STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien
Nama

Jenis Kelamin :
Usia

Alamat

Suku

Pekerjaan

Agama

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal

2. Anamnesis

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah :
b. Nadi

c. Frek. Napas

d. Suhu

4. Status Oftalmolgi
Visus:
a. OD

b. OS

Tes lapang pandang (confrontation test) :

a. OD

b. OS

OD

OS
Posisi Bola Mata

Gerak Bola Mata

Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Kamera
Anterior

Okuli

Iris/pupil
Lensa
Vitreous
Reflek merah ( )

Fundus

Reflek merah ( )

Batas papil:

Batas papil:

Ratio A:V

Ratio A:V:

Cup disc ratio:

Cup disc ratio:

Macula:

Macula:

Shadow test :

OD

OS

5. Resume

6. Diagnosis

7.

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Rencana pemeriksaan lanjutan

8. Treatment
Non-medikamentosa

Medicamentous

9. Prognosis
a. Ad vitam

b. Ad functionam

c. Ad sanationam