ASKEP EFUSI

PLEURA
METODOLOGI
KEPERAWATAN

YULITA
AGUSTINI
TK II A
 PENYAKIT EFUSI PLEURA
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di rongga pleura. Rongga ini terletak di antara lapisan pleura yang
membungkus paru-paru dengan lapisan pleura yang menempel di dinding dalam rongga dada. Kondisi ini
umumnya terjadi akibat komplikasi penyakit, seperti gagal jantung kongestif dan sirosis.

faktor-faktor yang dapat meningkatkan risisko seseorang mengalami efusi pleura, yaitu:
● Menderita hipertensi (tekanan darah tinggi)
● Memiliki kebiasaan merokok
● Mengonsumsi minuman beralkohol terlalu sering
● Terkena paparan debu asbes dalam waktu yang lama

Gejala efusi pleura lainnya yang umum terjadi adalah:

● Batuk kering
● Sesak napas
● Cegukan
● Nyeri dada, terutama saat batuk dan bernapas
● Sulit bernapas, terutama saat telentang (orthopnea)
 01
PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
Tgl/Jam mrs : 24-09-2023/10.00 WIB
Ruang/Kelas : Ruang Pusako/1
Nomor Register : 08.09.06.123
Diagnosa Medis : efusi pleura
Tanggal Pengkajian : 24-09-2023/12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny C
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Minang/WNI
Bahasa : Minang
Pekerjaan : Buruh harian
Pendidikan : SMP tidak tamat

Status : Menikah

Alamat : Jl Proklamasi, Blok C, Kelurahan Kendati, Kota Padang

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn E

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl Proklamasi, Blok C, Kelurahan Kendati, Kota Padang

Status : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : sesak nafas, batuk kering, dan nyeri dada pleuritik.
b. Faktor Pencetus : benturan pada dada yang menyebabkan cedera paru
c. Timbulnya Keluhan : batuk kering
d. Lamanya : 3 hari berturut- turut
II. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : alergi bulu kucing
b. Riwayat Kecelakaan : pernah terbentur pada beton bangunan
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) : satu tahun yang
lalu, karna penyakit ispa akut selama 1 minggu, dan lima bulan lalu karne tipus selama 14
hari
d. Riwayat Pemakaian Obat : obat anti virus
III. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarga memiliki penyakit keturunan hipertensi
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum
Keadaan umum : lemas, sesak nafas
Tanda tanda vital : Tekanan Darah : 175/95 Berat Badan : 34 kg
Nadi : 110 x/m Tinggi Badan : 145 cm
Pernafasan : 34 x/m Lingkar Lengan : 21,5 cm
Suhu : 39,3 C
1. Integumen
inspeksi : kulit berwarna sianosis, berminyak, suhu dingin, tekstur, rambut-rambut halus yang tidak
menyebar dengan rata, turgor tidak elastis, edema, adanya lesi jenis papula berwarna putih, kuku berwarna
sianosis, jari bentuk tabuh, adanya paronikia, rambut tubuh tipis.
Palpasi : adanya edema pada kult yang menonjol, tekstur kasar dan nyeri tekan, turgor tidak elastis
Subjektif : klien mengatakan gatal pada kulit, dan tidak nyaman
2. Rambut
inspeksi : penyebaran rambut tidak merata, kering, tipis, terdapat kutu dan ketombe, rontok.
Palpasi : lesi, erupsi pada kulit folikel rambut rusak, tekstur kasar.
Subjektif : klien mengatakan rasa gatal di kepala dan lesi sakit saat digaruk.
3. Kepala
Inspeksi : kista pilar, tulang tengkorak asimetris, ukurannya kecil, ekspresi wajah tampak
meringis, kering, lesi, kulit wajah pucat, tumbuh rambut yang berlebihan.
Palpasi : edema pada frontalis, nyeri tekan pada frontalis.
Subjektif : klien mengatakan nyeri pada bagian frontalis, dan pusing.
4. Mata
Inspeksi : bentuk asimetris, strabismus, kalazion, pembengkakan lacrimalis, konjungtifa dan
sclera anemis, katarak di lensa, miosis, pupil tonik, berkacamata.
Palpasi : nyeri tekan pada mata
Subjektif : klien mengatakan pandangan kabur, perih pada bagian dalam mata, tidak bisa
fokus ke satu objek.
5. Telinga
inspeksi : daun telinga asimetris, lubang dan gendang telinga terdapat cairan, tidak tajam
terhadap bisikan posisi telinga tidak sejajar, warna telinga beda dengan warna tubuh lain,
intregritas kulit tidak bagus memakai alat bantu mendengar.
Palpasi : nyeri tekan dibelakang telinga, edema bagian atas telinga.
Subjektif : klien mengatan telinga sakit, dan sering mendengung nyaring
5. Hidung

inspeksi : bentuk asimetris, warna sianosis, rongga hidung sempit, eksudat, lesi, pendarahan, sinus
memerah, rinitis, septum nasi menyimpang, integritas buruk

Palpasi : nyeri tekan pada sinusitis akut

Sujektif : klien mengatakan hidung tersumbat, susah nafas melalui hidung, perih pada bagian sinus.

6. Mulut dan faring

inspeksi : mukosa bibir kering, gusi putih, gigi tidak rapi, lidah hepatemi, mukosa faring merah/radang,
faring asimetris, mukosa mulut dan bibir sianosis, adanya lesi, tonsil edema, uvula radang.

Palpasi : tekstur mukosa mulut kering

Subjektif : klien mengatakan sakit gigi, nyeri tenggorokan, lidah terasa pahit, makanan terasa hambar saat
makan, demam tinggi
7. Leher
Inspeksi : warna beda dengan kulit lain, integritas buruk, bentuk asimetris, goiter
pembesaran vena jugularis.
Palpasi : pembengkakan kelenjar tiroid, life, dan parotis, ada nyeri pada bagian kelenjar
tiroid.
Subjektif : nyeri pada bagian leher, sering berkeringat
8. Dada/thorax
 Paru-paru
Inspeksi : dada asimetris, nafas cheyne-stokes, diagrafma naik turun dengan jelas, warna
kulit sianosis, ada lesi, takipnea.
Palpasi : integritas kulit jelek, ada nyeri tekan, ekspansi asimetris, edema, taktil fremitus
tidak teraba, paradoksik
Perkusi : hiperesonan diarea terisi udara dan pekak di bagian terisi cairan.
Auskultasi: bronkovesikuler, dan krakles
Subjektif : klien mengatakan sesak nafas, dada nyeri, batuk kering , skala nyeri 7
 Jantung
Inspeksi : wajah pucat, bibir sianosis, konjungtiva animis
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, arteri karotis lemah,
Perkusi : tympani, batas jantung tidak normal,
Auskultasi : bunyi jantung kurang jelas terdengar, terdengar jelas bunyi jantung tambahan.
Irama jantung gallop
Subjektif : klien mengatakan terasa lemas, jantung berdebar-debar, sakit kepala,
menggigil ,pusing,gelisah
9. Payudara dan aksila
Inspeksi : asimentris, membentuk lesung, edema, retraksi, inversi, kemerahan pada aksila,
rambut tipis, dan tidak menyebar dengan baik
Palpasi : nyeri tekan pramenstrual, putting menebal, rabas putting, ginekomastia, limfadenopati
pada aksila.
Subjektif : rasa nyeri pada payudara, dan tidak nyaman dengan aksila
9. Abdomen
Inspeksi : asimetris, warna kulit sianosis, lesi, terdapat distensi, edema, farises, hernia.
Auskultrasi : suara peristaltik usus disemua kuadran, tambahan bunyi lain
Palpasi : nyeri tekan inflamasi peritoneal, adanya massa/tumor, edema
Perkusi : bunyi perkusi dullnes
Subjektif : klien mengatakan perut tidak enakan, mual, muntah, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, diare
 Hepar
palpasi : tidak tajam,tumpul dan rata, hepatomegali, sirosis
Perkusi : tympani
 Limfa
Perkusi : splenikus edema
Palpasi : splenomegali
10. Renal
Inspeksi : warna urin pucat
Palpasi : ginjal besar, nyeri tekan pada ginjal hidronefrosis
Subjektif : klien mengatakan sering BAK sehari 15 kali, sakit saat BAK, urin yang
dikeluarkan sedikit dicampur darah.
11. Genitalia
Inspeksi : labia inflamasi, klitoris membesar, terpasang kateter, genitalia kotor, mukosa
kemerahan
Palpasi : nyeri tekan, edema, uretritis
Subjektif : klien mengatakan nyeri dan perih pada genitalia dan perasaan tidak nyaman
12. Rectum dan anus
Inspeksi : sinus merah, kotor, kulit kering, herpes, prolaps, warna hitam
Palpasi : polip, nyeri tekan, prostatitis akut
Subjektif : klien mengatakan rasa panas, perih, nyeri, dan tidak nyamn dianus.
13. Extremitas atas
Inspeksi : asimetris, integritas kulit buruk, ROM pasif, kekuatan otot menurun, warna kulit
ikterik, terdapat lesi
Palpasi : arteri brachialis dan radialis tidak teraba dengan baik, tekstur kulit kasar dan kering.
Perkusi : reflek bisep dan trisep negatif
Subjektif : nyeri sendi, nyeri pada otot, sendi kaku
14. Extremitas bawah
Inspeksi : asimetris, pergerakan terbatas, integritas kulit buruk, posisi dan letak abnormal,
ROM pasif, kekuatan otot lemah.
Palpasi : arteri femoralis, arteri poplitea, arteri pedis tidak teraba dengan baik, rambut pada
kaki tebal, pori-pori terbuka
Perkusi : reflek patella dan archilles negatif
Subjektif : nyeri pada sendi, dan otot otot terasa lemas, sulit menggerakkan extremitas
D. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sesak nafas 1. Tekanan Darah : 175/95

2. Klien mengatakan batuk kering 2. Berat Badan : 34 kg
3. Klien mengatakan nyeri pada 3. Nadi : 110 x/m
dada 4. Tinggi Badan : 145 cm
4. Klien tampak lemas 5. Pernafasan : 34 x/m
5. klien mengatakan gatal pada kulit 6. Lingkar Lengan : 21,5 cm
6. Klien mengatakan tidak nyaman 7. Suhu : 39,3 C
pada kulit 8. kulit berwarna sianosis,
7. klien mengatakan rasa gatal di 9. kulit berminyak
kepala 10. rambut-rambut halus yang tidak
8. Klien mengatakan lesi sakit saat menyebar dengan rata
digaruk 11. turgor tidak elastis,
9. klien mengatakan nyeri pada 12. Edema pada kulit
bagian frontalis 13. adanya lesi jenis papula berwarna
10. Klien mengatakan pusing putih
11. Klien mengatakan pandangan 14. kuku berwarna sianosis
kabur 15. adanya paronikia
 Data Subjektif
12. Klien mengatakan perih pada
bagian dalam mata
13. Klien mengatakan tidak bisa fokus
ke satu objek
14. Klien mengatan telinga sakit
15. Klien mengatakan sering
mendengung nyaring ditelinga
16. klien mengatakan hidung tersumbat
17. Klien mengatakan susah nafas
melalui hidung
18. klien mengatakan perih pada bagian
sinus
19. klien mengatakan sakit gigi
20. Klien mengatakan nyeri tenggorokan
21. Klien mngatakan lidah terasa pahit
22. Klien mengatakanmakanan terasa
hambar saat makan
Data Objektif
23. adanya edema pada kult yang
menonjol,
24. nyeri tekan pada kulit,
25. turgor tidak elastis
26. penyebaran rambut tidak merata
27. terdapat kutu dan ketombe
28. erupsi pada kulit
29. folikel rambut rusak,
30. kista pilar
31. tulang tengkorak asimetris
32. ekspresi wajah tampak meringis
33. Terdapat lesi diwajah
34. kulit wajah pucat
35. edema pada frontalis
36. nyeri tekan pada frontalis.
37. Bentuk mata asimetris
38. Strabismus
39. Kalazion
40. pembengkakan lacrimalis,
 Data Subjektif Data Objektif

21. Klien mengatakan nyeri pada 33. konjungtifa dan sclera anemis
bagian leher 34. katarak di lensa
22. Klien mengatakan sering 35. Miosis
berkeringat 36. pupil tonik
23. klien mengatakan sesak nafas 37. nyeri tekan pada mata
24. Klien mengatakan dada nyeri 38. daun telinga asimetris
25. klien mengatakan batuk kering 39. lubang dan gendang telinga
26. klien mengatakan jantung terdapat cairan
. berdebar-debar 40. tidak tajam terhadap bisikan
27. Klien mengatakan sakit kepala 41. warna telinga beda dengan warna
28. Klien mengatakan menggigil tubuh lain
29. Klien mengatakan gelisah 42. intregritas kulit tidak bagus
30. Klien mengatakan rasa nyeri pada 43. memakai alat bantu mendengar
payudara 44. nyeri tekan dibelakang telinga
31. Klien mengatakan tidak nyaman 45. edema bagian atas telinga
dengan aksila 46. Bentuk hidung asimetris,
32. klien mengatakan perut tidak 47. warna sianosis
enakan 48. rongga hidung sempit
33. Klien mengatakan mual, muntah 49. Terdapat eksudat
50. sinus memerah
 Data Subjektif Data Objektif

34. Klien mengatakan nafsu makan 51. Rinitis

menurun
35. Klien mengatakan berat badan 52. septum nasi menyimpang
menurun
36. Klien mengatakan diare 53. integritas buruk nyeri tekan pada sinusitis
37. klien mengatakan sering BAK akut
sehari 15 kali
38. Klien mengatakan sakit saat BAK 54. mukosa bibir kering dan pucat
39. Klien mengatakan urin yang
dikeluarkan sedikit dicampur 55. gusi putih dan gigi tidak rapi
darah
40. klien mengatakan nyeri dan perih 56. lidah hepatemi
pada genitalia
41. klien mengatakan rasa panas 57. mukosa faring merah/radang
dianus
42. Klien mengatakan perih 58. tonsil edema, uvula radang
43. Klien mengatakan nyeri dan tidak
nyaman dianus. 59. Integritas kulit leher buruk
44. klien mengatakan nyeri sendi,
nyeri pada otot
 Data Subjektif Data Objektif

45. klien mengatakan otot otot 60. bentuk asimetris

terasa lemas 61. pembesaran vena jugularis
46. Klien mengatakan sulit 62. pembengkakan kelenjar tiroid
menggerakkan extremitas 63. Parotis
64. nyeri pada bagian kelenjar tiroid
65. nafas cheyne-stokes
66. diagrafma naik turun dengan jelas
67. Takipnea
68. integritas kulit jelek
69. ekspansi asimetris
70. taktil fremitus tidak teraba
71. hiperesonan diarea terisi udara dan
pekak di bagian terisi cairan
72. Skala nyeri 7
73. bronkovesikuler, dan krakles
74. ictus cordis tidak teraba
75. arteri karotis lemah
76. ketukan jantung tympani
77. bunyi jantung kurang jelas terdengar
Data Subjektif Data Objektif

78. Irama jantung gallop

79. Abdomen asimetris
80. terdapat distensi,
81. edema,
82. Farises dan hernia
83. suara peristaltik usus disemua
kuadran dan tambahan bunyi lain
84. nyeri tekan inflamasi peritoneal
85. adanya massa/tumor
86. bunyi perkusi dullnes
87. hati tidak tajam,tumpul dan rata
88. Hepatomegali dan sirosis
89. Perkusi hati tympani
90. warna urin pucat
91. ginjal besar,
92. nyeri tekan pada ginjal hidronefrosis
93. labia inflamasi
94. klitoris membesar
95. terpasang kateter
96. genitalia kotor,
Data Subjektif Data Objektif

97. nyeri tekan

98. Edema dan uretritis
99. sinus merah
100.kulit kering dan herpes
101.Prolaps
102.Polip
103. adanya nyeri tekan dianus
104.prostatitis akut
105. extremitas atas asimetris
106.integritas kulit buruk
107.ROM pasif
108.kekuatan otot menurun
109.arteri brachialis dan radialis tidak
teraba dengan baik
110.Sendi kaku
111. arteri femoralis, arteri poplitea, arteri
pedis tidak teraba dengan baik
112.rambut pada kaki tebal
113.pori-pori terbuka
E. ANALISI DATA
no Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

1. • Klien • Pernafasan Pola nafas tidak Penurunan ekspansi

mengatakan : 34 x/m efektif paru(akumulasi
sesak nafas • Nadi udara/cairan)
• Klien merasa : 110 x/m
gelisah • kulit berwarna
• Klien sianosis
mengatakan • nafas cheyne-
pusing stokes
• Takipnea

2. • Klien • Tekanan Nyeri akut Faktor biologis

mengatakan Darah : 175/95 (trauma jaringan)
nyeri pada
dada • Nadi
: 110 x/m
• nyeri tekan
pada kulit
no Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

• Klien • kulit wajah

mengatakan nyeri pucat
tenggorokan • Skala nyeri 7
• Klien merasa • ekspresi
gelisah wajah tampak
meringis
• Klien
3. mengatakan • Berat Badan Perubahan nutrisi Anoreksia, mual, dan
makanan terasa : 34 kg kurang dari kebutuhan muntah
hambar saat • Tinggi Badan tubuh
makan : 145 cm
• klien • mukosa bibir
mengatakan kering dan
perut tidak pucat
enakan • konjungtifa
• Klien dan sclera
mengatakan anemis
mual, muntah
no Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

4. • klien • kulit berwarna Perubahan integritas Kekurangan volume

mengatakan sianosis kulit cairan
gatal pada kulit • turgor tidak
• Klien elastis
mengatakan • adanya
tidak nyaman edema pada
pada kulit kult yang
• Klien menonjol
mengatakan • nyeri tekan
perih dikulit pada kulit

5. • Klien tampak • ROM pasif Gangguan mobilitas Ketidak cukupan

lemas • kekuatan otot fisik kekuatan
• Klien menurun
mengatakan • Sendi kaku
otot otot terasa
lemas
• sulit
menggerakkan
extremitas
no Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

6. • klien mengatakan • Frekuensi BAK Gangguan Penurunan fungsi ginjal

sering BAK : 15x/hari eliminasi urin
• Klien mengatakan • warna urin
sakit saat BAK pucat
• Klien mengatakan • nyeri tekan
urin yang pada ginjal
dikeluarkan
sedikit dicampur
darah

7. • Klien mengatakan • Pernafasan Bersihan jalan Sekresi yang tertahan

sesak nafas : 34 x/m nafas tidak efektif
• klien mengatakan • rongga hidung
hidung tersumbat sempit
• Klien mengatakan • Terdapat
susah nafas melalui eksudat
hidung • sinus memerah
 02
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Diagnosa aktual
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru(akumulasi udara/cairan)
DS :
Klien mengatakan sesak nafas
Klien merasa gelisah
Klien mengatakan pusing
DO :
Pernafasan : 34 x/m
Nadi : 110 x/m
kulit berwarna sianosis
nafas cheyne-stokes
Takipnea
2. Nyeri akut dengan penurunan Faktor biologis (trauma jaringan)
DS :
Klien mengatakan nyeri pada dada
Klien mengatakan nyeri tenggorokan
Klien merasa gelisah
DO :
Tekanan Darah : 175/95
Nadi : 110 x/m
nyeri tekan pada kulit
kulit wajah pucat
Skala nyeri 7
ekspresi wajah tampak meringis
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia,
mual, dan muntah
DS :
Klien mengatakan makanan terasa hambar saat makan
klien mengatakan perut tidak enakan
Klien mengatakan mual, muntah
DO :
Berat Badan : 34 kg
Tinggi Badan : 145 cm
mukosa bibir kering dan pucat
konjungtifa dan sclera anemis
4. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan Kekurangan volume cairan
DS :
Klien mengatakan gatal pada kulit
Klien mengatakan tidak nyaman pada kulit
Klien mengatakan perih dikulit
DO :
kulit berwarna sianosis
turgor tidak elastis
adanya edema pada kult yang menonjol
nyeri tekan pada kulit
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Ketidak cukupan kekuatan
DS :
Klien tampak lemas
Klien mengatakan otot otot terasa lemas
sulit menggerakkan extremitas
DO :
ROM pasif
kekuatan otot menurun
Sendi kaku
6. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal
DS :
klien mengatakan sering BAK
Klien mengatakan sakit saat BAK
Klien mengatakan urin yang dikeluarkan sedikit dicampur darah
DO :
Frekuensi BAK : 15x/hari
warna urin pucat
nyeri tekan pada ginjal
2. Diagnosa resiko

1) Resiko tinggi intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh.

2) Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat imunitas.

3) Resiko tinggi trauma/henti nafas berhubungan dengan proses

cedera.

4) Resiko gangguan pola tidur berhungan dengan nyeri pada dada.

3. Diagnosa kemungkinan
1) Kemungkinan kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatan
2) Kemungkinan kurang pengetahuan tentang kondisi berhubungan
dengan kurang informasi penyakit
3) Kemungkinan ketidakefektifan coping keluarga: kompromi
berhubungan dengan gangguan pada peran
4) Kemungkinan defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan
5) Kemungkinan pola sexsual berhubungan dengan konsep diri
6) Kemungkinan ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit
yang mengancam kehidupan
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan batuk terus menerus
8) Gangguan perekonomian menurun
4. Diagnosa potensial
1) Potensial peningkatan status kesehatan berhubungan dengan
klien kooperatif

2) Potensial peningkatan harapan untuk hidup berhubungan dengan

berkumpul dengan keluarga.

3) Potensial terhadap perubahan koping keluarga berhubungan

dengan penerimaan keluarga terhadap penyakit klien