ASPEK LEGAL

PENDOKUMENTASIAN
 PENGERTIAN
• ASPEK LEGAL DAPAT DIDEFINISIKAN SBG STUDI
KELAYAKAN YG MEMPERMASALAHKAN
KEABSAHAN SUATU TINDAKAN DITINJAU DARI
HUKUM YG BERLAKU DI INDONESIA.
• ASKEP MERUPAKAN ASPEK LEGAL BAGI SEORANG
PERAWAT WALAUPUN FORMAT MODEL ASKEP
DIBERBAGAI RUMAH SAKIT BERBEDA BEDA
• ASPEK LEGAL DOKPER A/ MERUPAKAN BUKTI
TERTULIS THDP TINDAKAN YG SUDAH DILAKUKAN
SBG BENTUK ASKEP PD
KLIEN/KELUARGA/KELMPOK/ KOMUNITAS.
• DOKPER A/ INFORMASI TERTULIS TTG STATUS DAN
PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KLIEN
SERTA SEMUA KEGIATAN ASKEP YG DILAKUKAN
OLEH PERAWAT. (FISCHBACH, 1991)
• PENDOKUMENMTASIAN YG BAIK HARUS
MENGGAMBARKAN KUALITAS DARI PERAWATAN
TETAPI JUGA DATA DARI SETIAP
PERTANGGUNGJAWABAN ANGGOTA TIM
KESEHATAN LAI N DLM YANKEP.
 FORMAT DAN JENIS CATATAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN DATA DEMOGRAFI
2. INFORMED CONSENT UNTUK TINDAKAN
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
4. DIAGNOSA ATAU MASALAH KEPERAWATAN
5. RENCANA KEPERAWATAN (NURSING CARE
PLAN)
6. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN
EVALUASI
7. RIWAYAT MEDIS
8. DIAGNOSA MEDIS
9. PESANAN TERAFI
10. CATATAN PERKEMBANGAN MEDIS DAN
KESEHATAN
11. LAPORAN PENGAKAJIAN FISIK
12. LAPORAN DIAGNOSTIK STUDI
13. RANGKUMAN PROSEDUR OPERASI
14. RENCANA PULANG DAN RANGKUMAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT
• DOKPER HRS MENCERMINKAN
PERAWATAN DAN RESPON KLIEN THDP
PERAWATAN YG DIBERIKAN
• DOKPER HRS MENUNJUKKAN BHW
PERAWAT TLH MELAKUKAN HAL HAL
BERIKUT ;
1. MENGKAJI KLIEN TTG ADANYA
FAKTOR RESIKO TERJADINYA CEDERA
2. MEMBUAT STRATEGI TERENCANA TUK
MELINDUNGI KLIEN DARI BAHAYA
3. MEMBUAT STRATEGI IMPLEMENTASI
TUK MELINDUNGI PASIEN DARI
BAHAYA.
4. MEMBERITAHU DOKTER JIKA TERJADI
PERUBAHAN KLINIS PADA STATUS
KLIEN
5. MENDOKUMENTASIKAN DGN JELAS
JIKA TERJADI KECELAKAAN ATAU
KEJADIAN YG TDK WAJAR
ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
• TERDAPAT 2 TIPE TINDAKAN
LEGAL :
1. TINDAKAN SIPIL ATAU
PRIBADI, TINDAKAN SIPIL YG
BERKAITAN DGN ISU ANTAR
PRIBADI
2. TINDAKAN CRIMINAL,
TINDAKAN KRIMINAL
BERKAITAN DGN
PERSELISIHAN ANTARA
INDIVIDU DAN MASYARAKAT
SECARA KESELURUHAN
DOKUMEN DPT DIPERCAYA APABILA
TERDAPAT ;
1. DILAKUKAN PD PERIODE YG
SAMA,PERAWATAN DILAKUKAN PD
WAKTU PERAWATAN DILAKUKAN
2. AKURAT, LAPORAN YG AKURAT
DITULIS MENGENAI APA YG
DILAKUKAN PERAWAT DAN RESPON
DARI KLIEN
3. JUJUR, DOKUMENTASI MENCAKUP
LAPORAN YG JUJUR MENGENAI APA
YG SEBENARNYA DILAKUKAN ATAU
APA YG SEBENARNYA DIAMATI
4. TEPAT, APA SAJA YG DIANGGAP
NMYAMAN OLEH SESEORANG TUK
DIBAHAS DILINGKUNGAN UMUM
DIDOKUMENTASIKAN
 PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN

1. PENGOBATAN;
A. CATAT WAKTU,RUTE,DOSIS DAN RESPON
B. CATAT OBAT DAN RESPON KLIEN
C. CATAT OBAT TDK DIBERIKAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
D. CATAT SEMUA PENOLAKAN OBAT DAN LAPORKAN HAL TSB KPD
ORANG YG TEPAT
2. DOKTER;
A. DOKUMENTASIKAN SETIAP KALI MENGHUBUNGI DOKTER BAHKAN
JIKA DOKTER TSB TDK DPT DIHUBUNGI
B. BACAKAN KEMBALI PROGRAM LISAN KPD DOKTER DAN
KLARIFIKASI NAMA KLIEN DICATATAN KLIEN TUK MEMASTIKAN
IDENTITAS KLIEN
C. CATAT PROGRAM LISAN HANYA JIKA ANDA PERNAH
MENDENGARNYA,BUKAN YG DIBERITAHJU KPD ANDA OLEH
PERAWAT LAIN ATAU OLEH PERSONAL UNIT
3. ISU FORMAL DLM PENCATATAN ;
A. SEBELUM MENULIS AMBIL CATATAN KLIEN YG BENAR
B. KOREKSI SEMUA PENCATATAN YG SALAH
C. CATAT DGN GAYA YG TERORGANISASI MENGIKUTI PROSES
KEPERAWATAN
D. TULIS DGN JELAS DAN SINGKAT AGAR MENGHINDARI PERNYATAAN
SUBJEKTIF
E. CATAT DESKRIFSI YG AKURAT DAN SPESIFIK
 MANAJEMEN RESIKO
• TUJUAN MANAJEMEN
RESIKO A/ UNTUK
MENGIDENTIFIKASIKAN
RESIKO,
MENGENDALIKAN
KEJADIAN KEJADIAN,
MENCEGAH
KERUSAKAN DAN
MENGENDALIKAN
LIABILITAS
TERIMA KASIH