HORSE SHOE KIDNEY

A. DEFINISI
Horseshoe kidney (ginjal tapal kuda) adalah bentuk ginjal kongenital dimana
terjadinya penyatuan (fusi) kedua ginjal kanan dan kiri oleh bagian yang disebut isthmus,
bagian yang menyatu biasanya pole bawah yang menjadikan kedua ginjal seperti tapal kuda.
Isthmus ini di bentuk oleh jaringan parenkim dan jaringan fibrous. Letak ginjal tapal kuda
lebih rendah dari pada posisi normal dan isthmus letaknya setinggi vertebra lumbal 4-5.

















B. EPIDEMIOLOGI
Ginjal tapal kuda (horseshoe kidney) merupakan anomali yang sering tanpa sengaja
di jumpai saat pemeriksaan. Di dalam suatu penelitian otopsi di dapat rata-rata 1 di dalam
600-800 kasus. Pada umumnya terjadi penggabungan pada pole bawah dan hanya sekitar
10% terjadi pada pole atas. Pada lelaki lebih sering terjadi dari pada wanita dengan
perbandingan 2:1.


C. ETIOLOGI
Dua teori tentang embrio dari horseshoe kidney telah diusulkan. Ajaran klasik fusi
mekanik berpendapat bahwa horseshoe kidney terbentuk selama organogenesis, kedua kutub
inferior pada awal pembentukan ginjal bergabung di garis tengah lebih rendah. Teori fusi
mekanik ini berlaku untuk horseshoe kidney dengan isthmus berserat (jaringan fibrous). Studi
baru berpendapat bahwa fusi abnormal dari jaringan yang berhubungan dengan isthmus
parenchymatous dari berbagai horseshoe kidney adalah hasil dari teratogenik yang
melibatkan migrasi abnormal sel-sel nefrogenik posterior yang kemudian bersatu membentuk
isthmus. Kejadian teratogenik mungkin juga berhubungan dengan peningkatan insiden
kongenital terkait dari neoplasma tertentu seperti Wilms tumor dan tumor karsinogenik.


D. PATOFISIOLOGI
Dari suatu penelitian semua kelainan kongenital yang di jumpai, kelainan sistem
urinari mempunyai persentase kelainan sebanyak 6, 4% dari semua kelainan kongenital yang
lain(gambar 4). Telah di sebutkan tadi bahwa ginjal terbentuk dari metanefrik pada minggu
kelima dari kehidupan embrional (fase organogenesis). Horseshoe kidney terjadi sebagai
akibat penyatuan dari renal blastema (nefroblast=tunas ginjal) pada minggu ke 8 sampai ke
10 kehidupan embrio, biasanya pada pole bawah di dekat daerah aorta bifurkasio. Dalam
pertumbuhannya ginjal bergerak menuju kranial sambil berputar 90 derajat tetapi apabila
terjadi penyatuan pada pole bawahnya maka ginjal tersebut tidak akan mencapai tempat
normal, terhalang pada isthmus oleh a. mesenterica inferior karena kedua pole bawahnya
bersatu maka kedua ginjal tidak dapat melakukan rotasi 90 derajat sehingga pelvis renalis
yang seharusnya menghadap ke medial jadi menghadap ke anterior. Letak kedua ginjal
menjadi berdekatan dan sumbu memanjangnya sejajar dan menguncup ke inferior. Horseshoe
kidney yang di bentuk oleh 2 buah ginjal biasanya setiap ginjal memiliki satu ureter, tetapi
bila ada 3 atau 4 ginjal maka ureternya biasanya kembar, dimana salah satu diantaranya
mempunyai cabang penghubung ke pelvis ginjal di sisi lain. Satu ureter untuk dua ginjal atau
satu pelvis di hubungkan dengan pelvis di seberangnya melalui kalises yang berdekatan
letaknya. Double horseshoe kidney sebenarnya merupakan gabungan antara 2 buah ginjal
kembar (double kidney). Penderita anomali ini biasanya tanpa keluhan bila timbul penyulit
dapat terjadi hidronefrosis, pielonefritis, hemeturi dan batu ginjal (gambar 13-15). Untuk
menentukan horseshoe kidney secara radiologi Gutirrez membuat dan mengukur besarnya
sudutpyelographic triangle dari suatu foto polos ginjal dengan cara menarik sebuah garis
horizontal di antara kedua crista illiaca dan garis horizontal lainnya melalui DIV II dan III.
Dari titik potong garis pertama dengan kollumna vertebralis dan kedua titik potong garis
kedua dengan kalyx ginjal yang paling kaudal dan medial ditarik sehingga terbentuk sudut
terbuka kearah kranial. Pada gambaran ginjal normal besarnya sudut tersebut adalah 90
derajat, sedangkan horseshoe kidney lebih kurang 20 derajat.

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang terjadi akibat tekanan pada ureter yang menghubungkan kedua
ginjal (isthmus), yang mengakibatkan terjadinya obstruksi aliran kemih. Gejala bisa terjadi
hematuri dan kolik abdomen yang di sebabkan oleh hidronefrosis, penyakit infeksi dan batu
ginjal terutama setelah melakukan aktifitas yang berat. Jika tidak menimbulkan komplikasi,
anomali ini tidak akan menimbulkan gejala dan secara tidak sengaja terdeteksi waktu
melakukan pemeriksaan general chek up atau pemeriksaan saluran kemih yang lainnya.
Keluhan biasanya muncul disertai obstruksi pada ureteropelvis junction atau refluks vesico
ureter (VUR) berupa nyeri atau timbulnya massa pada pinggang. Obstruksi dan VUR dapat
menimbulkan infeksi dan batu saluran kemih.

F. GAMBARAN RADIOLOGIS
Pada foto polos abdomen dengan persiapan dapat di lihat adanya opasitas di
paravertebra setinggi ginjal kanan dan kiri bagian bawah yang merupakan penyatukan kedua
ren disebut isthmus menunjukkan horseshoe kidney. Pada pemeriksaan IVU dengan
persiapan dapat dilihat sumbu ginjal berubah kearah kutub ginjal yang lebih rendah, kontras
terlihat mengumpul pada pole bawah kedua ginjal. Pada CT Scan kontras dilakukan dengan
injektor dengan dosis 75-150 cc akan terlihat enhancement dari ginjal dan isthmus yang
berada di anterior dari aorta abdominalis, vena cava inferior dan inferior dari arteri
mesenterika inferior berbentuk seperti pancake ataudoughnut kidney (gambar 11). Pada
MRI memiliki kemampuan dalam menggambarkan struktur anatomi dengan pencitraan multi
planar, tetapi lebih mahal di bandingkan modalitas yang lain, dengan menggunakan MRA
dapat menggambarkan anatomi vaskular secara baik. Pada T1W potongan aksial dengan
kontras , dapat dilihat adanya hiperinten di anterior vertebra yang menunjukkan suatu isthmus
dari horseshoe kidney. Pada pencitraan nuklir dapat melihat adanya isthmus, biasa digunakan
adalah TC-99
m
dapat melihat struktur jaringan dan fungsi ginjal.


Walaupun USG memiliki kemampuan memvisualisasikan tetapi memiliki keterbatasan
dan kesulitan terutama dalam memfisualisasikan isthmus. Isthmus akan terlihat seperti
jaringan yang menyatukan kedua ginjal di anterior aorta dan inferior arteri mesenterika
inferior.

G. TATA LAKSANA
Terapi medis sangat rentan penyakit ginjal karena itu di perlukan evaluasi metabolik
termasuk penilaian resiko kalsium, asam urat dan fosfor. Terapi bedah di dasarkan pada
proses penyakit dan operasi standard dan harus diperhatikan sistema vascular bila
pembedahan harus dilakukan.

H. HASIL DAN PROGNOSIS
Horseshoe kidney umumnya memberikan hasil yang baik walaupun harus dilakukan
pembedahan

I. DIAGNOSIS BANDING RADIOLOGI
Karena umumnya ditemukan tanpa sengaja dan tanpa keluhan yang khas, setelah dilakukan
pemeriksaan lanjut biasanya di curigai suatu ginjal kongenital seperti, ginjal ektopik, fused
renal.














PARAFIMOSIS

A. DEFINISI
Keadaan di mana prepusium penis yang diretraksi sampai pada batas sulkus koronarius
atau di belakang sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula sehingga
menimbulkan jeratan penis di belakang sulkus koronarius.







B. PATOFISIOLOGI
Menarik / retraksi preputium ini ke bagian proksimal biasanya dilakukan pada saat koitus
atau masturbasi atau dapat juga sehabis pemasangan kateter. Jika preputium tidak dapat
dikembalikan dengan cepat ke tempatnya maka dapat menimbulkan gangguan aliran balik
vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap berjalan normal. Akibat hal ini maka akan
terjadi edema gland penis dan dirasakan nyeri. Apabila dibiarkan maka bagian penis di
sebelah distal jeratan makin membengkak sehingga bisa menimbulkan nekrosis jaringan
penis apabila dibiarkan .
C. TINDAKAN
Diusahakan supaya prepusium dikembalikan secara manual melalui tehnik memijat glans
selama 3 - 5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan - lahan prepusium
dikembalikan pada tempatnya. Bila usaha ini tidak berhasil, dapat dilakukan dorsum insisi
pada jeratan sehingga prepusium dapat dikembalikan pada posisi normalnya. Setelah edema
dan proses inflamasi menghilang pasien sebaiknya menjalani proses sirkumsisi.