PERDARAHAN PASCA SALIN

CEPAT TANGGAP

dr. Heri Farnas, Sp.OG

Hotel Grand Singgie, Sabtu 14 Oktober 2023
 4 terlalu
PENDAHULUAN
Terlambat mengenali
tanda bahaya dan Terlalu muda,
mengambil keputusan,
 Menurut Kemenkes RI(2015), salah satu Tujuan SDGs
pada 2030 mengurangi angka kematian ibu hingga di
bawah 70
Terlambat per 100.000 kelahiran
mencapai hidup.
Terlalu tua
fasilitas kesehatan
 Penyebab Langsung Kematian  80%: Komplikasi
Obstetrik
 “3 Terlambat dalam
Terlambat”
penanganan dan “4 Terlalu”Terlalu sering
melahirkan
kegawatdaruratan

Terlalu dekat jarak

3 kelahiran
terlambat
Karakteristik Kematian Ibu di Indonesia

Penyebab kematian:
 Edema paru, proteinuria, & hipertensi (32,4%)
 Perdarahan Pasca Salin (20.3%)
Periode:
 Post partum (61.6%)
Usia:
 <20 tahun (6.9%)
 >35 tahun (25.6%)
Place
 Di rumah (29.4%)

Sumber: Teti Tejayanti, Kajian Pelayanan Kesehatan Ibu, 2014

 PENDAHULUAN
 Perdarahan dalam kehamilan dapat dibagi menjadi 3 berdasarkan
waktu terjadinya :
 Perdarahan pada kehamilan muda (<20 minggu, cth: abortus)

 Perdarahan antepartum (20 minggu -37 minggu, cth: Plasenta previa)

 Perdarahan postpartum/pasca salin (Kala III-Nifas, cth: atonia uteri,

laserasi)

 Perdarahan pasca-salin (PPS)/postpartum haemorrhage (PPH)

merupakan penyebab terbesar kematian ibu di seluruh dunia
 DEFINISI DAN KLASIFIKASI
 Perdarahan pasca-salin (PPS) :
 Kehilangan darah >500 ml setelah melahirkan pervaginam
 Kehilangan darah >1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea

 Berdasarkan Jumlah perdarahannya

 Minor (500-1000 ml)
 Mayor (>1000 ml)  mayor sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml)

 Berdasarkan waktu terjadinya :

 Primer  24 jam pertama setelah persalinan (early onset)
 Sekunder  > 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan (late onset)

(PNPK POGI 2016)

 PENYEBAB
Tonus
(kontraksi
(ETIOLOGI)
uterus yang
 Perdarahan pasca-salin dapatlemah)
disebabkan oleh 4 faktor :
Trauma
(robekan
Thrombin 70% kasus
jalan lahir

4T
(gangguan dari
faktor perineum,
pembekuan vagina,
<1% kasusdarah) Tissue (sisa sampai
plasenta uterus)
atau bekuan 20% kasus
darah yang
menghalangi
kontraksi
uterus yang
adekuat)

10% kasus
 Beberapa teori  pengukuran
PERKIRAAN KEHILANGAN DARAH PASCA SALIN kehilangan darah saat
persalinan bertujuan untuk
memastikan diagnosis PPS
Sangat Sulit Memperkirakan pada saat yang tepat dan
Secara Tepat kehilangan memperbaiki luaran.
darah

Meskipun demikian, belum ada

studi yang secara langsung dapat
menjawab pertanyaan penelitian
tersebut.
FAKTOR RISIKO
 FAKTOR RISIKO

Faktor Risiko PPS Intrapartum Faktor Risiko PPS onset lambat

 TATALAKSANA SECARA UMUM
 Panggil bantuan
 Nilai ABC ( Airway, Breathing, Circulation)
 Bila ditemukan tanda syok  tatalaksana
 Beri oksigen
 Pasang IV line dengan kanul ukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian
cairan kristaloid (NaCl 0.9%, RL atau RA), lakukan juga pengambilan sampel
darah (Hb, ABO, Rh, dan profil hemostasis) termasuk untuk persiapan tranfusi
 Periksa : abdomen, jalan lahir, dan perineum, kelengkapan plasenta dan
selaput ketuban
 Pasang kateter Folley ( penilaian urin output)
 Tentukan penyebab perdarahan  tatalaksana spesifik
Atonia Uteri
PENATALAKSANAAN KHUSUS
• Lakukan pemijatan uterus
• Pastikan plasenta lahir lengkap
• Beri 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0.9%/RL
dengan kecepatan 60 tpm dan 10 unit IM.
• Bila tidak tersedia oksitosin atau perdarahan tidak berhenti 
ergometrin 0.2 mg IM/IV dapat diulang 15 menit kemudian dan
setiap 4 jam selanjutnya bila diperlukan. Dosis maksimal 1 mg
• Lakukan kompresi bimanual selama 5 menit simultan dengan
pemberian uterotonika
• Bila kontraksi tidak membaik  rujuk
Ruptur perineum
Robekan Jalandan robekan dinding vagina
Lahir
• Eksplorasi sumber perdarahan
• Irigasi tempat luka, bersihkan dengan antiseptik
• Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap
• Lakukan penjahitan
• Bila perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit)  lalu
rujuk
• Bila dugaan robekan pada serviks  Pasang Tampon  Rujuk
Retensio Plasenta

Beri 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan

NaCl 0.9%/RL dengan kecepatan 60 tpm dan 10
Lakukan peregangan unittali pusat
IM terkendali (PTT)
Bila tidak berhasil  plasenta dilahirkan manual
secara
Segera hati-hati
rujuk (olehkomplikasi
bila terjadi penolong terlatih)
perdarahan
atau infeksi
 Beri 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
Sisa plasenta
0.9%/RL dengan kecepatan 60 tpm dan 10 unit IM

Lakukan eksplorasi digital

Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen 

segera rujuk untuk lakukan AVM atau dilatasi dan
kuretase

Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus

atonia uteri
Inversio Uteri

 Lakukan resusitasi  rujuk segera

 Reposisi tidak berhasil  laparatomi 
tidak berhasil, lakukan histerektomi
 Gangguan Pembekuan Darah

 Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta,

eklampsia)
 Beri darah lengkap segar, jika tersedia
 Jika tidak tersedia, dapat diberikan:
 FFP (15 ml/kgBB) jika APTT dan PT melebihi 1.5 kali
 Trombosit konsentrat (perdarahan berlanjut dan trombosit <
20.000)
Ruptur Uteri
 Ruptur uteri dapat dilakukan histerektomi atau histerorafi

Histerektomi bila
 Terdapat robekan yang luas atau multipel
 Tepi luka yang nekrotik, edema dan sulit dikenali

Histerorafi bila
 Robekan tidak luas
 Tepi robekan yang bersih dan tidak edema
 Tidak ada tanda infeksi
Penatalaksanaan  prinsip “HAEMOSTASIS”
Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di
HELP  Minta Bantuan
bidan/Puskesmas.
Ask for
Kehadiran ahli obstetri, bidan, ahli anestesi, dan hematologis menjadi
sangat penting.

Pendekatan multidisipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan

pemberian cairan.

Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting

untuk penentuan tahap tindakan berikutnya.
 A ssessvital,
Nilai tanda and perkiraan
Resuscitate  Lakukan
kehilangan Penilaian
darah, jumlah urin

Penting sekali segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat

mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik.

Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap

proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu/pasif.

Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas

memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor.
 Pasang infus dengan abocath besar 14G-16G,
 Ambil spesimen darah untuk pemeriksaan Darah Rutin, profil
pembekuan darah, elektrolit, golongan darah, serta crossmatch

R IMOT
 Resusitasi (Airway, Breathing, Circulation)
 Infus 2 jalur
 Monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah
 Oksigen
 Team approach
 Diberikan cairan kristaloid (RL, NaCl) dan koloid (HES, Gelofusin)
secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch
Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics
 Tentukan penyebab PPS
 Nilai kontraksi uterus, bila ada risiko trauma (bekas
seksio sesarea, partus yang sulit) atau bila kondisi
pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar.
 Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput
plasenta yang telah berhasil dikeluarkan.
 Bila retensio plasenta/sisa plasenta terjadi setelah
persalinan pervaginam, dapat digunakan tamponade
uterus sementara menunggu rujukan
 M assage Uterus
Perdarahan banyak  Pemijatan
BilaUterus
uterus tetap lembek  kompresi
bimanual interna dengan
setelah plasenta lahir menggunakan kepalan tangan di
 segera masase dalam untuk menekan forniks
anterior sehingga terdorong ke atas
uterus dan pemberian dan telapak tangan di luar
melakukan penekanan pada fundus
obat-obatan belakang sehingga uterus
uterotonika terkompresi.
Masase Uterus untuk Terapi PPS
Kompresi Bimanual dalam Terapi PPS

CATATAN
Seorang tenaga medis harus terlatih secara benar
dalam aplikasi komplikasi bimanual dan dinyatakan
bahwa prosedur tersebut dapat menyebabkan nyeri.
Oxytocin infusion
Pemberian oksitosin 40 unit dalam 500 cc NaCl dengan kecepatan 125 cc/jam
(peringkat bukti IA, rekomendasi A).

Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner

hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena
hiponatremia.

Pemberian metylergometrin sebagai lini kedua dari oksitosin dapat

diberikan secara intramuskuler atau intravena. Dosis awal 0,2 mg (secara
perlahan), dosis lanjutan 0,2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan.

Kontraindikasi pada pemberian ergometrin yaitu preeklampsia dan hipertensi

(peringkat bukti IA, rekomendasi A).
Shift to theatre – exclude retained products and
Bila perdarahan masif
masih tetap terjadi,
trauma/ bimanual compression
segera evakuasi pasien
ke ruang operasi
(konservatif; non-pembedahan)
Pastikan pemeriksaan
Kompresi bimanual dapat
untuk menyingkirkan
dilakukan selama ibu
adanya sisa plasenta
dibawa ke ruang operasi
atau selaput ketuban.

Bila diduga ada sisa

jaringan, segera lakukan
tindakan kuretase
 Tamponade balloon/ Uterine packing
(konservatif; non-pembedahan)
 Bila perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya koagulopati
yang menyertai atonia yang refrakter.
 Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan.
 Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan.
 Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken yang
mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPS.
 Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien
tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut.
 Akan tetapi, bila setelah pemasangan tube, perdarahan masih tetap masif, maka
pasien harus menjalani tindakan bedah.
Apply compression sutures – B-Lynch/
modified (pembedahan konservatif)
 Dalam menentukan keputusan, harus selalu
dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan
keinginan mempertahankan fertilitas.
 Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif,
harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan
perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang
masih berlangsung, keadaan hemodinamik, dan
paritasnya.
 Apabila tindakan B-Lynch tidak berhasil,
dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi.
Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/
quadruple/ internal iliac  Ligasi a. uterina dan ligasi
a. Hipogastrika
Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery
embolization (pembedahan konservatif)

Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-

konservatif)
Kompresi Eksternal Aorta Abdominalis
 Prognosis dan Komplikasi

Prognosis Komplikasi
 Kematian
 Tergantung kepada penyebab,
 Infeksi puerperal
waktu, banyaknya kehilangan
darah, kondisi sebelumnya  Sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis
dan keefektifan pengobatan. pada hipofisis pars anterior sehingga
 Jadi yang lebih penting terjadi insufisiensi pada bagian tersebut.
adalah ketepatan dan
kecepatan diagnosis dan
penanganan
 TERIMA KASIH

SEMOGA BERMANFAAT