LAPORAN KASUS

SINDROM KORONER AKUT DENGAN ST ELEVASI

Pembimbing: Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Mahasiswa: Galuh Maharani S. 030. 06. 099

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta Periode 12 September 19 November 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Agama Pekerjaan No. RM Masuk RS : Tn. M : 77 tahun : Jl. Pucang Indah Utara RT 2/4, Semarang : Islam : Pensiunan buruh : 20.13.60 : 15 September 2011

I. SUBYEKTIF Anamnesa Keluhan utama: Nyeri dada sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : Dada kiri Onset dan kronologis : Pasien merasa nyeri di dada sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri, menjalar ke punggung kiri dan tangan kiri. Nyeri dirasakan kurang lebih selama 30 menit. Kualitas : Nyeri seperti terbakar dan tertindih benda berat Kuantitas : Nyeri hilang timbul Faktor yang memperberat : Aktivitas Faktor yang memperingan : Istirahat Gejala Penyerta : Pasien merasa sesak nafas, berkeringat dingin, mual, dan merasa cemas pada saat nyeri dadanya kambuh

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu namun tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi setiap hari. Riwayat alergi, kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, dan keganasan disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, alergi, asthma, penyakit jantung, ginjal, dan keganasan. Riwayat Kebiasaan Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, minum-minuman keras, maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tanda vital Nadi Suhu : TD : 150/100 mmHg : 88x/menit : 36,5OC : 24x/menit

Pernapasan Kepala Mata

: Normocephali : Conjunctiva pucat - / Sklera ikterik - / -

Leher

: Pembesaran KGB (-) JVP: R+2 cm H2O

Thorax Pulmo Inspeksi

: Belakang Bentuk dada bagian belakang normal Bentuk scapula simetris Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Depan Bentuk dada normal Pernapasan regular, tudak ada dinding dada yang tertinggal Jenis pernapasan abdominothorakal Otot-otot bantu pernapasan (-) Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening Stem fremitus sama kuat di kedua lapang paru Gerakan nafas sama kuat di kedua paru Perkusi Perkusi terdengar sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar pada ICS 6 garis midclavicularis sinistra Auskult Suara nafas vesikuler asi Ronkhi - / Wheezing - / Cardiovascular Inspeksi

Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat di kedua lapang paru

Pada dada kanan dan kiri terdengar sonor Peranjakan diafragma setinggi 4 cm pada punggung kanan Suara nafas vesikuler Ronkhi - / Wheezing - / -

Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis

Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis midclavicularis sinistra Perkusi Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis sinistra Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis dextra Auskultasi Bunyi jantung I dan II terdengar reguler

 Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan hernia umbilicalis

Auskultasi Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub Palpasi Perkusi Abdomen supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar, lien, dan kedua ginjal tidak teraba Bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen Traube space (-) Batas hepar atas pada ICS V garis midclavicularis sinistra Liver span 7 cm Tidak ditemukan adanya ascites; pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Ekstremitas Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas Oedema (-) pada keempat ekstremitas Ptechiae (-) pada keempat ekstremitas

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG 15 September 2011 DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit KIMIA DARAH Cholesterol total Creatinin 12,9 41,4 11.600 290.000 291 0,83 Nilai Normal 13-16 40-54% 5.000-10.000 15.000-45.000 <200 0,9-1,3 Keterangan

SGOT SGPT Ureum Trigliserid Uric acid Albumin LAIN-LAIN CKMB EKG

70,3 79,2 28,5 78 27,3 4,85 85 : ST elevasi di aVL, V4, V5

<37 <41 18-55 50-200 36-82 3,8 5,0 5 35 Iu/l

N N N

IV.

RESUME

Seorang laki-laki 77 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari SMRS. Nyeri hilang timbul, berdurasi kurang lebih 30 menit, dirasakan di dada sebelah kiri, menjalar ke punggung kiri dan tangan kiri, terasa seperti terbakar dan tertindih benda berat. Nyeri bertambah pada waktu aktivitas dan berkurang bila istirahat. Selain itu pasien juga merasa sesak nafas, berkeringat dingin, mual, dan merasa cemas pada saat nyeri dadanya kambuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, RR 24x/ menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit = 11.600/ ul ( ), trombosit = 290.000/ ul (), cholesterol total = 291 mg/dl ( ), creatinin = 0,83 mg/dl (), SGOT = 70,3 u/l (), SGPT = 79,2 u/l (), asam urat = 27,3 mg/dl (), CKMB = 85 Iu/l, pada pemeriksaan EKG didapatkan ST Elevasi di aVL, V4, V5.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1: Chest pain Ass: DD/: Angina Pectoris Unstable Angina Pectoris Stable STEMI NSTEMI IPDx: - Darah rutin, kimia lengkap, elektrolit (Na, K, Cl) - Rontgen thorax - EKG - Echocardiografi - Enzim jantung: CKMB, Troponin T, Troponin I

IPTx: - Tirah baring - O2 5lt/menit nasal kanul - Infus RL 16 tpm - Ketorolak 30 mg (i.v) - Ranitidin 3 x 1 ampul (i.v) - Aspilet dosis awal 160-325 mg, diteruskan dengan dosis 75-325mg/hari - Metoprolol 5 x 15 mg (i.v) - Captopril 3 x 6, 25 mg - ISDN 3 x 10 mg - Alprazolam 0 - 0 0,5 IPMx: - Monitor EKG setiap pagi - Monitor tanda vital - Monitor adanya nyeri dada saat aktivitas maupun istirahat, dan lamanya nyeri IPEx: - Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan komplikasi yang mungkin terjadi - Edukasi pasien untuk menghindari factor resiko terjadinya komplikasi - Segera mencari pertolongan medis apabila timbul nyeri dada - Jika tidak alergi, segera kunyah dan telan 300 mg aspirin

Problem 2: Hipertensi stage 2

Ass: Komplikasi - Stroke hemoragik - Decomp cordis kiri - Retinopati hipertensi - Acute renal failure - Chronic kidney disease IPDx: - Tes darah rutin - Tes urin rutin - Rontgen thorax - Echocardiography - Funduskopi IPTx: - Valsartan 1 x 80 mg - Intervask 1 x 1 - Herbresser CD 1 x 100 mg - Diet rendah garam <3 gr/hari IPMx: Monitor KU dan TTV: tekanan darah, nadi, suhu, RR IPEx: - Menjelaskan komplikasi dan rencana pengobatan pada pasien dan keluarga - Diet rendah garam <3 gr/hari

Problem 3: Dislipidemia Ass: Komplikasi: - Fatty liver - Sirosis hepatis - Ischemic heart disease - Stroke non hemoragik IPDx: - Kimia darah: cholesterol total, LDL, HDL, trigliserid - Liver function test: bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, alkali phospatase, gamma GT, albumin, globulin, plasma protrombin time - EKG - USG Abdomen IPTx: - Simvastatin 1 x 10 mg (malam) - Fenofibrate 1 x 300 mg (malam) - Diet rendah lemak

IPMx: - Monitor KU dan TTV: tekanan darah, nadi, suhu, RR - Cek profil lemak rutin tiap bulan IPEx: - Diet rendah lemak, tinggi protein - Olahraga teratur