SURVEY NEED DAN DEMAND MASYARAKATTERHADAP PELAYANAN

KESEHATAN
KepadaYthBapak/Ibu/Saudara/i

Di Tempat
Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu untuk
menjawab daftar pertanyaan di bawah ini. Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan
pertimbangan untuk perbaikan dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya
Petunjuk Pengisian Kuesioner:
1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia(Untuk identitas

responden )
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan

yang palingsesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa
mendapat pengaruh apapun.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama

2. Umur

: .................................................................

2. JenisKelamin

: L /P

3. Alamat

4. Pekerjaan

: a. Ibu Rumah Tangga

b. Karyawan Swasta

c. Wiraswasta/ dagang

d. Pegawai Negeri Sipil

e. Pengusaha

f. Pensiunan

g. Lain-lain (..)
5. Pendidikan terakhir:
a. Tidak pernah sekolah

b. SD/ sederajat

c. SMP/ sederajat

d. SMA/ sederajat

e. Diploma

f. Sarjana

6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:

a. < 1 Juta

b. 1 3 Juta

c. 35 Juta

d. > 5 Juta

7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?

a. Ya ( Jika Ya, lanjut ke nomor 8)

b. Tidak

8. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?

a. BPJS PBI (Jamkesmas/ Kesda/ KIS/ Jamsostek)
b. BPJS Mandiri
c. Asuransi swasta pribadi
HEALTH NEED (Kebutuhan akan kesehatan)
1. Apakah dalam waktu 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah sakit gigi?
a. Ya
b. Tidak
2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit gigi?
a. Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
b. Membeli obat diapotik
c. Praktek Dokter gigi
d. Pengobatan Alternatif/Tradisional
e. Lainnya, sebutkan ..
3. Kapan saja saudara datang ke tempat pelayanan kesehatan tersebut?
a. Ketika sakit gigi saja
b. Perawatan Rutin
c. Ketika sakit gigi dan perawatan rutin
d. Lainnya, sebutkan ..
4. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam memilih pelayanan kesehatan tersebut?
a. Jarak
b. Kualitas pelayanan
c. Tarif
d. Lainnya, sebutkan ..
5. Dalam satu tahun berapa kali Saudara mengunjungi tempat pelayanan kesehatan gigi?
a. Tidak Pernah
b. 1-5x
c. >5x
HEALTH DEMAND (Permintaan akan kesehatan)
1. Apa yang menyebabkan saudara saat ini, mengunjungi pelayanan kesehatan ini?
a. Sakit gigi
b. Ingin melakukan perawatan gigi
b. Lainnya, Sebutkan..
2. Alasan saudara memilih datang ke pelayanan kesehatan ini?
a. Dekat dengan tempat tinggal
b. Kualitas pelayanan
c. Harga yang sesuai
d. Asal pilih saja
e. Lainnya ..
3. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadap Anda?
a. Dokter Gigi

b. Perawat Gigi

c.Lainnya ...................

4. Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ?

a. Asuransi

b. <100.000

c. 100.000 500.000

d. >500.000

5. Bagaimana keramahan dan kesopanan petugas yang memberi pelayanan?

a. Ramah dan sopan

b. Tidak ramah dan sopan

6. Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang diberikan?

a. Puas

b. Tidak puas