I.

PENDAHULUAN

Warfarin adalah turunan sintetis dicoumarol, 4-hydroxycoumarin yang

diturunkan

mikotoksin antikoagulan

awalnya

ditemukan

pada manis

semanggi berbasis pakan ternak. Dicoumarol, pada gilirannya, berasal

dari coumarin , kimia berbau manis tapi koagulasi-aktif ditemukan secara
alami dalam "manis" semanggi (yang memberikan bau dan nama), kacang
tonka (juga dikenal sebagai "cumaru" dari nama kumarin ini berasal) dan
banyak

tanaman

lainnya. Nama

warfarin

berasal

dari

penemuannya

di University of Wisconsin , menggabungkan singkatan untuk organisasi yang

mendanai

penelitian

utama (WARF, untuk Wisconsin

Alumni

Research

Foundation ) dan akhir-arin, menunjukkan hubungan dengan coumarin.

Wafarin

merupakan antikoagulan

biasanya

digunakan

dalam pencegahan dari trombosis dan tromboemboli, pembentukan bekuan

darah di pembuluh darah dan migrasi mereka di tempat lain dalam tubuh
masing-masing.

Pada

awalnya

diperkenalkan

pada

tahun

1948

sebagai pestisida terhadap tikus dan tikus masih digunakan untuk tujuan ini,
meskipun

racun

yang

lebih

kuat

seperti brodifacoum telah

dikembangkan. Pada awal tahun 1950, warfarin ditemukan menjadi efektif

dan relatif aman untuk mencegah trombosis dan tromboemboli dalam banyak

gangguan. Ini disetujui untuk digunakan sebagai obat pada tahun 1954 dan
telah populer sejak dulu, warfarin adalah yang paling banyak diresepkan obat
antikoagulan oral di Amerika Utara.
Meskipun efektif, pengobatan dengan warfarin memiliki beberapa
kelemahan. Banyak obat yang umum digunakan berinteraksi dengan warfarin,
seperti halnya beberapa makanan (terutama sayur "hijau"), karena ini biasanya
mengandung sejumlah besar vitamin K 1) dan aktivitas yang harus dipantau
oleh tes darah untuk rasio normalisasi internasional (INR) untuk memastikan
dosis yang cukup namun aman diambil. Sebuah INR tinggi predisposisi resiko
tinggi perdarahan, sementara INR bawah target terapi menunjukkan bahwa
dosis

warfarin

tidak

cukup

untuk

melindungi

terhadap

kejadian

tromboemboli.
Warfarin dan terkait 4-hydroxycoumarin yang mengandung molekul
penurunan

darah

koagulasi dengan

menghambat vitamin

epoksida

reduktase , suatu enzim yang mendaur ulang teroksidasi vitamin K 1 sampai

bentuk tereduksi setelah itu telah berpartisipasi dalam carboxylation dari
beberapa

protein

pembekuan

darah,

terutama

protrombin dan faktor

VII . Meskipun dicap sebagai antagonis vitamin K, warfarin tidak memusuhi

aksi vitamin K 1, melainkan antagonizes vitamin K 1 daur ulang, depleting
aktif vitamin K 1. Dengan demikian, aksi farmakologis selalu dapat dibalik
dengan segera vitamin K 1. Jika diberikan, obat ini tidak sebagai obat
pencegah pengentalan darah dengan segera. Sebaliknya, onset efek mereka
membutuhkan sekitar sehari sebelum sisa faktor pembekuan aktif memiliki
waktu untuk menghilang secara alami dalam metabolisme, dan durasi aksi
dosis tunggal warfarin adalah 2 sampai 5 hari. Pembalikan efek warfarin
ketika dihentikan atau vitamin K 1 diberikan, memerlukan waktu yang sama.

II.

FARMAKOKINETIK
Warfarin terdiri dari rasemat campuran dari dua enansiomer aktif - R dan S bentuk masing-masing yang dibersihkan oleh jalur yang berbeda. Swarfarin lebih ampuh dibandingkan R-isomer dalam memproduksi respon
antikoagulan. Warfarin lambat bertindak daripada antikoagulan
umum heparin , meskipun memiliki sejumlah keunggulan. Heparin harus
diberikan melalui suntikan, sedangkan warfarin tersedia secara lisan. Warfarin
memiliki waktu paruh yang panjang dan hanya perlu diberikan sekali sehari.
Heparin juga dapat menyebabkan kondisi protrombotik, heparin-induced
trombositopenia (penurunan antibodi-dimediasi dalam trombosit tingkat),
yang meningkatkan risiko trombosis. Dibutuhkan beberapa hari untuk
warfarin untuk mencapai efek terapi sejak faktor koagulasi yang beredar tidak
terpengaruh oleh obat (trombin memiliki waktu paruh hari). Panjang paruh
warfarin berarti bahwa hal itu tetap efektif selama beberapa hari setelah itu
berhenti. Selanjutnya, jika diberikan awalnya tanpa penutup antikoagulan
tambahan, dapat meningkatkan risiko trombosis. Untuk alasan utama, pasien
rawat inap biasanya diberikan heparin dengan warfarin pada awalnya, heparin
mencakup periode lag 3-5 hari dan ditarik setelah beberapa hari.
Onset kerja : antikoagulan oral : 36-72 jam. Durasi 2-5 hari;Absorpsi :
cepat ;Metabolisme : dihati. ;T1/2 eliminasi : 20-60 jam, rata-rata 40 jam,
bervariasi antar individu.

III.

FARMAKODINAMIK
Respon Klinik
Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah
terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti
efektif untuk pencegahan stroke kardioembolik. Karena meningkatnya resiko

pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu

protrombinnya secara berkala

Efek Samping
Efek samping yang utama pada terapi warfarin yaitu perdarahan.

Resiko perdarahan berat jarang terjadi tapi pasti (rata-rata 09 %-2,7% setiap
tahun) dan keuntungan nya lebih banyak daripda resiko nya ketika warfarin
menjadi pertimbangan terapi (Horton,1999). Resiko perdarahan akan
bertambah jika INR lebih dari rentang (kelebihan dosis yang kebetulan atau
sengaja dan interaksi obat. Efek samping yang lain yaitu hemoptisis (batuk
berdarah), memar berat, perdarahan dari hidung dan gusi, atau perdarahan dari
urin. Resiko perdarahan akan bertambah ketika warfarin dikombinsikan
dengan obat seperti clopidogrel, aspirin, atau antiinflamasi nonsteroid
(Delaney et al., 2007). Resiko meningkat pada pasien usia lanjut dengan
hemodialisis (Elliott et al., 2007).

Windows Therapetic
Rentang teurapeutik untuk terapi antikoagulan sekarang ditentukan

dalam istilah Rasio Normal Internasional (International Normalized Ratio/

INR). INR adalah rasio waktu prothombin (tes/kontrol) diperoleh jika
tromboplastin referensi internasional (ISI) yang lebih sensitif yang dibuat dari
otak manusia yang digunakan, daripada tromboplastin otak kelinci yang
kurang sensitif yang digunakan di Amerika Utara (Hirsch et al., 2001).
Perhitungan dari INR tersebut adalah dapat dilakukan dengan cara
perhitungan langsung di laboratroium atau dengan menggunakan nomorgram,
seperti dibawah ini (VCU, 2011):

Prothrombin Time (PT) digunakan untuk mengontrol kondisi

pembekuan darah jalur ekstrinsik (faktor VII dan jalur bersama fibrinogen,
faktor II, V, dan X) dan untuk monitoring terapi antikoagulan warfarin
(Coumadin ) (Arkin et al., 1998).
International Normalized Ratio (INR) adalah uji pembekuan darah
yang

digunakan untuk memonitor terapi warfarin, bertujuan untuk

mempertahankan INR dalam kisaran tertentu misalnya, 2 sampai 3.

INR

dihitung dari nilai PT dan nilai yang diinginkan untuk

mendapatkan komparasi yang valid. INR dapat dihitung dengan rumus :

ISI (International Sensitivity Index) mengukur sensitifitas dari reagen

PT. Setiap jenis reagen PT memiliki sensitifitas yang berbeda-beda. Reagen

yang tidak sensitif memiliki ISI yang lebih tinggi dibanding dengan yang
sensitif. Nilai yang sensitif adalah dibawah 1, Nilai yang tidak sensitif adalah
diatas 1. Nilai ISI sangat penting untuk perhitungan INR, karena nilai ISI
adalah eksponen dalam rumus. Akibatnya, kesalahan kecil dalam ISI dapat
mempengaruhi perhitungan INR secara substansial (Florell, 1996).

Adjustment Dose

A. Berdasarkan nilai INR

Pemberian dosis warfarin didasarkan pada pemantauan waktu
protrombin untuk mencapai sebuah PT di kisaran terapi yang tepat. Biasanya
5 sampai 10 mg warfarin diberikan setiap hari dengan pemantauan harian
INR. Bagi kebanyakan indikasi INR harus dipertahankan antara 2,0-3,0.
Pengecualian termasuk antikoagulan pada pasien dengan mekanik katup
jantung prostetik dan pasien dengan antibodi antifosfolipid sindrom, di mana
INR biasanya adalah antara 2,5 dan 3,5.
Target INR 2.5 (Range 2.0 - 3.0)
Patient's
INR
Dose
Change

< 1.5

1.5 - 1.9

2.0 - 3.0

3.1 - 3.9 4.0 - 4.9

> 5.0

Increase 10 Increase 5 No Change Decrease Hold 0 - 2 Refer

-

20%. - 10%*

Consider
extra dose
Next INR 4 - 8 days

- day

10%**
7 - 14 days See follow 7
-

up days

algorithm
Follow - up Algorithm

and appropriate

decrease
10%
14 4 -8 days

algorithm

to

# Consecutive In - range INRs

Repeat INR in
1
5 - 10 days
2
2 Weeks
3
3 weeks
4
4 weeks
Note: If INR 2.0 - 2.1 or 2.9 - 3.0, consider repeat INR in 2 - 3
weeks regardless of # of consecutive in - range INRs.
For pts w/ many consecutive therapeutic INRs, the F/U algorithm
may be accelerated for a single out - of - range INR.
* If INR 1.8 - 1.9, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
** If INR 3.1 - 3.2, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
Remember:
1. Always consider trend in INRs when making warfarin management decisions.
2. Consider repeating INR same day or next day if observed value markedly different
than expected value. (Potential for lab errors exist.
Target INR 3.0 (Range 2.5 - 3.5)
Patient's
INR

Dose
Change

< 1.5

1.5 - 2.4 2.5 - 3.5

4.5 - 4.9

> 5.0

Increase 10 Increase No Change Decrease 5 - Hold

0-1 Refer

and appropriate

20%. 5 - 10%*

10%**

day

Consider

Consider

decrease

extra dose

holding

10%

4 - 8 days
Next INR

3.6 - 4.4

1 dose
7 - 14 See follow 7 - 14 days 4 - 7 days
days

up

algorithm
Follow - up Algorithm
# Consecutive In - range INRs
1

Repeat INR in
5 - 10 days

algorithm

to

2
2 Weeks
3
3 weeks
4
4 weeks
Note: If INR 2.5 - 2.6 or 3.4 - 3.5, consider repeat INR in 2-3 weeks
regardless

of

of

consecutive

in

range

INRs.

For pts w/ many consecutive therapeutic INRs, the F/U algorithm may
be accelerated for a single out - of - range INR.
* If INR 2.3 - 2.4, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
** If INR 3.6 - 3.7, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
Remember:
1. Always consider trend in INRs when making warfarin management decisions.
2. Consider repeating INR same day or next day if observed value markedly different
than expected value. (Potential for lab errors exist)
B. Berdasarkan Konsentrasi Plasma
Pengukuran kadar warfarin dalam plasma akan mendapatkan parameter
farmakokinetik laju eliminasi konstan ( n ), waktu eliminasi paruh (t1/2), rata-rata
konsentrasi obat puncak (Cmax) dan waktu untuk mencapai Cmax (Tmax), rata-rata
konsentrasi obat minimal (Cmin) dan waktu untuk mencapai Cmin (Tmin)daerah di
bawah masing-masing konsentrasi obat kurva waktu (AUC 0-, mg/mL h) dari dosis
untuk akhir interval pemberian dosis () dihitung dengan aturan trapesium linier,
klirens (Cl/F) dihitung dari dose/AUC0-. Dari parameter farmakokinetik ini dapat
diatur dosis dan interval pemberian untuk mencapai target konsentrasi dalam plasma
yang diinginkan.
C. Pengaturan Dosis Berdasarkan Farmakoginetik
Pemberian 10 mg rejimen adalah untuk keadaan yang mendesak
membutuhkan antikoagulan.
Pemberian 5 mg untuk dosis "rutin" (rendah-risiko) anticoagulation

Millican et al. berasal model 8-nilai, termasuk '' CYP29C'' dan '' VKORC1''
genotipe hasil, yang dapat memprediksi 79% dari variasi dalam dosis
warfarin. Ini adalah menunggu validasi pada populasi yang besar dan tidak
direproduksi dalam orang-orang yang memerlukan warfarin untuk indikasi
lain.
Lenzini '' et al.'' berasal dan prospectively divalidasi model termasuk ''
CYP29C'' dan '' VKORC1'' genotipe. Model ini memperkirakan 70% dari
variasi warfarin dosis dalam kohort validasi (versus 48% tanpa genotipe).
Protokol pharmacogenetic menyebabkan penurunan dalam dari kisaran nilainilai INR dibandingkan dengan kontrol yang bersejarah.
www.WarfarinDosing.org, adalah sebuah situs web nirlaba yang diprogram
dengan dosis Kalkulator dan alat-alat dukungan keputusan lain untuk dokter
digunakan ketika memulai terapi warfarin berdasarkan nilai kondisi pasien
termasuk berdasarkan farmakogenetik.
IV. Metode Analisa
a. Validasi
Metode validasi adalah proses yang digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa
prosedur analitis digunakan untuk tes tertentu cocok untuk digunakan. Hasil dari
validasi metode dapat digunakan untuk menilai kualitas, keandalan dan konsistensi
dari hasil analisis, melainkan merupakan bagian integral dari setiap praktek analitis
yang baik (JM Hijau, 1996).
Beberapa parameter analisis menurut Harmita (2004) yang harus dipertimbangkan
dalam validasi metode analisis :
1. Kecermatan (accuracy)
Kecermatan adalah ukuran yang menunjukkan derajat kedekatan hasil analis
dengan kadar analit yang sebenarnya. Kecermatan dinyatakan sebagai persen
perolehan kembali (recovery) analit yang ditambahkan. Kecermatan hasil analis
sangat tergantung kepada sebaran galat sistematik di dalam keseluruhan tahapan
analisis. Oleh karena itu untuk mencapai kecermatan yang tinggi hanya dapat

dilakukan dengan cara mengurangi galat sistematik tersebut seperti menggunakan

peralatan yang telah dikalibrasi, menggunakan pereaksi dan pelarut yang baik,
pengontrolan suhu, dan pelaksanaannya yang cermat, taat asas sesuai prosedur.
Kecermatan ditentukan dengan dua cara yaitu metode simulasi (spiked-placebo
recovery) atau metode penambahan baku (standard addition method).

C=S [

R1
]
R 2R 1

C = kadar analit dalam sampel

S = kadar analit yang ditambahkan pada sampel
R1 = respon yang diberikan sampel
R2 = respon yang diberikan campuran sampel dengan tambahan analit
Perhitungan perolehan kembali dapat juga ditetapkan dengan rumus sebagai berikut:
perolehan kembali=

(CF CA)
x 100
CA

CF = konsentrasi total sampel yang diperoleh dari pengukuran

CA = konsentrasi sampel sebenarnya
C*A = konsentrasi analit yang ditambahkan
2. Keseksamaan (precision)
Keseksamaan adalah ukuran yang menunjukkan derajat kesesuaian antara hasil uji
individual, diukur melalui penyebaran hasil individual dari rata-rata jika prosedur
diterapkan secara berulang pada sampel-sampel yang diambil dari campuran yang
homogen. Keseksamaan diukur sebagai simpangan baku atau simpangan baku relatif
(koefisien

variasi).

Keseksamaan

dapat

dinyatakan

sebagai

keterulangan

(repeatability) atau ketertiruan (reproducibility). Keterulangan adalah keseksamaan

metode jika dilakukan berulang kali oleh analis yang sama pada kondisi sama dan
dalam interval waktu yang pendek. Pada metode yang sangat kritis, secara umum

diterima bahwa RSD harus lebih dari 2%. Keseksamaan dapat dihitung dengan cara
sebagai berikut:
1. Hasil analisis adalah x1, x2, x3, x4, .....................xn maka simpangan
bakunya adalah

2. Simpangan baku relatif atau koefisien variasi (KV) adalah:

KV =

SD
x 100
x

3. Selektivitas (Spesifisitas)
Selektivitas atau spesifisitas suatu metode adalah kemampuannya yang hanya
mengukur zat tertentu saja secara cermat dan seksama dengan adanya komponen lain
yang mungkin ada dalam matriks sampel. Selektivitas seringkali dapat dinyatakan
sebagai derajat penyimpangan (degree of bias) metode yang dilakukan terhadap
sampel yang mengandung bahan yang ditambahkan berupa cemaran, hasil urai,
senyawa sejenis, senyawa asing lainnya, dan dibandingkan terhadap hasil analisis
sampel yang tidak mengandung bahan lain yang ditambahkan. Selektivitas metode
ditentukan dengan membandingkan hasil analisis sampel yang mengandung cemaran,
hasil urai, senyawa sejenis, senyawa asing lainnya atau pembawa plasebo dengan
hasil analisis sampel tanpa penambahan bahan-bahan tadi. Penyimpangan hasil jika
ada merupakan selisih dari hasil uji keduanya.
4. Linearitas dan Rentang
Linearitas adalah kemampuan metode analisis yang memberikan respon yang
secara langsung atau dengan bantuan transformasi matematik matematik yang baik,
proporsional terhadap konsentrasi analit dalam sampel. Rentang metode adalah

pernyataan batas terendah dan tertinggi analit yang sudah ditunjukkan dapat
ditetapkan dengan kecermatan, keseksamaan, dan linearitas yang dapat diterima.
Linearitas biasanya dinyatakan dalam istilah variansi sekitar arah garis regresi yang
dihitung berdasarkan persamaan matematik data yang diperoleh dari hasil uji analit
dalam sampel dengan berbagai konsentrasi analit.
5. Batas Deteksi dan Batas Kuantitasi
Batas deteksi adalah jumlah terkecil analit dalam sampel yang dapat dideteksi
yang masih memberikan respon signifikan dibandingkan dengan blangko. Batas
deteksi merupakan parameter uji batas. Batas kuantitasi merupakan parameter pada
analisis renik dan diartikan sebagai kuantitas terkecil analit dalam sampel yang masih
dapat memenuhi kriteria cermat dan seksama. Penentuan batas deteksi suatu metode
berbeda-beda tergantung pada metode analisis itu menggunakan instrumen atau tidak.
Pada analisis yang tidak menggunakan instrumen batas tersebut ditentukan dengan
mendeteksi analit dalam sampel pada pengenceran bertingkat. Pada analisis
instrumen batas deteksi dapat dihitung dengan mengukur respon blangko beberapa
kali lalu dihitung simpangan baku respon blangko dan formula di bawah ini dapat
digunakan untuk perhitungan
Q=

k x Sb
S1

Q = LOD (batas deteksi) atau LOQ (batas kuantitasi)

k = 3 untuk batas deteksi atau 10 untuk batas kuantitasi
Sb = simpangan baku respon analitik dari blangko
Sl = arah garis linear (kepekaan arah) dari kurva antara respon terhadap konsentrasi =
slope (b pada persamaan garis y = a+bx)
Batas deteksi dan kuantitasi dapat dihitung secara statistik melalui garis regresi linier
dari kurva kalibrasi. Nilai pengukuran akan sama dengan nilai b pada persamaan garis

linier y = a + bx, sedangkan simpangan baku blanko sama dengan simpangan baku
residual (Sy/x.)
a. Batas deteksi (Q)
Karena k = 3 atau 10, simpangan baku (Sb) = Sy/x, maka
3 Sy
x
Q=
S1
b. Batas kuantitasi (Q)
10 Sy
x
Q=
S1

6. Ketangguhan metode (ruggedness)

Ketangguhan metode adalah derajat ketertiruan hasil uji yang diperoleh dari
analisis sampel yang sama dalam berbagai kondisi uji normal, seperti laboratorium,
analisis, instrumen, bahan pereaksi, suhu, hari yang berbeda, dll. Ketangguhan
biasanya dinyatakan sebagai tidak adanya pengaruh perbedaan operasi atau
lingkungan kerja pada hasil uji. Ketangguhan metode merupakan ukuran ketertiruan
pada kondisi operasi normal antara lab dan antar analis. Ketangguhan metode
ditentukan dengan menganalisis beningan suatu lot sampel yang homogen dalam lab
yang berbeda oleh analis yang berbeda menggunakan kondisi operasi yang berbeda,
dan lingkungan yang berbeda tetapi menggunakan prosedur dan parameter uji yang
sama.
7. Kekuatan (Robustness)
Untuk memvalidasi kekuatan suatu metode perlu dibuat perubahan metodologi
yang kecil dan terus menerus dan mengevaluasi respon analitik dan efek presisi dan
akurasi.

V.

APLIKASI KLINIS
Loading Dose
Loading dose besar (10 mg-15 mg setiap hari selama beberapa hari)
dan loading dose berdasarkan berat badan (1,5 mg / kg), tidak lagi
dianjurkan karena dapat meningkatkan risiko baik antikoagulasi

Maintenance Dose
Ketika pasien telah mencapai batas bawah terapeutik, penyesuaian
dosis

maintenance dose sering diperlukan untuk mempertahankan

INR dalam rentang terapeutik. Banyak faktor mempengaruhi stabilitas

terapi, termasuk obat dan penyakit interaksi negara, diet asupan
vitamin K, minum alcohol , aktivitas, stres dan banyak lainnya.