Skenario 1

PERDARAHAN PERSALINAN
Seorang pasien usia 27 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan nyeri pada perut sejak 3
jam yang lalu disertai dengan keluar darah dari kemaluan. Usia kehamilan dihitung dari haid
terakhir didapatkan 34 minggu. Pasien melakukan Antenatal Care di puskesmas sebanyak 4
kali dan terakhir kontrol satu minggu yang lalu. Pasien juga pergi ke paraji dan periksa
terakhir sebelum ke RS untuk di urut. Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat
badan 10 kg dan tidak ada edema pada tungkai. Dari riwayat penyakit keluarga diketahui
tidak ada riwayat penyakit jantung, ginjal, DM, dan hipertensi dalam keluarganya. Dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil pasien tampak sakit sedang dan di dapatkan tekanan darah
110/70 mmHg, frekuensi nadi 110 kali permenit. Dari status obstetri di dapatkan tinggi
fundus uteri 28 cm, denyut jantung janin tidak jelas, dilakukan pemeriksaan inspekulo
tampak darah warna merah kehitaman mengalir dari OUI dan pembukaan cerviks tidak ada.
Selanjutnya di lakukan pemeriksaan penunjang USG dengan hasil kehamilan tunggal dengan
janin presentasi kepala dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urin negatif.
Dari pemeriksaan CTG didapatkan kesan gawat janin.

Kata- kata sulit

1. CTG adalah alat yang di gunakan untuk mengukur denyut jantung janin saat kontraksi
maupun tidak kontraksi.
2. Gawat janin adalah keadaan atau reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang
cukup.
3. Atenatal care adalah pemeriksaan kehamilan yang di lakukan untuk memeriksa ibu
dan janin secara berkala yang diikuti upaya penilaian terhadap kelainan yang
ditemukan.
Pertanyaan
1. Mengapa pada status obstetri detak jantung janin tidak jelas?
2. Mengapa tampak darah berwarna kehitaman?
3. Apakah penyebab terjadinya nyeri perut dan perdarahan pervaginam?
4. Apa hubungannya riwayat penyakit keluarga dengan keluhan pasien?
5. Apakah kenaikan berat bedan 10 kg menandakan normal atau tidak?
Dan berapa normalnya kenaikan berat badan pada wanita hamil?
6. Apa efek samping di urut saat kehamilan?
7. Bagaiamana hubungannya pasien dengan hasil protein urin negatif?
8. Apa tanda tanda gawat janin?
9. Apa tindakan jika terdapat gawat janin?
10. Bagaiman pemeriksaan ANC?
11. Apa diagnosis dari kasus tersebut?
12. Bagaimana pencegahan terhadap kasus tersebut?
13. Kenapa tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan kehamilan?
14. Berapa kali pemeriksaan ANC dalam kehamilan?
Jawaban
1. Karena janin kekurangan okisigen dan terhambat pertumbuhannya, dan pelepasan
plasenta.
2. Karena pasien kekurangan okisigen.
3. Karena ada pelepasan plasenta sehingga terjadi perdarahan dan terasa nyeri pada perut
karena adanya kontraksi.
4. Karena untuk mengetahui penyebabnya.
5. Pada kasus tersebut kenaikan Berat badan pasien tidak normal.
Normal kenaikan berat badan ibu hamil = 2 kg 2,5 kg setiap bulan.
6. Bisa meyebabkan kontraksi.
7. Karena untuk mengetahui kontraksi.
8. Tanda tanda gawat janin antara lain:
Frekueinsi DJJ <120 X /menit dan tidak teratur atau tidak jelas.
Berkurangnya gerak janin.
Air ketuban bercampur mikonium.
9. Indikasi partus dengan tindakan SC.
10. Pemeriksaan obstetri.
11. Solusio plasenta.
12. Pencegahannya antara lain:
Memberikan nutrisi dan gizi yang baik.

 Melakukan ANC secara teratur.

Tidak melakukan pekerjaan berat.
13. Karena ibunya mengalami kekurangan asupan gizi dan nutrisi sehingga menghambat
pertumbuhan janin.
14. Melakukan pemeriksaan minimal 4 kali diantaranya adalah:
Trimester 1 = 1 kali.
Trimester 1 = 1 kali.
Trimester 3 = 2 kali.
Hepotesa
Pasien kekurangan nutrisi dan gizi
Djj tidak jelas, inspekulo terdapat darah warna merah kehitaman pada OUI
Gawat janin

Sasaran belajar
LI.1. Memahami dan menjelaskan perdarahan pada kehamilan
LI.2. Memahami dan menjelaksa tatalaksana pada kasus di skenario

LI.1. Memahami dan menjelaskan perdarahan pada kehamilan

A. Perdarahan pada kahamilan muda
Perdarahan pada kehamilan muda terjadi pada usia gestasi , 20 minggu. Penyebab kondisi ini
adalah abortus, mola hidatidosa atau kehamilan ektopik terganggu.
1. ABORTUS
Definisi
Abortus adalah keluarnya hasil pembuahan secara spontan sebelum mempu bertahan hidup.
Etiologi
Terjadi perdarahan pada desidua basalis yang disertai dengan nekrosis jaringan sekitarnya.
Selain itu, ovum terlepas dan hal tersebut merangsang kontraksi uterus sehingga
menyebabkan ekspulsi jaringan. Berbagai factor terlibat dalam proses ini :

Factor fetus : kelainan kromosom

Factor maternal : infeksi, penyakit kronis, penyakit endokrin (hipotiroid,
diabetes), nutrisi, obat-obatan, factor lingkungan (rokok, alcohol, tembakau,
radiasi, kontrasepsi) factor imunologis.

Klasifikasi dan manifestasi klinis

Jenisabort

perdara

serv

us
Abortusim

han
iks
Sedikit - tertu

konsepsi
Masih di Sesuai

inens

sedang

tup

dalam

Abortusins

Sedang - terb

uterus
Masih

ipien

banyak

dalam

uka

Hasil

Besar uterus

Gejala lain
usia Kram, dan nyeri perut

kehamilan

Nyeri punggung bawah

di Sesuai atau lebih Kram dan nyeri perut

kecil

dari

usia

Abortusin

Sedikit - terb

uterus
Keluarseb

komplit
Abortusko

banyak
uka
Sedikit tertu

agian
Keluarselu

akehamilan
Lebihkecildariusi

Keluarjaringan
Nyeri
dank

mplit

tidakada

ruhnya

akehamilan

peruttidakdirasakanatauhan

tup

kehamilan
Lebihkecildariusi

Kramdannyeriperut
ram

yasedikitbilaada.
Uterus agakkenyal

Abortus

Tid

tertu

Tidakada

Lebihkecildariusi

Tanda-

abortion

aka

tup

(mati)

akehamilan

tandakehamilanmenghilang

da
Diagnosis
Anamnesis : riwayat kehamilan dan abortus sebelumnya, jumlah perdarahan,
jaringan yang keluar, riwayat trauma dan penggunaan obat-obatan.
Pemeriksaan obstetric dan ginekologi : manuver leopold, denyut jantung
janin dan inspeksi ostium serviks
Pemeriksaan penunjang :
I.
Darah perifer lengkap : kadar Hb untuk menilai anemia, leukosit dan
II.

laju endap darah untuk abortus septik.

Pemeriksaan kehamilan : kadar -hCG dapat digunakan untuk

III.

memeriksa kehamilan.
Ultrasonografi : melihat kantung gestasi, embrio, denyut jantung dan
sebaginya.

Tatalaksana
1. Abortus iminens / mengancam
Tirah baring
Analgesic untuk meredakan nyeri
Pemeriksaan kadar -hCG dan progesterone bila memungkinkan
Evaluasi kehamilan apabila perdarahan berat dengan anemia dan
hypovolemia
2. Abortus insipient dan abortus inkomplit
Evalusi sisa hasil konsepsi dengan kuretase tajam atau aspirasi
vakum manual, kuretase dapat dilakukan dengan menggunakan blok

paraservikal (analgesik) dan infus 10-20 U oksitosin dalam NaCL 0,9

%
Pada pasien dengan perdarahan yang tidaak terkontrol, hasil konsepsi

harus segera dievaluasi.

3. Abortus komplit
Apabila diagnosis sudah dipastikan, abortus komplit tidak perlu

melakukan terapi apapun.

Jika belum dipastikan, dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk

konfirmasi.
4. Missed abortus
Pada trimester kedua, uterus dikosongkan dengan metode dilatasi dan
evakuasi. Serviks dipersiapkan dengan menggunakan misoprostol
dan atau dilatasi pasif dengan laminaria. Setelah itu dilakukan

evakuasi secara mekanis.

Pilihan lain evakuasi dengan induksi kelahiran menggunakan PGE2

pervaginam.
5. Abortus septik
Prinsip terapi : evakuasi uterus dan antibiotic parenteral (sebelum,
selama dan sesudah pembersihan jaringan nekrosis dengan kuretase).

Pilihan antibiotic :
i. Ampisilin oral 500 mg/6jam atau 1 g IV/4jam.
ii. Gentamisin 1.5 mg/KgBB/8 jam diberikan IV atau IM
iii.
Metronidazol oral 500 mg/6 jam atau 1 g IV /12 jam.
Terapi suportif : infus cairan (NaCL ringer laktat) pemasangan

kateter urin, pemberian tetanus toksid 0,5 mL IM

Pemeriksaan tambahan : pemeriksaan Gram, kultur bakteri dari
endoserviks, darah dan produk konsepsi, rontgen abdomen

Prognosis
Pada abortus iminens, janin biasanya masih dapat diselamatkan, bergantung pada jumlah
perdarahan yang dialami sang ibu. Prognosis ibu pada abortus iminens juga baik. Pada
aborted insipient, inkomplit dan komplit, prognosis sang ibu baik.
Komplikasi
Perdarahan hebat dan persisten sepsis, infeksi, sinekia intrauterine, infertilitas, perforasi
dinding uterus serta cedera usus dan kandung kemih.
Pencegahan

Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan awal kehamilan. Perlindungan terhadap paparan
za-zat kimia/lingkungan yang berbahaya bagi kehamilan.
Edukasi untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat membahayakan kehamilan. Control
kondisi seperti hipertensi dan diabetes melitus.

2. MOLA HIDATOSA
Definisi
Kehamilan abnormal yang memiliki karakter seperti buah anggur serta uterus yang
mengalami distensi. Biasanya, tidak ada janin intak yang terbentuk. Sinoni m nya adalah
hamil anggur. Mola hidatidosa dapat komplit atau parsial. Pada mola yang parsial, embrio
masih terbentuk.
Faktor resiko
Perempuan usia <20 tahun atau >40 tahun, nulipara, status ekonomi rendah, diet rendah
protein, asam folat rendah dan kadar karoten darah rendah.
Patofisiologi
Sampai saat ini belum diketahui secara pasti terjadinya mola hidatidosa. Ada beberapa teori
yang muncul untuk menjelaskan terjadinya kondisi ini. Pada teori missed abortion, janin yang
terbentuk mati pada minggu ke-3 sampai 5 kehamilan. Akibatnya, terjadilah gangguan
peredaran darah sehingga cairan tertimbun dalam jaringan mesenkim villi. Teori neoplasma
menjelaskan terjadinya abnormalitas sel trofoblas dan fungsinya sehingga terjadi resorbsi
cairan dalam jumlah berlebihan kedalam villi. Akibatnya muncul gelembung-gelembung
yang mengganggu peredaran darah, selanjutnya, terjadi kematian janin.
Manifestasi klinis

Perdarahan uterus abnormal pada trimester pertama (>90 % pasien)

Mual dan muntah
Ukuran uterus lebih besar daripada usia gestasi
Pembesaran satu atau kedua ovarium karena kisa teka lutein (pada 15-30 %

pasien)
Sebagian kecil pasien mengalami pre-eklamsia atau hipertiroidisme

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan kadar -hCG yang meningkat

USG : gamabaran seperti badai salju (snowflakes) atau sarang lebah
(honeycomb), tidak adanya kantung gestasi atau fetus.

Tatalaksana
Begitu terdetaksi, mola hidatidosa harus segera di evakuasi. Pilihan utama adalah dengan
menggunakan aspirasi vakum, setelah sebagian besar massa keluar, diberikan oksitosin
intravena, dilanjutkan sampai 24 jam setelah evakuasi. Apabila diperlukan jaringan untuk
histopatologi, kuretase tajam dapat dilakukan. Perdarahan yang muncul dari prosedur
kuretase mola hidatidosa biasanya berjumlah sedang.Apabila mola hidatidosa yang besar (>
12 minggu kehamilan) dievakuasi dengan aspirasi vakum, laparatomi harus disiapkan.
Apabila terjadi perforasi atau perdarahan, histerektomi, histerotomi, serta ligase arteri.
Setelah evakuasi, pemeriksaan -hCG serial harus dilakukan sampai kadarnya tidak
terdeteksi lagi.
3. KEHAMILAN EKTOPIK
Definisi
Terjadinya implantasi ovum diluar rongga uterus, sebanyak 95% kehamilan ektopik terjadi di
tuba fallopi sedangkan 5% sisanya terdistribusi di ovarium, serviks, dan rongga peritoneum.
Etiologi dan faktor resiko
Resikotinggi
Riwayataoperasi tuba

Resikosedang
infertilitas

Resikorendah
Riwayatoperasipanggul /

Sterilisasi
Riwayatinfeksi genital
Riwayatkehamilanektopik Pasanganseksual>1
Paparandietilstilbestrol in Sedikitsampaitidakada

abdomen
Merokok
Kebiasaanbilas vagina
Usiapertama
kali

utero

berhubunganseks>18

Penggunaanakdr
Adanyapatologipada tuba.

Tidakada

tahun
Tertutup

Patofisiologi
Rupture biasanya terjadi spontan dan awitan rupture dipengaruhi lokasi implantasi. Apabila di
ismus, waktu rupture biasanya pada minggu le 6 kehamilan sampai 8 karena diameternya

relative kecil. Implantasi di ampula biasanya rupture pada minggu ke 8 sampai 12 kehamilan,
sedangkan di interstitium pada minggu ke 12 sampai 16 kehamilan. Perdarahan pada rupture
interstitium lebih massif karena lebih dekat dengan pembuluh darah uterus dan ovarium.
Setelah rupture hasik konsepsi dapat diserap atau tinggal menjadi massa pada abdomen.
Manifestasi klinis

Nyeri, biasanya terjadi karena rupture. Dapat bersifat bilateral, unilateral, local

ataupun menyeluruh.
Perdarahan dari vagina, biasanya bercak-bercak (spotting)
Sikop, merupakan tanda perdarahan yang lebih lanjut
Abdominal and pelvic tenderness, dapat difus maupun terlokalisasi
Perubahan uterus, dapat membesar dan melunak seperti pada kehamilan.
Instabilitas tanda vital
Terabanya massa pada adneksa

Pemirksaan penunjang
Darah perifer lengkap : hemoglobin atau hematocrit untuk skrining
kegawatdaruratan.
Pemeriksaan kehamilan : -hCG positif pada kehamilan ektopik
Pemeriksaan khusus : USG untuk membedakan dengan kehamilan normal,
abortus, dan blighted ovum. Modlitas pemeriksaan lainnya antara lain
laparoskopi dan MRI.
Tatalaksana
Ada beberapa jenis tata laksana yang dilakukan pada kehamilan ektopik :

Tata laksana medis

Metotreksat untuk menghancurkan trofoblas yang sedang berproliferasi.
Obat tersebut diindikasikan pada kehamilan ektopik yang tidaak rupture,
kecil (kantung gestasi <3,5 cm), dan asimtomatis. Kontra indikasi apabila
tanda vital tidak stabil, ada penyakit ginjal, penyakit hati, nyeri panggul,

penyakit ulkus peptikum, dan penyakit paru.

Tata laksana bedah
Dilakukan apabila pasien memiliki kontraindikasi terhadap tata laksana
medis. Prosedur operasi dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomy
bergantung pada stabil atau tidaknya kondisi pasien. Pilihan tindakan

dilakukan berdasarkan letak implantasi, besar kantung gestasi, intak atau

tidaknya kehamilan.
Tata laksana emergensi
Dilakukan ketika diagnosis kehamilan ektopik dengan perdarahan
ditegakkan. Pada pasien dengan tanda vital yang tidak stabil juga
dilakukan tata laksana emergensi.

B. Perdarahan pada kehamilan tua

Perdarahan pada kehamilan tua adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan > 20
minggu. Penyebab kondisi ini antara lain :

1. Plasenta previa
Definisi
Plasenta yang terimplantasi dekat atau pada ostium serviks interna. Ada beberapa letak
plasenta previa :

Plasenta previa total : ostium serviks interna tertutup seluruhnyaa oleh

plasenta.
Plasenta previa parsial : ostium serviks interna tertutup sebagian oleh

plasenta
Plasenta previa marginalis : ujung plasenta berada pada tepi ostium serviks
interna

Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu
pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di
sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).
Klasifikasi
Pembagian plasenta previa menurut tingkatannya :
1. Tinkat 1 , plasenta previa letak rendah (pada pembukaan 4 cm ujung jari dapat
meraba tepi plasenta)

2. Tingkat II, plsenta previa marginalis, tepi plasenta berimpitan dengan tepi
pembukaan, dulu digunakan pembukaan 4 cm.
3. Tingkat III, plasenta previa parsialis, plasenta menutupi sebagian pembukaan 4
cm.
4. Tingkat IV, plasenta previa totalis, seluruh ostium uteri internum tertutup oleh
plasenta, pada pembukaan 4 cm.
Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan
plasenta melalui pembukaan jalan lahir :
a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum.
b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan
menutupi sebagian ostium uteri internum.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa berdasarkan
pada pembukaan 4 5 cm yaitu :
a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 5 cm teraba plasenta menutupi
seluruh ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 5 cm sebagian pembukaan
ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis posterior bila
sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa lateralis bila
menutupi ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis sebagian kecil
atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan, misalnya
plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa

parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan
keterangan mengenai besarnya pembukaan (Wiknjosastro, 2002).
Faktor resiko
1. Usia penderita
Umur muda karena endometrium masih belum sempurna
Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.
2. Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena
endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat
Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek
Bekas operasi, bekas kuretase atau plasenta manual
Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
Pada keadaan malnutrisi.
4. Kebiasaan merokok
faktor Risiko Plasenta Previa
a. Faktor predisposisi
Menurut Manuaba (1998), faktor faktor yang dapat meningkatkan kejadian
plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda < 20 tahun
dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang
cacat seperti : bekas operasi, bekas kuretage atau manual plasenta, perubahan
endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena
plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas
persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan 2
tahun. Menurut Mochtar (1998), faktor faktor predisposisi plasenta previa
yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas rendah, di
Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil.
Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana
endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat Endometrium
yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda, endometrium bekas persalinan
berulang ulang dengan jarak yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuratage,
dan manual plasenta, dan korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium
belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin
dan hamil pada umur muda.

b. Faktor pendukung
Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi
plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa,
diantaranya : 1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti :
fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah
Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium
belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip
endometrium. Menurut Sastrawinata (2005), plasenta previa juga dapat terjadi
pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes
mellitus, atau kehamilan multipel. Sebab sebab terjadinya plasenta previa
yaitu : beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan kuretase, serta
kehamilan ganda yang memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang subur (Manuaba, 2001).
c. Faktor pendorong
Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan perubahan
atau atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan
dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok
berat (lebih dari 20 batang sehari) Sastrawinata,(2005).
Patofisiologi
Implantasi plasenta di segmen bawah Rahim sehingga menutupi kanalis servikalis dan
mengganggu proses persalinan dengan terjadi perdarahan. Implantasi plasenta di segmen
bawah Rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap menerima
implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu
memberikan nutrisi janin, villi korealis pada korion leave yang persisten.
Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga
dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta
terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi
bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan
pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak

plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari
sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada
plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa
terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu
saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah
uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding
uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan
karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada
plasenta letak normal (Mansjoer, 2001).

Manifestasi klinis

Perdarahan tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya jarang dalam jumlah banyak
melainkan terus berkurang. Sesekali perdarahan juga berulang. Bisa pada saat

tidur atau sedang melakukan aktivitas.

Plasenta previa biasanya berasosiasi dengan implantasi plasenta yang

abnormal :
1. Plasenta akreta : vili-vili plasenta menempel pada myometrium
2. Plasenta inkreta : vili-vili plasenta menginvasi miometrum
3. Plasenta perkreta : vili-vili plasenta menembus melewati myometrium
Adanya plasenta akreta, inkreta, atau perkreta akan menyebabkan perdarahan yang
lebih hebat. Kemungkinan infeksi makin tinggi sampai perforasi uterus.
Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada
janin maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok.
Sedangkan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin

dalam Rahim.
Implantasi plasenta di segmen bawah Rahim menyebabkan bagian terendah
tidak mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak
janin dalam Rahim.

Diagnosis dan diagosis banding

1. Anamnesis plasenta previa
Terjadi perdarahan dari uterus pada kehamilan sekitar > 20 minggu
Sifat perdarahan (tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba, tanpa sebab
yang jelas, dapat berulang, perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu
maupun janin dalam rahim)
2. Pada inspeksi dijumpai :
Perdarahan pervaginam cair sampai menggumpal
Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis
3. Pemeriksaan fisik ibu
Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.
Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.
Pada pemeriksaan dapat dijumpai : tekanan darah, tekanan nadi,
pernafasan dalam batas normal. Tekanan darah turun, nadi dan
pernafasan meningkat, tampak anemis.
4. Pemeriksaan khusus kebidanan
Pemeriksaan palpasi abdomen (janin belum cukup bulan, tinggi fundus
uteri sesuai dengan usia kehamilan. Karena plasenta di segmen bawah
Rahim, maka dapat dijumpai kelainan letak janin di dalam Rahim dan

bagian terendah masih tinggi).

Pemeriksaan denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai

asfiksia dan kematian dalam Rahim.

Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk
segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam : untuk
menegakkan

diagnosis

pasti,

mempersiapkan

tindakan

untuk

melakukan operasi persalinan atau hanya memecahkan ketuban. Hasil

pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar ostium uteri internum.

Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan ultrasonografi, mengurangi
pemriksaan dalam, menegakkan diagnosis)
Pemeriksaan standar baku untuk plasenta previa adalah dengan USG,
baik USG transabdominal, trasvaginal maupun transperineal.
USG transvaginal dan transperineal dapat membantu diagnosis
plasenta previa yang letaknya posterior.

Diagnosis banding
Gejala dan tanda

Faktor

predisposisi
* Perdarahan tanpa nyeri, usia * multipara

Penyulit lain

Diagnosis

* Syok

Plasenta

gestasi >28 minggu

* mioma uteri

* perdarahan setelah previa

* Darah segar

* usia lanjut

koitus

*Perdarahan

dapat

terjadi *kuretase

* Tidak ada kontraksi

setelah miksi atau defekasi, berulang

uterus

aktivitas

* Bagian terendah janin

fisik,

kontraksi * bekas SC

braxton hicks atau koitus

* merokok

tidak masuk PAP

*Bisa

terjadi

gawat

* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi

janin
* Syok

intermitten atau menetap

sesuai dengan jumlah plasenta

* versi luar

yang

tidak Solusio

* Warna darah kehitaman dan *Trauma

darah (tersembunyi)

cair, tapi mungkin ada bekuan abdomen

* anemia berat

jika solusio relatif baru

* Polihidramnion

Melemah

* Jika ostium terbuka, terjadi * gemelli

hilangnya

perdarahan berwarna merah * defisiensi gizi

jantung janin

segar.

gawat

atau
denyut

janin

hilangnya

atau

denyut

jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri
* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia
dan/atau vaginal
*

Nyeri

hebat

perdarahan

dan

kemudian

hilang

sesarea

Ruptur

*Adanya cairan bebas uteri

sebelum *Partus lama atau intraabdominal

syok,

yg kasep

*Hilangnya gerak atau

setelah *Disproporsi

denyut jantung janin

terjadi regangan hebat pada kepala /fetopelvik

*Bentuk

perut bawah (kondisi ini tidak *Kelainan

abnormal

khas)

letak/presentasi

konturnya tidak jelas.

*Persalinan

traumatik

dinding

Nyeri

uterus
atau
raba/tekan
perut

dan

bagian2 janin mudah

*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta
segar.

janin

dipalpasi
* perdarahan gusi

mati *

gambaran

Gangguan

memar pembekuan

* Uji pembekuan darah tidak dalam rahim

bawah kulit

menunjukkan adanya bekuan * eklamsia

darah setelah 7 menit

*

Rendahnya

emboli

faktor ketuban

perdarahan

darah
dari

air tempat suntikan jarum

infus

pembekuan darah, fibrinogen,

trombosit,

fragmentasi

sel

darah
Tatalaksana
1. Semua pasien dengan kecurigaan plasenta previa dirujuk ke spesialis obstetric
dan ginekologi untuk diagnosis serta tata laksana. Pilihan tata laksana
bergantung pada usia kehamilan :
Apabila perdarahan terjadi pada masa kehamilan lebih awal, biasanya

diberikan transfuse dan tokolitik sampai usia kehamilan 32-34 minggu.

Pada usia 34 minggu, dipertimbangkan antara resiko perdarahan dalam

maturasi kandungan.
Waktu kelahiran biasanya ditentukan tingkat kematangan paru janin.
Maturasi paru dilakukan dengan pemberian deksametason 2X12 mg
IM dalam jarak 24 jam atau deksametason 4X6 mg per oral selama 2
hari.

Pilihan cara kelahiran :

Seksio sesarea merupakan cara kelahiran terpilih pada kasus plasenta

previa.
Kelahiran per vaginam dapat dilakukan pada kasus plasenta previa
marginalis dengan presentasi kepala. Pada cara ini, selaput ketuban
biasanya dipecahkan terlebih dahulu untuk merangsang kelahiran.

Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

1. Segera lakuka operasi persalinan untuk menyelamatkan ibu dan anak atau
untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk
dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.

3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap

melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang
cukup.

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan

pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan, sedapat mungkin diantar oleh petugas,
dilengkapi dengan keterangan secukupnya.
Pertolongan persalinan secsio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak
dilakukan, bentuk operasinya adalah :
1. Cunam Willet Gausz,
Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah
dipecahkan, memberikan pemberat pembukaan dipercepat, diharapkan
persalinan spontan, sebagian besar dilakukan pada janin yang telah meninggal.
2. Versi Braxton Hicks
Dilakukan versi letak sungsang, satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan
diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan
perdarahan, diharapkan persalinan spontan, janin sebagian besar akan
meninggal.
Versi bipolar menurut Braxton Hicks adalah teknik lama yang digunakan
untuk menghentikan perdarahanpada plasenta previa parsialis dengan cara
memecahkan ketuban, menurunkan satu kaki dengan tujuan untuk tamponade
perdrahan akibat plasenta previa dengan menggunakan bokong bayi.
Bayo baru akan lahir setelah pembukaan lengkap dan mati karena dikorbankan
untuk menyelamatkan ibu dari kematian akibat perdarahan kaki yang telah
diturunkan diberikan pemberat sehingga makin mampu bertindak sebagai
tampon plasenta untuk menghentikan perdarahannya.
3. Pemasangan kantong karet Metreurynter.
Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat
pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung. Dengan kemajuan
dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian transfuse dan cairan maka tata
laksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk
memecahkan ketuban, melakukan seksio sesarea, untuk bidan segera
melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.
Tindakan pada plasenta previa :

a. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin,

memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum
yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan
dalam jumlah mencukupi.
b. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan
setelah pengobatan syok dimulai.
c. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa
totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak
rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm),
pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan
tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi
vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
d. Tindakan setelah melahirkan.
1) Cegah syok (syok hemoragik)
2) Pantau urin dengan kateter menetap
3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada
kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex,
Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan
10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.

Komplikasi

Maternal : perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli, solusio plasenta

Fetus : premature, kematian, perdarahan janin

Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah :
a. Perdarahan dan syok.
b. Infeksi.
c. Laserasi serviks.
d. Prematuritas atau lahir mati
Prognosis
Prognosis maternal biasanya baik. Prognosis bayo bergantung pada usia kehamilan.
Pada kasus premature, plasenta previa menjadi penyebab utama kematian perinatal.
2. SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester
ketiga. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan akumulasi darah antara
plasenta dan dinding Rahim yang dapat menimbulkan gangguan-gangguan penyulit terhadap
ibu maupun janin.
Pada solusio plasenta, darah tersimpan dalam kavum uteri. Hal ini disebabkan oleh lepasnya
plasenta. Plasenta dapat terlepas secra komplit (20 % kasus) maupun inkomplit (80% kasus).
Apabila plasenta terlepas secara ainkomplit, darah mengalir melalui serviks. Komplikasi pada
kasus inkomplit lebih sedikit dan ringan dibandingkan plasenta yang lepas secara komplit.
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi
normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir . Cunningham
dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan
implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir

(2)

. Jika separasi ini terjadi di bawah

kehamilan 20 minggu maka mungkin akan didiagnosis sebagai abortus imminens

(5)

Sedangkan Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah
terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini

hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500
gram .
Klasifikasi
Derajat solusio plasenta :
1. Dapat mengeluarkan darah dari ostium uteri kehamilan
2. Tertutup karena perdarahan hanya pada retroplasentar
3. Gabungan sebagian perdarahan akan Nampak dan sebagian retroplasentar
Faktor resiko

Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Hipertensi pada kehamilan
Usia ibu yang tua dan multiparitas
Distensi uterus (gestasi multipel, hidramnion)
Penyakit vascular (diabetes mellitus, lupus eritematosus sistemik)
Merokok, konsumsi alcohol dan penggunaaan kokain
Bersamaan dengan preeklamsia dan eklamsia
Tekanan vena cava inferior yang tinggi
Kekurangan asam folat

Etiologi
1. Trauma langsung terhadap uterus hamil
Terjatuh terutama telungkup
Tendangan anak yang sedang digendong
2. Trauma kebidanan, artinya solusio plasenta terjadi karena tindakan kebidanan
yang dilakukan :
Setelah versi luar
Setelah memecahkan ketuban
Persalinan anak kedua hamil kembar
3. Dapat terjadi pada kehamilan dengan tali pusat yan pendek.
Patofisiologi
Berbagai mekanisme dipikirkan menjadi pencetus lepasnya plasenta.
Mekanisme pertama adalah jejas pada pembuluh darah yang menyebabkan rupture pembuluh
darah desidua basalis. Hematoma menyebabkan robekan pada pembuluh darah sekitarnya
sehingga memperbanyak perdarahan dan memperluas area yang terpisah.
Mekanisme selanjutnya adalah tekanan vena yang meningkat dengan cepat diteruskan ke
ruang intervili sehingga terjadi pelebaran pada vena-vena dan terjadilah pemisahan plasenta

Mekanisme lainnya adalah factor mekanik seperti trauma, atau traksi tali pusat yang
pendek.Pada solusio plasenta, darah tertahan dibelakang tepi plasenta, dibelakang membrane
yang melekat ke dinding uterus, atau dibelakang dekat presentasi janin. Darah dapat bocor
melewati membrane atau plasnta dan memperoleh aksen ke cairan amnion. Concealed
hemorrhage biasanya terjadi pada lepasnya plasenta secara komplit. Pada kasus yang lebih
parah, dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata karena deplesi fibrinogen, trombosit
dan factor pembekuan yang lain. Sang ibu dapat mengalami gejala seperti petekie
generalisata, perdarahan aktif, syok hipovolemik dan gagalnya mekanisme pembekuan darah.
1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila
perdarahan sedikit,hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan
plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu,dan tanda serta
gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang pada
pemeriksaan di dapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan
darah yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang
telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi
menghentikan perdarahannya. Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah
besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta lepas dari dinding uterus. Sebagian
darah akan menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus
selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan ektravasasi di
antara serabut-serabut otot uterus.
Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus
akan berbercak biru atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut terasa sangat
tegang dan nyeri). Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan
retroplasenter,maka banyak trombosit akan masuk ke dalam peredaran darah
ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-mana,yang akan menghabiskan
sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang
menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi juga pada alatalat tubuh yang lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding
uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi anoksia sehingga
mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas,mungkin tidak

berpengaruh sama sekali,atau juga akan mengakibatkan gawat janin. Waktu sangat
menentukan beratnyaa gangguan pembekuan darah,kelainan ginjal,dan keadaan janin.
Makin lama penanganan solusio plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin
hebat komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar antara
selaput janin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks hingga terjadilah
perdarahan keluar atau perdarahan terbuka. Terkadang darah tidak keluar,tetapi
berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan
semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang
lebih khas karena seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah volume uterus.
Umumnya lebih berbahaya karena jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai dengan
beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta terutama berasal dari ibu,namun
dapat juga berasal dari anak.
Perdarahan keluar

Perdarahan tersembunyi

1. Keadaan umum penderita relative

1. Keadaan penderita jauh lebih jelek.

lebih baik.
2. Plasenta

terlepas

sebagian

atau

inkomplit.
3. Jarang

2. Plasenta

terlepas

luas,

uterus

keras/tegang.
berhubungan

dengan

3. Sering berkaitan dengan hipertensi.

hipertensi.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan
dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.
Penyulit terhadap ibu
Penyulit terhadap janin
1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi
1. Tergantung pada luasnya plasenta yang
darah umum
2. Terjadi

lepas

penurunan

tekanan

darah,

peningkatan nadi dan pernapasan

3. Ibu tampak anemis
4. Dapat timbul gangguan pembekuan
darah,

karena

terjadi

pembekuan

dapat

menimbulkan

asfiksia

ringan sampai kematian dalam uterus.

intravaskuler diikuti hemolysis darah

sehingga fibrinogen makin berkurang
dan memudahkan terjadinya perdarahan
(hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan paska partum
setelah persalinan karena atonia uteri
atau gangguan pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal
dan terjadi emboli yang menimbulkan
komplikasi sekunder
7. Timbunan

darah

dibelakang

yang

meningkat

plasenta

dapat

menyebabkan uterus menjadi keras,

padat dan kaku.
Manifestasi klinik
1. Solusio plasenta ringan
Terlepasnya plasenta kurang dari luasnya
Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah persalinan
Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan
Persalinan berjalan dengan lancer per vagina
2. Solusio plasenta sedang
Terlepasnya plasenta lebih dari tetapi belum mencapai 2/3 bagian
Dapat menimbulkan gejala klinis : perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa
tegang, gerak janin berkurang, palpasi bagian janin sulit diraba, auskultasi
jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang pada pemeriksaan dalam
ketuban menonjol, dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
3. Solusio plasenta berat
Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian
Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri
Penyulit pada ibu :
a. Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan
meningkat.
b. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah
c. Pada pemeriksaan dapat dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok,
tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis

d. Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit diraba, dinding perut

terasa sakit dan janin telah meninggal dalam Rahim
e. Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol
f. Solusio plasenta berat dengan Couvelaire uterus terjadi gangguan
kontraksi dan atonia uteri.
Temuan klinis :

Nyeri abdomen
Perdarahan vagina pada 80 % pasien
Kontraksi abnormal pada 1/3 pasien
Terdapat bagian janin yang tidak dapat teraba

Diagnosis
1. Anamnesis : terdapat perdarahan disertai rasa nyeri, terjadi spontan atau karena
trauma, perut terasa nyeri diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam
Rahim. Perdarahan pervaginam, kontraksi uterus dan nyeri abdomen
2. Pemeriksaan :
Pemeriksaan fisik umum : keadaan umum penderita tidak sesuai dengan
jumlah perdarahan, tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat,

penderita tampak anemis.

Pemeriksaan khusus : palpasi abdomen (perut tegang terus-menerus, tersa
nyeri saat dipalpasi, bagian janin sukar ditentukan), auskultasi (denyut jantung
janin sangat bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat), pemeriksaan dalam

(terdapat pembekuan, ketuban tegang dan menonol).

3. Pemeriksaan penunjang : dengan ultrasonografi, dijumpai perdarahan antara plasenta
dan dinding abdomen
Diagnosis banding

Kejadian
Anamnesis

Keadaan umum

Solusio plasenta
Hamil tua in partu
Mendadak

Plasenta previa
Hamil tua
Perlahan tanpa disadari

Terdapat trauma

Tanpa trauma

Perdarahan dengan nyeri

Perdarahan tanpa nyeri
Tidak
sesuai
dengan Sesuai dengan perdarahaan
perdarahan

yang tampak

Anemis, tekanan darah, nadi,

pernapasan

tidak

dengan perdarahan

sesuai

Dapat

disertai

pre-

Palpasi abdomen

eklamsia/eklamsia
Tegang, nyeri

Pemeriksaan dalam
Denyut jantung janin

Bagian janin sulit diraba

Bagian janin mudah diraba
Ketuban tegang menonjol
Jaringanplasenta
Asfiksia
sampai
mati Asfiksia
bergantung

pada

Lembek tanpa rasa nyeri

lepasnya Meninggal bila Hb < 5 g%

plasenta
Tatalaksana
1. Solusio plasenta ringan
Dengan tanda perut tegang sedikit, perdarahan tidak terlalu banyak, keadaan janin
masih baik, dapat dilakukan penanganan secara konservatif. Bila perdarahan
berlangsung terus, ketegangan makin meningkat, dengan janin yang masih baik
dilakukan seksio sesaria. Penanganan perdarahan yang berhenti dan keadaan yang
baik pada kehamilan premature dilakukan dirumah sakit.
2. Solusio plasenta sedang dan berat
Penanganannya dilakukan dirumah sakit karena dapat membahayakan jiwa penderita.
Tatalaksananya adalah pemasangan infus dan transfuse darah, memecahkan ketuban,
induksi persalinan atau seksio sesarea. Oleh karena itu, penanganan solusio plasenta
sedang dan berat harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang mencukupi.
Dalam melakukan rujukan diberikan pertolongan darurat :
Pemasangan infus,
Tanpa melakukan pemeriksaan dalam
Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan
Mempersiapkan donor dari masyarakat atau keluarganya
Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan
pertolongan pertama
Pilihan metode kelahiran pada kasus ini bergantung kepada kondisi ibu serta janin,
partus pervaginam dapat dilakukan pada kondisi :

Derajat pemisahan plasenta sedikit serta hasil CTG reassuring

Derajat pemisahan plasenta luas tetapi janin sudah meninggal

Pengecualian partus pervaginam adalah apabila perdarahan tidak dapat dikontrol dan
operasi memerlukan waktu lebih lama untuk menyelamatkan nyawa ibu atau bayi.

Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala
klinis, yaitu:
a.

Solusio plasenta ringan

-

Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang

dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit,
uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat,
kemudian tunggu persalinan spontan.
-

Bila

ada

perburukan

(perdarahan

berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan
USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera
diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan
b.
-

amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.

Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila tanda dan gejala klinis solusio
plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah,

amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat
ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka
transfusi darah harus segera diberikan.

Amniotomi akan merangsang persalinan

dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat
mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya
tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktorfaktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan
intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan
infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin
saja telah mengalami gangguan.

Gagal ginjal sering merupakan komplikasi

solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak
yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang baik. Tetapi bila
telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap
oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria
hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus
secara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi
yang disertai hipertensi menahun dan preeklamsia.

Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan

infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan
-

secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.

Kemungkinan kelainan pembekuan darah
harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah. Pengobatan dengan
fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu pengobatan dengan
fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan
rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat
mencegah kelainan pembekuan darah.

Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam

sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak memungkinkan,
walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara

melakukan persalinan adalah seksio sesaria.

Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire)
tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat
dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan histerektomi perlu
dilakukan

Komplikasi

Koagulasi konsumtif
Nekrosis tubulus dan korteks ginjal
Atonia uterus yang menyebabkan perdarahan postpartum

Penyulit solusio plasenta dapat terjadi pada ibu dan janin

1. Penyulit pada ibu
Perdarahan dapat menimbulkan :
a. Variasi turunnya tekanan darah sampai syok
b. Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita anemis sampai syok
c. Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma
Gangguan pembekuan darah
a. Masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi darah menyebabkan
pembekuan darah intravascular dan disertai hemolysis
b. Terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen

dapat

mengganggu pembekuan darah

c. Gangguan pembekuan darah. Masuknya tromboplastin ke dalam
sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravascular dan
disertai

hemolysis,

terjadi

penurunan

fibrinogen

hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah.

sehingga

d. Oligouria, terjadi sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan

produksi urin makin berkurang
e. Perdarahan postpartum. Pada solusio plasenta sedang sampai berat
terjadi infiltrasi darah ke otot Rahim, sehingga mengganggu kontraksi
dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri, kegagalan
pembekuan darah menambah beratnya perdarahan
2. Penyulit pada janin
Perdarahan yang tertimbun di belakang plasenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi kea
rah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian
dalam Rahim. Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin dalam Rahim
tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya di fundus
uteri.
Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:
a. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat
dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah
diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi
uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan
adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok
sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari
hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah
pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan
kematian ibu tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat
terjadi akibat nekrosis hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian
disebabkan syok perdarahan dan penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan
darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat
perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuan
mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi.
Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena
pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi
oleh platelet dan faktor pembekuan .
b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio
plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan
yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya

masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu
karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat
nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak

(2,5)

. Oleh karena itu oliguria

hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin
dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi
penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi
hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan
pembekuan darah.
c. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di
RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus
solusio plasenta yang ditelitinya. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita
hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar
fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan
darah.
3. VASA PREVIA
Definisi
Kondisi pembuluh darah janin berada dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri
internum untuk mencapai insersinya di tali pusat. Vasa previa jarang terjadi.
Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada
di dekat ostium uteri internum (cervical os) . Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput
ketuban ( tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila
selaput ketuban pecah.
Etiologi
Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada
kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan oleh
janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali
pusat/ insersi.
Patofisiologi

Perdarahan terjadi pada saat pembukaan serviks, pada saat ini selaput ketuban pecah sehingga
pembuluh darah janin ikut terputus sehingga terjadi perdarahan. Biasanya vasa previa
dimungkinkan pada dua situasi : insertion velamentosa dan plasenta suksenteriata.
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluhpembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan
di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi
janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut robek
sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di
akhiri.
Manifestasi klinis
Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini
terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan
karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. Bisa
juga menyebabkan bayi itu meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan
adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan
penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.
Diagnosis
Pada pemeriksaan digital, akan teraba pembuluh darah janin. Jika pembuluh darah ini
ditekan, maka akan terjadi bradikardia pada janin. Selain itu, dapat digunakan pemeriksaan
USG Doppler transvaginal untuk memastikan diagnosis

Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan
Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban
didepan ostium uteri internum.

Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 3 tetes larutan basa kedalam 1
mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap
berwarna merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan
campuran berubah warna menjadi coklat.

Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta

Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit
perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin

Tatalaksana
Penderita dengan kecurigaan vasa previa dirujuk ke spesialis obstetric dan ginekologi.
Kelahiran pada kasus vasa previa dilakukan dengan seksio sesaria.
Hanya melakukan diagnosa dan bila dicurigai bahwa ibu hamil mengalami kehamilan ganda
segera lakukan USG. Dan apabila mengetahui ibu positif mengalami insersio velamentosa,
lakukan rujukan pada Rumah Sakit (Seksio Sesarea).
LI.2.1 Memahami dan mejelaskan tatalaksana perdarahan pada kasus di skenario
Langkah pertama menghadapi pasien dengan pendarahan adalah segera periksan
pernafasannya dan memberikan infus laruta ringer-laktat atau larutan fisiologik dan
kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta memberika HB dan golongan
golongan darah. Transufi darah bila kadar Hb <10 gram

juga di pantau dari waktu ke

waktu tanda tanda vital ibu hamil dan pemantuan kesejahteraan janin, dianjurkan
mempergunakan KTG guna lebih akurat memantau keadaan janin. Untuk gawat janin
langsung persiapkan tindakan caesar section.