
Pasrah
KARS Dr.Nico Lumenta
 KESINAMBUNGAN PELAYANAN

*Standar ARK. 3.1

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
kesinambungan pelayanan di RS dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
/ Case Manager

Elemen penilaian ARK.3.1

1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling
sedikit h. s/d l. yg dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3.1,
sesuai regulasi RS (lihat juga TKP.10) (R)

45
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks
menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dgn
PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a. s/d h.
(D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen
pelayanan pasien (D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya
dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui utk
menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dgn menggunakan perangkat pendukung,
spt rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
46
 ➢ Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan
koordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien.

Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*

➢ Elemen Penilaian PAP.2.

1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan
(R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga
ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
di dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi
lain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.
(D,W)
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Radio
• Interpretasi
Analis
• Review grafer
• Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain

MPP
Yan
Case Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
 Kontinuitas Pelayanan
 Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
 Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd MPP
ranap s/d dirumah Case Mgr
 Good Patient Care
 Pemandu “perjalanan” pasien
 Laison, Penghubung, “Jembatan”

• RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 • Penerapan PCC >
Konsep • Kolaborasi PPA >
Manajemen Pelayanan Pasien • Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
• Kendali safety asuhan
Pembayar 1. Asuhan sesuai
kebutuhan pasien
PPA 2. Kesinambungan
pelayanan
3. Pasien
Sistem memahami
Pendukung
Keluarga,Tema Pasien asuhan
4. Kepuasan pasien
n,
Tetangga dsb 5. Kemampuan
pasien
mengambil
keputusan
MPP / Case Mgr 6. Keterlibatan &
pemberdayaan
7. Kepatuhan
8. Kemandirian
MPP bukan PPA – aktif (KARS) pasien
 UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Standar Profesi

Pelayanan Standar Prosedur
Kedokteran Operasional

Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran
Prinsip dasar : Std Pelayanan Kedokteran terdiri dari
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran - PNPK dan SPO
 PNPK (Pedoman Nasional
Literatur:
Pelayanan Kedokteran) Artikel asli
Terutama untuk penyakit yang banyak, Meta-analisis
mahal, risiko, bervariasi dalam praktik PNPK
Dibuat oleh pakar multidisiplin
Ideal, terkini, evidence-based, canggih (asing)
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Buku ajar,
Menkes etc
Diterjemahkan ke fasyankes Panduan profesi,
menjadi: Direktorat, Kesepakatan
staf medis
Standar Prosedur Operasional = PPK

Dapat +
Sesuai dengan Pathways Dapat dilakukan
Algoritme tanpa
Jenis dan strata
menunggu
(hospital specific) Protokol
PNPK
Prosedur
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan,
Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015) Standing orders
 Prinsip Penyusunan
Clinical Pathway / Alur Klinis

PPK
+→ Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders
+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya

*Asuhan Pasien Terintegrasi* 53

(TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE , DES 2015)
*Standar ARK. 3.
Asesmen awal termasuk kebutuhan
menetapkan perencanaan pemulangan
pasien.
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)
/ Discharge Planning

Elemen Penilaian ARK.3

1. RS menetapkan proses penyusunan perencanaan
pemulangan pasien (P3), dimulai pd asesmen awal
rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yg
membutuhkan P3. (R)

2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di Rekam

Medis
sesuai regulasi RS. (D,W) (lihat AP 2, lihat ARK 54
4)
*Standar ARK.4.1.
RS bekerjasama dengan praktisi kesehatan diluar RS ttg
tindak lanjut pemulangan. - Aspek pemulangan pasien
- P3 / discharge planning
- TL di rumah

Elemen penilaian ARK.4.1

1. Ada bukti pemulangan pasien yg rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk ranap melibatkan
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, utk
kesinambungan asuhan sesuai dgn kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yg berada di komunitas
dimana pasien berada yg bertujuan utk memberikan
bantuan pelayanan.(D) 55
 (Std APK 3 EP 3, AP 1.11)
Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi o Kriteria pulang +
masalah o Resume pasien pulang
• Program o Transport
Edukasi o dsb
/Pelatihan

Discharge Planning
• Cegah
Komplikasi Pasca
Discharge
• Cegah Readmisi
• Pemberi pelayanan tidak hanya melayani pasien tetapi
harus mengenal pasien tsb sbg individu yg utuh / person :
Knowing the patient as an individual.
• Seorang individu umumnya ingin independen, memiliki hal-
hal lain spt kebiasaan, preferensi/pilihan, situasi keluarga,
sosio-spiritual-kultural, keadaan wellness, yg harus
dimasukkan dlm keputusan klinis.
• Pasien sebagai person adalah pusat dalam proses asuhan
pasien → Person Centered Care – PCC
• Konsep inti PCC :
A. Sisi Pasien : Martabat & Respek, Informasi, Partisipasi,
Kolaborasi
B. Sisi PPA : Berpartner dgn Pasien, PPA adalah Tim
Interdisiplin, DPJP adalah Clinical Leader, Asuhan
Pasien Terintegrasi
• Penerapan PCC dilaksanakan melalui Asuhan Pasien
Terintegrasi dengan :
 Integrasi Intra-Inter PPA
 Integrasi Inter Unit
 Integrasi PPA-Pasien

Dalam elemen2 : DPJP sbg Clinical Leader, PPA sbg

Tim yg berkolaborasi interprofesional, Keterlibatan &
Pemberdayaan Pasien-Keluarga, CPPT – Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, Kolaborasi
Pendidikan Pasien, Manajer Pelayanan
Pasien / Case Manager, Integrated Clinical Pathway,
Integrated Discharge Planning, Asuhan Gizi terintegrasi