Nama klien Umur Agama Bangsa/suku : Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. 3. : : : Keluhan utama Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : : : : : :
DATA SUBJEKTIF Biodata klien : : Nama suami Umur Agama Bangsa/suku Pendidikan : Pekerjaan Alamat : : : : : :
No Suami Kehamilan Persalinan Nifas KB Uk Pe Jenis Peno L/p Bb H/m Pe Pe Me Me Pe persalinan Kenyulit long nyulit nyulit Neteki Tode nyulit 1 HAMIL INI
4.
Antenatal care
Keluhan Terapi yang di berikan Penyuluhan yang di dapat 5. a. b. 6. 7. a. Riwayat persalinan Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan Riwayat penyakit keluarga Latar belakang social budaya Pola kehidupan sehari-hari Pola nutrisi Sebelum MRS Selama MRS : :
b. c. d. e.
Pola eliminasi Sebelum MRS Selama MRS Pola aktivitas Sebelum MRS Selama MRS Pola istirahat Sebelum MRS Selama MRS : : : : : :
B. 1.
Kesadaran Keadaan umum BB/TB Postur tubuh TTV T: S: 2. MmHg C RR: N: x/menit x/menit
Pemeriksaan fisik
a.
Kepala : : : :
: : : :
: : : :
: : : :
Inspeksi Palpasi
: :
: :
: : :
: : : :
Dada Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi Payudara Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi : : : : : : : :
i.
Abdomen
Pemeriksaan penunjang
II. S O A P DX : : : : :
DIAGNOSA MASALAH
III. IV. V. DX
Kriteria hasil :
TTV normal TD :120/80 MmHg, S:36,5-37,5, RR:18-24x/menit, N:80-120/menit Keadaan umum : baik Masa nifas normal tidak terjadi infeksi UC baik, Keras BAB / BAK +/+ Asi lancar kanan da kiri TFU 2 jari di bawah pusat Perdarahan tidak lebih dari 500 cc Lokea rubra Colostrums sudah keluar Jahitan luka episiotomy tidak terjadi infeksi
Rasional : membina hubungan baik, dan menjalin kerjasama antara petugas dengan keluarga klien 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : proteksi diri dan pasien, mencegah terjadinya infeksi silang 3. Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Merelaksasi otot dan meningkatkankenyamanan 4. Ubah posisi dan berikan gerakan pada punggung serta anjurkan klien
Rasional : Memberikan rasa nyaman pada klien 5. Lakukan rawat luka jahitan episiotomy
Rasional : Menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi 6. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri
Rasional : Menjaga kebersihan tubuh 7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rasional : Meneteki yang benar, bayi akan memperoleh asupan gizi yang seimbang karena ASI merupakan makanan pokok bagi bayi 10. Anjurkan untuk makan-makan yang bergizi Rasional : Mempercepat proses penyembuahan 11. Observasi TTV Rasional : deteksi dini adanya komplikasi, mengetahui perkembangan kesehatan klien 12. Observasi Lochea, TFU, dan UC Rasional : Mengetahui masa nifas, involusi berjalan normal, serta untuk mengetahui adanya komplikasi 13. Kolaborasi dengan tim medis Rasional : pemberian terapi
VI. -
VII. EVALUASI
Tanggal : S O A P : : : :
Jam :
VIII. Tanggal : S O A P : : : :
IX. -
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU CALON AKSEPTOR KB TERHADAP NY. DI . Anamnesa Tanggal Pukul : : :
SUBJEKTIF (S) a. Identitas Istri Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat b. Keluhan ....... c. Riwayat Kesehatan Ibu
Suami : . : . . . . . . . .
Suku/bangsa : . : .
: . : . : .
Riwayat perkawinan
.....
Riwayat haid
.....
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu : Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PH BB
No
d. Riwayat Keluarga
Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga : Keluarga yang tinggal serumah : Jenis Kelamin
No
Nama
Umur
Hubungan
Keterangan
e.
f.
Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang Hepatitis Diabetes melitus Penyakit jantung Kelainan pembekuan darah Radang orchitis Asma Hypertensi : . : . : . : . : . : . : .
OBJEKTIF (O) 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan Tinggi badan Berat badan 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala Muka Rambut Mata Conjungtiva Sklera b. Leher Kelenjar thyroit : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : .
Putting susu Pengeluaran Rasa nyeri Axilla : Tumur Rasa nyeri d. Abdomen Jaringan perut / post operasi Konsistensi Asites e. Anogenitalia Keadaan vulva vagina : oedema Pengeluaran pervaginam Warna vulva Perineum f. Ektremitas atas dan bawah Varises / tidak Oedema Kemerahan Kekakuan sendi dan otot ASSESMENT (A) Diagnosa Dasar Masalah
: . : . : . : . : .
: . : . : .
: . : . : . : .
: . : . : . : .
: ... : ... :
Kebutuhan
PLANNING (P)
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Tanggal masuk : 25-3-2009 Jam Tanggal pengkajian Jam Diagnosa masuk I. 1. PENGKAJIAN IDENTITAS (BIODATA) Nama pasien Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat 2. : Ny.Tursinah : 26 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SMP : IRT :: ds. Sambi , Ringinrejo Nama suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Tn M.Irfan : 28tahun : Islam : SMP : swasta : Rp .1000.000 A. Data Subyektif : 10.00 WIB : 25-3-2009 : 10.00 WIB : Calon akseptor Kb IUD
KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan mempunyai anak umur 2 bulan, haid terkhir tgl 25-3-2009, ia ingin menggunakan KB spiral.
3. 4.
ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI Kunjungan pertama RIWAYAT MENSTRUASI Menarche Lama haid Banyaknya Siklus Teratur/ tidak Dismenorhoe Fluor albus : 13 tahun : 6 hari : 3 x ganti pembalut/ hari : 28hari : teratur : tidak tidak ada : tidak ada
::-
6.
POLA MAKAN DAN MINUM Makan : 3 x sehari,(: nasi, sayur, lauk) Minum : 7-8 gelas sehari (air putih, teh) : tidak ada Perubahan pola makan
7.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Istirahat : nonton tv, Tidur Seks : siang 1 jam, malam 6 jam : 2-3 x seminggu
Aktivitas : aktivitas sebagai ibu rumah tangga biasanya 8. POLA ELIMINASI BAB BAK 9. : 1 x sehari ( warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan) : 4-5 x sehari ( wara kuning, bau khas, konistensi cair, tidak ada keluhan)
RIWAYAT KB Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB Rencana alat kontrasepsi yang akan datang: ibu mengatakan ingin menggunakan kb spiral
10. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA Ibu mengatakan tidaksedang menderita penyakit yang apapun 11. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU IBU mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius 12 12 RIWAYAT PENYAKIT YANG KETURUNAN Ibu mengatakan tidak da penyakit keturunan didalam keluarganya seperti DM, asma, jantung, hipertensi
12. PERILAKU KESEHATAN 13. Minum alkohol dan obat-obatan: tidak , jamu yang sering digunakan: tidak ada, Merokok, makan sirih, minum kopi: tidak, Ganti pakaian dalam 2x sehari 14. RIWAYAT SPIKOSOSIAL Ibu mngatakan hub ibu dengan keluarga dan masyarakat baik B. Data Obyektif 1. Status Pasien Keadaan umum Kesadaran Keadaan emosional Tekanan darah Suhu tubuh Denyut nadi Pernapasan 2. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Kepala benjolan. Muka Mata ikterus. Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret. caries, gusi tidak epulis, Mulut & gigi :lidah bersih, gigi bersih dan tidak ada tidak gingivitis. Telinga Leher Axilla Dada : : Simetris : Bersih : Ya +/+ : Menonjolan +/+ : simetris, tidak ada serumen, bersih. : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan : bersih, tidak ada nyeri tekan, ada pembengkakan kelenjar limfe. tidak ada : simetris, tidak pucat. : kelopak mata tidak oedeme, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak : simetris, rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, kepala tidak ada : baik : composmentis : stabil : 100/70 mmHg : 368 0C : 82 x/ mnt : 20 x/ mnt
Payudara Kebersihan
Papila mammae
Nyeri tekan: tidak ada : tidak ada tidak ada : Posisi tulang belakang normal : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/: tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/tidak varices, bartholini, tidak ada pengeluaran
13. Anogenital : pada perinium tidak ada bekas jahitan, tidak oedema, tidak ada pembesaran kelenjar b. Palpasi Payudara Abdomen c. Inspceculo Vagina Serviks d. : tidk ada oedema, tedak ada benjolan : tidak ada erosi porsio
: tidak tegang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran ASI : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan
e.
II. INTERPRETASI DATA Tgl/ Jam 25-3-2009 Jam 10.05 WIB Dx/ Mslh/ Kbthn Dx:Calon akseptor KbDs IUD : Data Dasar Ibu mengatakan memiliki anak berumur 2 bln, haid terakhir tgl 25-32009 dan ia ingin menggunakan Kb spiral Do : KU : baik Kesadaran : composmentis TTV : TD : 100/70 mmHg N : 82 x/ mnt S : 36 0C RR : 20 x/mnt BB : 48 kg Inspeksi: Payudara: pembesaran, simetris, papila mamae menonjol, ada pengeluaran ASI Anogenetal: bersih, tidakl ada pembengkakan kelenjar bartolini dan skene, tdk ada varises, tdk terdapat tanda infeksi, tdk ada pengeluaran Palpasi: Payudara: tidak ada benjolan, tdk ada nyeri tekan. Abdomen: tidk ada nyeri tekan, tdk ada benjolan Pmx dalam: tidak ada benjolan, tidak ada masa
III. INTERVENSI Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Intervensi 25-3-2009 Dx: Calon akseptorTujuan : Dengan pemakain Kb jam 10.05 IUD IUD ibu dapat menjarangkan kehamilan, dan tidak terjadi komplikasi pada ibu Intervensi : Lakukan Rasional
pemasangan IUD dengan 60 langkah yang terdiri dari 1. Konseling awal tentang Kb Menambahpengetahuan ibu 1. yang meliputi jenis KB sehingga ibu mengeti jenis KB dan efek sampingnya 2. Konseling khusus tentang KB Memantapkan pilihan ibu 2. IUD 3. Lakukan 4. tindakan pra 3. Memperlancar proses
PI 6. Ajarkan pada klien cara Klien dapat memeriksa sendiri 6. memeriksa benang IUD 7. Beri tahu px untk datanhg satu 7. benang IUD dan antisipasi kemungkinan terlepas Antisipasi dini terjadinya
miggu lagi komplikasi 8. Beritahu px untuk menjaga untuk mencegah komplikasi 8. daerah genetalianya IV. IMPLEMENTASI Tgl/Jam 23-3-2009 Dx/Mslh/Kbthn Implementasi Dx: Calon akseptor Melakukan komunikasi terapeutik pada klien 1.
kb IUD
dengan bahasa yang sopan dan mudah dimengerti 2. Melakukan konseling metode khusus Memberi jaminan tentang kerahasiaan Mengumpulkan data pribadi px Menanyakan tujuan kb yang diinginkan, Membantu klien memilih metode yang tepat, Menjelaskan efek samping kb IUD sampai px benar-benar mengerti 3. Melakukan tindakan pra pemasangan Melakukan seleksi klien, untuk memastikan tidak ada masalah pada px Menjelaskan pd px bahwa perlu dilakukan pmx fisik Melakukan pmx panggul Mencuci tangan dengan air mmengalir Menolong lien ke meja periksa Palpasi daerah perut untuk memastikan tidak ada benjolan atu kelainan Meletakakan kain penutup untuk pmx panggul Mengatur lampu penerangan untuk melihat servik Memakai hadscoon DTT Mengatur alat dan bahan yang akan digunakan Melakukan inspeksi pada daerah vagina Melakukan palpasi pada kelenjar skene dan bartolini Memasukan spekulum vagina Melakukan pmx adanya lesi atau keputihan Mengeluarkan spekulun dengan hati-hati dan
meletakan pada tempat semula Melakukan pmx bimanual Menjelaskan proses pemasangan IUD Memasukan lengan IUD kedalam tabung Melakukan tindakan pemasangan dengan benar Pakai sarung tangan Memasang kembali spekulum vagina Mengusap vagina dan servik dengan larutan anti septik Menjepit servik dengan tenakulum Memasukan sonde uterus kedalam kavumuteri Melakukan tindakan pra pemasangan Menentukan posisi uterus dan kedalaman Merendam seluruh peralatan kedalam larutan klorin 0,5% Membuang bahan-bahan yang sudah tidak terpakai IUD
Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan klorin 0,5% Membuka handscoon Mencucitangan Memastikan klien tidak mengalami syok Memberi tahu px cara memeriksa benang. Dengan cara duduk jongkok lalu memasukan jari tengah untuk memeriksa IUD Memberi tahu px untuk kontrol 1 mgg lagi, atau aewaktu-waktu jika ada keluhan Memberi tahu px untuk selalu menjaga kebersihan pada daerah genetalianya, dengan cara cebok dengan sabun dan mengganti celana dalam setip kali lembab. V. EVALUASI Tgl/Jam 25-3-2009 Jam 10.30 WIB O : Dx/Mslh/Kbthn Dx: Akseptor kb IUD S Evaluasi : Ibu mengatakan merasa tidak sakit pada saat IUD dipasang. Ibu sudah merasa lega, karena tidak memikirkan kb lagi dalam jengka panjang Ibu mengganggukan kepala tanda bahwa ia sudah mengerti
A P
: Akseptor kb IUD : Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg lagi.atau sewaktu-waktu ada keluhan Anjurkan ibu untuk segera periksa jika ada keluhan
TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. A DENGAN ASFIKSIA SEDANG Tgl/jam masuk : 08-12-2011 / 12.10 WIB Tempat Praktik : BPS Ny.Ari I. PENGKAJIAN Tanggal : 08-12-2011, jam 12.10WIB A. Data Subyektif 1. Biodata : BY. Ny A : 08-12-2011 Jam : 12.10WIB : Gemolong, Sragen : Ny. A : 25 Tahun : Islam : IRT : Gemolong, Sragen G2 P0 A1, umur kehamilan : 39+2 minggu ANC TT Kenaikan BB : 10 x, di : Bidan : 2 x (kehamilan yang ke 24 mgg dan kehamilan yang ke 28 mgg) : 10 kg Umur Nama Bapak : Tn. P : 27 tahun Agama Pekerjaan : Islam : Swasta Bidan : Bidan Ny.Ari
Nama Tanggal/jam lahir Alamat Biodata Orang tua Nama Ibu Umur Agama Pekerjaan Alamat 2.
Riwayat Kehamilan
3.
Dalam Keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hepatitis), menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung). 4. Riwayat Persalinan : 14 jam : 30 menit, mulai jam 11.40 WIB : 140 x / menit : Hijau keruh a. Kala I b. Kala II DJJ
: Tidak ada
Cefal Hematuma : Tidak ada Anak lahir seluruhnya jam Jenis persalinan : Spontan 5. Apgar Score Skore A: Appearance colour (warna kulit) P: Pulse/ Head Rate (frekuensi jantung) G: Grimace (reaksi terhadap rangsangan) A: Activity (tonus otot) R: Respiration (usaha nafas) Jumlah 6. Nutrisi : Belum dilakukan : Belum dilakukan 1 menit 1 1 1 1 1 5 : 12.10 WIB
berian
o BAK pertama kali : Belum BAK o BAB pertama kali : Belum BAB 8. o Tidur Istirahat/tidur : belum dilakukan
B. Data Obyektif
o Warna kulit : agak merah, ekstremitas pucat o Tangis bayi : lemah, usaha nafas : lemah o Tonus otot : lemah II. INTERPRETASI DATA Tanggal : 08-12-2011 / 12.15 WIB a. Dasar : S : bidan mangatakan bayi lahir spontan dan tidak langsung menangis. O : - Tangis bayi lemah - Usaha nafas lemah - Warna kulit kemerahan, ekstremitas pucat - Tonus otot lemah - AS pertama 5 - Denyut nadi < 100 x/menit b. Masalah : bayi belum bisa bernafas secara normal Dasar : S : bidan mengatakan bayi lahir spontan dan belum bisa bernafas normal O : usaha nafas lemah III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI Potensial terjadi Asfiksia berat Antisipasi: resusitasi bayi IV. TINDAKAN SEGERA Berikan Vit K 1 mg secara IM Rujuk ke RS Diagnosa Kebidanan Bayi Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang.
a. Nilai apgar score bayi setelah dilakukan resusitasi b. Lakukan evaluasi pernafasan, warna kulit, tonus otot, denyut jantung c. Bila usaha nafas lemah, ekstremitas masih pucat, tonus otot lemah dan denyut jantung < 100 x maka lakukan VTP d. Bila VTP tidak berhasil lakukan kompresi dada e. Observasi apgar score 5 menit pertama f. Observasi KU dan VS g. Rawat tali pusat agar tetap bersih h. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi
IMPLEMENTASI Tanggal 08-12-2011 Jam 12.20 a. Menilai bayi setelah dilakukan resusitasi b. Melakukan evaluasi nafas, warna kulit, tonus otot, denyut jantung c. Mengobservasi apgar score 5 menit pertama d. Mengobservasi KU dan VS e. Merawat tali pusat agar tetap bersih f. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi
. EVALUASI Tanggal 08-12-2011 Jam: 12.20 WIB a. Telah dilakukan resusitasi dan bayi sudah menangis kuat b. KU : sedang R S HR : 34 x/menit : 36,70 C : 120 x/menit
Tonus otot : baik, gerakan : aktif Apgar score 5 menit pertama 9 Tali pusat sudah dibersihkan
DATA PERKEMBANGAN Tanggal 08-12-2011 / Jam : 12.22 WIB S : Bidan mengatakan kondisi bayi sudah membaik dan sudah dapat menangis kuat. R : 34 x/menit O : - Keadaan umum : sedang - Vital sign : S: 36,7 OC HR : 120 x/menit Gerakan aktif, tonus otot baik - Apgar score 5 menit I : 9, 10 menit I : 10 - warna kulit : kemerahan - tali pusat bersih, masih basah, tidak ada tanda infeksi BAB +, warna : hijau kehitaman (mekonium) - Konsistensi : lembek - Bau : khas mekonium BAK +, warna : kuning, jernih A : Bayi baru lahir By. Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang hari pertama P :Mengobservasi KU dan VS Ku : baik VS : HR : 140x/menit, R : 40x/menit, S :36,8 0 C Mengobservasi apgar score 2 jam pertama AS 2 jam pertama : 10 Lakukan pemeriksaan fisik BB Lahir PB Lahir LD lahir LK Lahir Warna kulit : 3000 gram : 49 cm : 31 cm : 33 cm : kemerahan sedikit pucat 1. Pemeriksaan Umum
Warna kuku : tidak pucat Tangis bayi Respirasi HR Suhu : lembut, mendatar : kuat : 44 x/menit : 144 x/menit : 36,3 oC
3. Pemeriksaan kepala
Ubun-ubun
Sutura
: terpisah
Penonjolan/pencekungan: tidak ada Letaknya/kesimetrisan Kelainan Kedimetrisan Tanda tanda infeksi Konjungtiva Sclera Kelaianan pada mata Secret Kelainan bawaan Refleksi menghisap Kesimetrisan Pembengkakan Benjolan Bentuk : simetris kanan kiri
4. Telinga
: tidak ada : simetris kanan kiri : tidak ada : tidak anemis : tidak ikterik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : simetris : tidak ada : tidak ada : simetris
5. Mata
7. Leher
8. Dada
Putting Bunyi napas Jantung Gerakan Kelainan Bentuk Kesimetrisan Jumlah jari : ada : ada
: menonjol : normal : normal : normal : tidak ada : normal : simetris kanan dan kiri : kaki: 10 jari, tangan : 10 jari
Moro
Rooting
Reflek Grasping : ada Reflek Walking Reflek Sucking : tidak ada. : ada
11. Reflek Tonic Neck : ada 12. Abdomen Bentuk : simetris : tidak ada : tidak ada
Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis Perdarahan tali pusat
13. Kelamin Perempuan : vagina berlubang, uretra berlubang, keadaan labia mayora dan minora sudah menutupi labia minor. 14. Tungkai dan Kaki Bentuk Gerakan Kelainan : simetris : normal : tidak ada
16. Anus 17. Kulit : ada : kemerahan : tidak ada : Tidak dilakukan
Menjaga bayi agar tetap dalam keadaan kering Bayi dalam keadaan bersih dan kering, setiap kali bayi BAK dan BAB langsung diganti dengan popok dan gedong yang bersih
Melakukan perawatan tali pusat Tali pusat sudah dibersihkan menggunakan kasa alkohol kemudian dibungkus dengan kasa steril. Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter Cefotaxim 10 mg IM Mengobservasi pola eliminasi BAK : warna: kuning, jernih BAB : warna : hijau kehitaman
Memberikan nutrisi Bayi sudah diberi ASI dengan cara di dot karena bayi belum dirawat gabung
DI RSUD
NO REGISTER
MASUK RS TANGGAL/JAM
DIRAWAT DI RUANG
A. DATA SUBYEKTIF
Identitas
Ibu
suami
Nama
Ny. I
Tn.F
Umur
20 tahun
25 tahun
Agama
islam
islam
Suku bangsa
sasak/indonesia
sasak/indonesia
Pendidikan
D3 Kebidanan
S1
Pekerjaan
Bidan
Designer
Alamat
Lombok
Lombok
No. Telpon
081xxx
081xxx
Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.
2. Riwayat Menstruasi
a.
HPM : 20-09-2010
HPL : 27-06-2011
Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.
3. Riwayat Obstetri
: G P A Ah
a.
Trimester I
: mual
Trimester II
: tidak ada
Trimester III
: tidak ada
Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT II
: 16 juni 2011
Ibu mengatakan
5. Riwayat Kontrasepsi
Merokok
Minuman keras
Minum jamu
7. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun
a.
Pola nutrisi
Makan
: 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada
Minum
: 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB
: 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan
BAK
: 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan
c.
Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada
d. Pola seksualitas
e.
Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.
f. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.
9. Riwayat Psikososialspiritual
Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Status emosional
: stabil
: TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 80 kali/menit
BB
: 64 kg
TB
: 168 cm
LILA :
Rambut
Wajah
: simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata
: simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan
Hidung
Mulut
Bibir
Gigi
Lidah
Gusi
Telinga
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis
Puting
Areola
: bersih, hiperpigmentasi
Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan
Leopold I
TFU= 29 cm
Leopold II
: Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut
Leopold III
Leopold IV
DJJ
TBJ
His
: jarang, lemah
Genitalia
: tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)
Dalam
: vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal, arcus pubis normal.
Ekstremitas
Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)
2. Data Penunjang
a.
Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2 ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
b. Pemeriksaan USG
ASESSMENT
PLANNING
Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.
KALA II
Subyektif
Obyrktif
His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka
Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4
Assesment
Planning
Tanggal jam
1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
4.
Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.
Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek
13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.
Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Planning :
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis
5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
KALA IV
Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Planning:
1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar 100 cc
2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya
4. Pendokumentasian.
TTD
(Bidan)
1. Anamnesa Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : Ny. R : 34 tahun : TS : IRT : Islam Alamat Nama Suami : Tn. W Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : Ds. Sukra Wetan, Blok Karang Anyar Rt/Rw. 01/01 2. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 18-05-2009 TP : 25-02-2010 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kelima dengan usia kehamilan 8 bulan dan mengeluh pusing. Ibu sudah pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali yaitu 3 kali di BPS dan 2 kali di puskesmas. Obat-obatan yang pernah didapat yaitu tablet penambah darah, kalk, dan vitamin. Ibu sudah pernah mendapat imunisasi TT lengkap yaitu TT1 pada usia kehamilan 4 bulan tanggal 07-07-2009 dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan tanggal 15-09-2009. Ibu belum mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan. Anak Tahun ke 1 2 3 4 lahir 1995 1999 2004 2007 Berat Badan 2,9 kg 4,7 kg Panjang Badan 48 cm 50 cm Jenis Tempat Ditolong Keadaan sekarang LH/LM Oleh Dukun Bidan Dukun Bidan Hidup Hidup Hidup Meninggal(IUFD, Distosia Bahu) LH LH LH LM : 35 tahun : TS : Tani : Islam Alamat :-
Kelamin persalinan Laki-laki Rumah Laki-laki Rumah Laki-laki Rumah Perempuan Rumah Sakit
3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu 4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat seperti jantung, ginjal. Tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis B, dan malaria. Tidak mempunyai peyakit keturunan seperti diabetes mellitus, asma tetapi ada keturunan hipertensi dari pihak ibu, dan mempunyai keturunan gemelli atau kembar dari pihak suami. 5. Riwayat sosial ekonomi Lama nikah 15 tahun. Mendapatkan respon dan dukungan yang baik dari suami dan keluarga, rencana persalinan di klinik bidan dan ditolong oleh bidan. Pengambil keputusan adalah suami. ibu pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun. Ibu makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 8 gelas sehari. Buang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil 4 kali sehari. Ibu tidak merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
jektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Nadi Respirasi Suhu 2. Status Gizi BB sebelum hamil BB sekarang TB Lila : 51 kg : 57 kg : 153 cm : 24 cm : Baik : Composmetis : : 150/100 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,80C
Tekanan darah
3. Pemeriksaan Fisik Muka Mata : tidak pucat dan tidak edema : konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : tidak ada sekret dan polip Mulut : bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis dan caries.
Telinga : bersih, tidak ada serumen dan nyeri pada tragus. : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis : tidak terdapat tarikan dinding dada
Leher Dada
Paru-paru : tidak ada bunyi ronchi dan wheezing Jantung : bunyi jantung reguler
Payudara
: simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum, , pembesaran perut sesuai usia kehamilan. Leopold I Leopold II : TFU 33 cm, bagian fundus tidak teraba keras : sebelah kiri perut ibu teraba keras, datar, ada tahanan (punggung), DJJ 156 x/menit,sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil (ekstremitas). Leopold III TBJ : bagian terendah janin tidak teraba : tidak bisa ditentukan
Bawah -
Ekstremitas : kuku tidak pucat dan tidak edema patella kanan / kiri (+) (+) : tidak diperiksa karena ibu menolak : kuku tidak pucat, tidak edema, tidak ada varises, reflek : (-) / (-)
Atas
Protein urine
: (+)
Glukosa urine : (-) III. Analisa G5 P4 A0 umur kehamilan 36 minggu dengan pre-eklampsia ringan, janin hidup tunggal presentasi tidak teraba, intra uterin. Keadaan ibu dan janin baik. IV. Penatalaksanaan Membina hubungan baik dengan ibu ibu merespon dengan baik Melakukan informed consent ibu menyetujuinya Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa letak janin ada keraguan dan terdapat dua DJJ di dua tempat ibu mengetahuinya Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dr. Puskesmas dan dr. SpOG ibu akan melakukannya Menganjurkan ibu untuk:
Diet rendah protein seperti telur, ikan, tahu, tempe Mengkonsumsi banyak sayuran dan buah-buahan Rendah karbohidrat seperti nasi, sebagai pengganti kentang dan ubi ibu mau melakukannya Menyarankan ibu untuk istirahat dan berbaring pada sisi tubuh sebelah kiri karena untuk meningkatkan aliran darah ke plasenta dan mengurangi tekanan vena pada ekstremitas untuk mencegah terjadinya edema ibu memahami Memberikan tablet Fe dan menyarankan ibu untuk meminumnya secara teratur dan diminum 1 kali sehari sebelum tidur ibu mau meminumnya. Memberitahukan tanda-tanda persalinan seperti mules-mules yang timbul teratur, sering dan lama, keluar darah bercampur lendir dari vagina, keluar air ketuban dari jalan lahir dan menyarankan ibu untuk menghubungi bidan atau tenaga kesehatan jika sudah ada tanda-tanda persalinan ibu mengerti dan akan menghubungi bidan atau tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda persalinan. Memberitahukan tanda-tanda bahaya PEB, seperti:
Sakit kepala terutama daerah frontalis Rasa nyeri didaerah epigastrium Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur Terdapat mual sampai muntah Gangguan pernafasan sampai sianosis Terjadi gangguan kesadaran ibu mengerti. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian ibu bersedia kunjungan ulang tanggal 04 Februari 2010. Mendokumentasikan hasil asuhan.