Astrid Lasmono (406118025)

LAPORAN KASUS II
SEORANG ANAK DENGAN DISENTRI AMOEBA DENGAN DEHIDRASI SEDANG DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidayati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh : Astrid Lasmono 406118025

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 1

Astrid Lasmono (406118025)

I.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan No CM Bangsal Masuk RS : An. F : 1 tahun 6 bulan : Laki - Laki : Islam : Jawa : Tlogomulyo Kidul RT 03 RW 04, Semarang : Tn. I : 46 tahun : Karyawan swasta : SMA : Ny. W : 30 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : 241147 : Parikesit : 3 Januari 2013 pukul 17.00 WIB

II. DATA DASAR

2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

Astrid Lasmono (406118025)

1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 4 Januari 2013 pukul 14.30 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Berak cair

Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk RS: 2 hari SMRS (Rabu, 2 Januari 2013) ibu pasien mengeluh anaknya mengalami BAB cair 10 kali dalam dua hari, berwarna kuning kehijauan, ada ampas, berlendir, ada darah, keluar sedikit-sedikit, volume sekitar + gelas belimbing. Berbau asam dan tengik disangkal, lengket disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu mengatakan buang air kecil lebih jarang dari biasa, tidak ada batuk, pilek, muntah maupun demam, tidak menggigil, tidak kejang serta tidak mengigau. Tanda perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada kulit disangkal. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal ibu. Oleh ibu, pasien dibawa ke dokter dan diberi obat dalam bentuk puyer namun tidak terdapat perbaikan pada kondisi anak. Ibu pasien mengatakan anaknya menjadi lebih rewel dan minum lebih banyak dari biasanya, anak masih mencret, mata tampak cekung tidak seperti biasanya. Kemudian oleh ibunya dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang, dan mendapat saran untuk mondok. Setelah masuk RS: 1 hari setelah masuk RS, anak tidak demam, BAB 2x cair pada malam hari jumlah sama seperti sebelumnya sekitar + gelas belimbing, lendir (+), darah (-), ampas (+), warna kuning kehijauan dan pagi harinya pukul 06.00 BAB cair 1x jumlah sedikit lebih banyak, lendir (+), darah (-), ampas (+), warna kuning kehijauan, mual dan muntah (-), pilek (-). Minum seperti biasa dan BAK seperti biasanya, masih rewel, mata cekung (+), bibir kering (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 3

Astrid Lasmono (406118025)

Penyakit Diare ISPA Otitis TBC Ginjal Campak Jantung Darah

Pernah / Tidak Disangkal Pernah Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Penya Kit Varicella Kejang Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Operasi

Pernah / Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini.

Riwayat Lingkungan Sosial : Tetangga sekitar rumah ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu usia 30 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 52 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 4

Astrid Lasmono (406118025)

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 52 cm, berat badan sekarang 10 kg, panjang badan sekarang 78 cm. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak : ibu lupa : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 7 bulan : 8 bulan Berdiri Berjalan Berlari Bicara Melompat : 10 bulan : 12 bulan : 14 bulan : 12 bulan : belum bisa

Naik turun tangga : belum bisa

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur. Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu. Mulai usia 8 bulan, anak diberi makanan lunak Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi : BCG Hep B Polio : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

Astrid Lasmono (406118025)

DPT Campak Kesan

: 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : pernah, 1x, usia 9 bulan : Imunisasi dasar sesuai jadwal KMS.

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu tidak mengikuti program KB. Riwayat Sosial Ekonomi : . Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: sosial ekonomi cukup Data Keluarga Perkawinan ke Umur Agama Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan Ayah 1 46 tahun Islam SMA Sehat Ibu 1 30 tahun Islam SMP Sehat

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah sendiri . Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter. 1. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 4 Januari 2013 pukul 15.00 WIB Anak laki - laki usia 1 tahun 6 bulan, berat badan 10 kg, panjang badan 78 cm Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 6

Astrid Lasmono (406118025)

Tanda vital Tekanan darah : tidak dilakukan HR RR Suhu Kepala : 160 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup : 48 x/ menit : 36,8 C : normocephale, ubun-ubun besar agak cekung (+), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan Mata Hidung Telinga Mulut Leher : mata cekung (+/+), pupil bulat, isokor, diameter + 3mm/ 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk hidung normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-) : bibir kering (+), bibir sianosis (-) : simetris, tidak ada pembesaran KGB melebar (-), detritus (-) Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi : ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

Status Internus

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripte

midklavikula sinistra o Perkusi : batas Jantung sulit dinilai

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi ( - )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 7

Astrid Lasmono (406118025)

o Palpasi o Perkusi

: stem fremitus sulit dinilai : sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen o Inspeksi : cembung

o Auskultasi : bising usus ( + ) meningkat o Perkusi o Palpasi : hipertimpani (+) pada empat kuadran abdomen : supel, turgor kembali agak lambat

Alat kelamin Anorektal Ekstremitas Akral dingin Akral sianosis CRT Kulit

: Laki-laki, fimosis (-) dalam batas normal : Dalam batas normal, hiperemis(-) : Superior -/-/< 2 Inferior -/-/< 2

: Turgor kulit agak lambat

2. Pemeriksaan Penunjang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 8

Astrid Lasmono (406118025)

Darah rutin (3 Januari 2013) o Hb o Ht o Leukosit : 10,5 g/dl : 34,00 % : 10.000/l

o Trombosit : 409.000/ l Kesan : haemoglobin sedikit menurun Faeces Rutin Pemeriksaan tgl 4 Januari 2013 Faeces rutin Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Mikroskopis Protein faeces Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba Telur cacing Leukosit Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak laki - laki, usia 1 tahun 6 bulan Berat badan : 10 kg Panjang badan : 78 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 10 - 11,5 = -1,25 (gizi baik) SD SD SD 1,20 3,00 0,9
9

Hasil Hijau Lembek Khas Negatif Negatif POS (1+) 4-6 + 15-20

HAZ = TB median = 78 82,4 = -1,4 (normal) WHZ = BB median = 10 10,5 = -0,5 (normal)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

Astrid Lasmono (406118025)

Kesan : status gizi kurang A. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang : Telah diperiksa anak laki laki usia 1 tahun 6 bulan, berat badan 10 kg, tinggi badan 78 cm dengan keluhan utama berak cair. 2 hari SMRS (Rabu, 2 Januari 2013) ibu pasien mengeluh anaknya mengalami BAB cair 10 kali dalam dua hari, berwarna kuning kehijauan, ada ampas, berlendir, ada darah, keluar sedikit-sedikit, volume sekitar + gelas belimbing. Berbau asam dan tengik disangkal, lengket disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu mengatakan buang air kecil lebih jarang dari biasa, tidak ada batuk, pilek, muntah maupun demam, tidak menggigil, tidak kejang serta tidak mengigau. Tanda perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintikbintik merah pada kulit disangkal. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal ibu. Oleh ibu, pasien dibawa ke dokter dan diberi obat dalam bentuk puyer namun tidak terdapat perbaikan pada kondisi anak. Ibu pasien mengatakan anaknya menjadi lebih rewel dan minum lebih banyak dari biasanya, anak masih mencret, mata tampak cekung tidak seperti biasanya. Kemudian oleh ibunya dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang, dan mendapat saran untuk mondok. 1 hari setelah masuk RS, anak tidak demam, BAB 2x cair pada malam hari jumlah sama seperti sebelumnya sekitar + gelas belimbing, lendir (+), darah (-), ampas (+), warna kuning kehijauan dan pagi harinya pukul 06.00 BAB cair 1x jumlah sedikit lebih banyak, lendir (+), darah (-), ampas (+), warna kuning kehijauan, mual dan muntah (-), pilek (-). Minum seperti biasa dan BAK seperti biasanya, masih rewel, mata cekung (+), bibir kering (+). Pemeriksaan Fisik Anak laki-laki usia 1 tahun 6 bulan. Berat badan 10 kg. Panjang badan 78 cm Kesan umum : compos mentis, kurang aktif, tanda dehidrasi (+), kusmaul (-), tampak sakit sedang, status gizi baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

10

Astrid Lasmono (406118025)

Tanda vital HR RR Suhu Kepala : 160 x/menit, isi dan tegangan cukup : 48 x/menit : 36,7 C : normocephale, ubun-ubun besar agak cekung (+), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan Mata Hidung Telinga Mulut Leher : mata cekung (+/+), pupil bulat, isokor, diameter + 3mm/ 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk hidung normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-) : bibir kering (+), bibir sianosis (-) : simetris, tidak ada pembesaran KGB melebar (-), detritus (-) Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi : ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

Status Internus

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripte

midklavikula sinistra o Perkusi : batas Jantung sulit dinilai

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi ( - ) o Palpasi : stem fremitus sulit dinilai
11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

Astrid Lasmono (406118025)

o Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen o Inspeksi : cembung

o Auskultasi : bising usus ( + ) meningkat o Perkusi o Palpasi : hipertimpani (+) pada empat kuadran abdomen, : supel, turgor kembali agak lambat

Alat kelamin Anorektal Ekstremitas Akral dingin Akral sianosis CRT Kulit

: Laki-laki, fimosis (-) dalam batas normal : Dalam batas normal, hiperemis(-) : Superior -/-/< 2 Inferior -/-/< 2

: Turgor kulit perut kembali agak lambat

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin tanggal 3 Januari 2013 : o Hb o Ht o Leukosit : 10,5 g/dl : 34,00 % : 10.000/l

o Trombosit : 409.000/ l Faeces Rutin Pemeriksaan tgl 4 Januari 2013 Faeces rutin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

Hasil
12

Astrid Lasmono (406118025)

Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Mikroskopis Protein faeces Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba Telur cacing Leukosit Pemeriksaan Khusus Status Gizi : status gizi baik

Hijau Lembek Khas Negatif Negatif POS (1+) 4-6 + 15-20

B. DIAGNOSIS BANDING 1. DD berak cair Diare akut tanpa dehidrasi Diare akut dengan dehidrasi sedang Diare akut dengan dehidrasi berat

2. Minum semakin kuat Dehidrasi sedang

3. Mata cekung, bibir kering, turgor melambat Dehidrasi sedang

C. DIAGNOSIS SEMENTARA I. II. Disentri amoeba dengan Dehidrasi Sedang Status gizi baik

D. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK ) Tx/ : Infus RL 10 tpm Injeksi Cefotaxim 2 x 250 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013 13

Astrid Lasmono (406118025)

Injeksi Metronidazol 3 x 100 mg PO : Paracetamol syrup 3 x 3/4 cth Zinc 1 x 20 mg

Diet

: Diet rendah serat, small frequent feeding Perbanyak minum : 10,2 Kg

BBI

Kalori : 1100 kkal/ hari Protein : 20,4 gr/ hari Program : Evaluasi KU dan TTV Awasi tanda-tanda dehidrasi berat E. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam F. USULAN Cek Elektrolit (Na, K, Ca) Kultur Feses atas indikasi

G. NASEHAT Di rumah : 1. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil. 2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan 3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. 4. Jaga kebersihan anak dan lingkungan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

14

Astrid Lasmono (406118025)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Desember 2012 23 Februari 2013

15