Triage Bedah bed 7Rumiati / P / 62 thn/ 10482389 / BPJS /dr.

WK
MRS : 10/01/2023 , Fol Up : 11/01/2023

S
Luka kaki kanan

RPS
Pasien datang sadar dengan keluhan luka di punggung kaki kanan sejak 1 bulan yg lalu. Awalnya kaki kanan terasa nyeri.
Kemudian kaki semakin bengkak dan lama terlihat ada luka kecil kemerahan, dan bernanah dan luka semakin besar.
Keluhan lain seperti lemas (-), demam (-) mual muntah (-), sesak (-). Nafsu makan menurun (+). BAB (+) BAK (+) normal.

RPD
Riwayat DM (+) sejak 10 th yll, rutin minum metformin
Riwayat HT (+), rutin minum amlodipine

RPO
Metformin 2x1
Amplodipin 1x5mg
Riwayat Operasi : Pasien riwayat operasi tulang belakang pada tahun 2018
Status Present Status Generalis
• KU cukup Mata: anemis -/- ikterik -/-
• GCS : E4V5M6 Thorax:
• TD:180/100 mmHg Cor: S1S2 tgl reguler murmur (-)
• N: 78x/mnt Pulmo: Ves+/+, rh-/-, wh-/-
• RR: 18 x/mnt Abdomen: Distensi (-), BU(+) 6-7x/m
• SpO2: 98% RA Ext: hangat +/+, bengkak -/-
• Tax: 36.6 C
St Lokalis
L: Tampak ulkus 5x3 cm R dorsum pedis hingga plantar pedis D, dasar jaringan, slough (+), pus (-),
jaringan necrotic (+), perdarahan aktif (-)
F: NT (+), edema (-), perabaan hangat (+)
M: ROM terbatas nyeri
St Lokalis
Reg.Pedis Sinistra
L: Tampak ulkus 5x3 cm R dorsum pedis hingga plantar
Pulsasi
pedis D, dasar jaringan, slough (+), pus (-), jaringan necrotic
- Arteri Femoralis ++/++
(+), perdarahan aktif (-)
- Arteri Poplitea ++/++
F: NT (+), edema (-), perabaan hangat (+)
- Arteri Tibialis Posterior ++/++
M: ROM terbatas nyeri
- Arteri Dorsalis Pedis ++/++
Saturasi digiti pedis Dextra :
I : 98%
ABI : 0.9/1
II : 99%
III : 98%
IV : 98%
V : 99%

Saturasi digiti pedis Sinistra

I : 99%
II : 97%
III : 98%
IV : 97%
V : 97%
Lab 10/01/2023
Thorax PA 10/1/2023
Aortosklerosis
Pulmo tidak tampak kelainan
Spondylosis thoracalis
•
Pedis AP/Lat (10/1/23)

Tidak ada fraktur/erosi/pencernaan yang terlihat di wilayah

pedis yang divisualisasikan
Pembengkakan dan gangguan jaringan lunak, disertai dengan
gas pembentuk regio calcaneal os pedis sinistra
Foto Klinis (10/1/2023)
Durante Op (11/1/2023)
Durante Op (11/1/2023)
Dilakukan insisi di regio lateral hingga medial plantaris pedis
Didapatkan slough + pus diseluruh bagian yg terekspos
Dilakukan eksis slough secara tajam + drainage abses (30 cc)
Cuci 2L+kontrol perdarahan
Tutup luka dengan modern wound dressing dan elastic bandage
 DIAGNOSIS MANAGEMENT
• DMDF Wagner III pedis S (Pedis score 5) IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• post debridemen + necrotomy H1 (11/1/2023) Transfusi PRC 1-2 kolf/hari, target Hb > 10gr/dl
• Diabetes Melitus tipe II Cefoperazone 1gr/12jam IV (H1)
• Leukositosis (26.69)
Metronidazole 500mg/8jam iv (H1)
• Anemia Sedang (8.6)
• Hipoalbumin (2.76)
Analgetik sesuai Ts Anestesi
• Hiponatremia (129) Konsul TS Gizi Klinik di ruangan
Rawat luka tiap hari
T/H Kultur Pus dan swab dasar luka

Ts. Anestesi
Fentanyl 300 mcg + ketamin 20 mg dalam NaCl 0.9% 50 cc
habis dalam 24 jam IV
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO

TS Interna
IVFD NaCl 0.9% : D5 1:1 20 tpm
Diet DM 1900 kkal/hari
Tunda OAD
Transfusi PRC ~ TS Bedah
Cefoperazone 1 gram/12 jam IV ~ TS Bedah