Studi Kasus 2

Ny. AL (65 tahun, 68 kg, 155 cm) MRS dengan keluhan nyeri hebat pada tulang panggul
karena terjatuh. Diagnose dokter close fracture dan osteoporosis berat. Hasil pemeriksaan
Densitometri Tulang (DXA): T-score tulang belakang -2,6; T-score panggul -3,5
Data Lab
: Positif C dan N telopeptida kolagen tipe I cross link
Riwayat Penyakit
: OP (2 Tahun)
Riwayat Obat
: Estero sehari 1 tablet, provera 1 x 2.5 mg, suplemen kalsium dan
vitamin D
Terapi selama MRS : Sefazolin 2 x 1g (IV)
Rolaxifen tablet 60 mg sehari
Kalsitonin 200 IU sehari nasal spray
Kalsium Karbonat 3 x 500 mg
Rocaltrol kaps 2 x 0,25 mg
Pembedahan
Pertanyaan
1. Sebutkan dan jelaskan faktor resiko OP meliputi umur, genetik, lingkungan,
hormonal, penyakit dan sifat fisik tulang?
2. Jelaskan patofisiologi terjadinya OP?
3. Apa makna T-score pada kasus di atas? Perbedaannya dengan Z-score?
4. Apa makna biomarker yang tertera pada data lab? Sebutkan dan jelaskan fungsi
biomarker yang lain!
5. Jelaskan tujuan terapi dan mekanisme kerja obat di atas!
6. Kelompok bifosfonat kadang-kadang merupakan pilihan untuk terapi, jelaskan:
a. Apa perbedaan generasi I dan generasi II bifosfonat?
b. Bagaimanakah konseling untuk kelompok obat ini?
c. Penggunaan bifosfonat selain untuk OP?
Jawaban
1.
Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama
pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.
Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai
muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama
untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih
mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang
berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan
pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia
lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering
menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.
Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang
disebabkan
oleh
keadaan
medis
lainnya
atau
oleh
obat-obatan.
Penyakit osteoporosis bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal
(terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat,
anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan
merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.

Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak

diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi
hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas
dari rapuhnya tulang.
Faktor Risiko Osteoporosis
1. Wanita
Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon
estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun. Selain itu,
wanita pun mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45 tahun.
2. Usia
Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85
tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami
kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun
dan fungsi hormon paratiroid meningkat.
3. Ras/Suku
Ras juga membuat perbedaan dimana ras kulit putih atau keturunan asia memiliki
risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia
rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan menghindari
produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik memiliki risiko yang
signifikan meskipun rendah.
4. Keturunan Penderita osteoporosis
Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah.
Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti
kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti
punya struktur genetik tulang yang sama.
5. Gaya Hidup Kurang Baik
Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya mengandung fosfor
yang merangsang pembentukan horman parathyroid, penyebab pelepasan kalsium dari
dalam darah.
Minuman berkafein dan beralkohol. Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga
dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert
Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton University Osteoporosis Research Centre di
Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman berkafein dengan keroposnya
tulang.
Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak mengandung kalsium, dan
kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang. Selain itu kafein dan alkohol bersifat
toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang (osteoblas).
Malas Olahraga. Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses
osteoblasnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan
berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang untuk
membentuk massa.
Merokok Ternyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok
sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat
penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas

hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat
dalam menghadapi proses pelapukan.
Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit
jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat,
maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan
osteoporosis
baik
secara
langsung
tidak
langsung.
Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena
proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok
pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah
berhenti.
Kurang Kalsium Jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon
yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang.
6. Mengkonsumsi Obat Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan
pada penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis. Jika
sering dikonsumsi dalam jumlah tinggi akan mengurangi massa tulang. Sebab, kortikosteroid
menghambat proses osteoblas. Selain itu, obat heparin dan antikejang juga menyebabkan
penyakit osteoporosis. Konsultasikan ke dokter sebelum mengkonsumsi obat jenis ini agar
dosisnya tepat dan tidak merugikan tulang.
7. Kurus dan Mungil Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan
misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot
yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk
membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot
tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna.
2. Osteoporosis adalah penyakit yang dicirikan oleh rendahnya massa tulang dan
kemunduran struktural jaringan tulang, yang menyebabkan kerapuhan tulang.
Dalam keadaan normal, tulang dalam keadaan seimbang antara proses pembentukan
dan penghancuran. Fungsi penghancuran (resorpsi) yang dilaksanakan oleh osteoklas, dan
fungsi pembentukan yang dijalankan oleh osteoblas senantiasa berpasangan dengan baik.
Fase yang satu akan merangsang terjadinya fase yang lain. Dengan demikian
tulang akan beregenerasi.Keseimbangan kalsium, antara yang masuk dan keluar, juga
memiliki peranan yang penting, bahkanmerupakan faktor penentu utama untuk terjadinya
osteoporosis adalah kadar kalsium yang masih terdapat pada tulang. Seseorang memiliki
densitas tulang yang tinggi (tulang yang padat), mungkin tidak akan sampai menderita
osteoporosis. Kehilangan kalsium tidak akan mencapai tingkat dimana terjadi osteoporosis.
Lebih kurang 99% dari keseluruhan kalsium tubuh berada di dalam tulang dan gigi. Apabila
kadar kalsium darah turun di bawah normal, tubuh akan mengambilnya dari tulang untuk
mengisinya lagi. Dengan bertambahnya usia, keseimbangan sistem mulai terganggu. Tulang
kehilangan kalsium lebih cepat dibanding kemampuannya untuk mengisi kembali. Secara
umum, osteoporosis terjadi saat fungsi penghancuran sel-sel tulang lebih dominan dibanding
fungsi pembentukan sel-sel tulang, karena pola pembentukan dan resopsi tulang berbeda
antar individu. Para ahli memperkirakan ada banyak faktor yang berperan mempengaruhi
keseimbangan tersebut. Kadar hormon tiroid dan paratiroid yang berlebihan dapat
mengakibatkan hilangnya kalsium dalam jumlah yang lebih banyak.

Osteoporosis dapat diklasifikasikan sebagai gangguan primer atau sekunder.

Osteoporosis primer mengacu pada kehilangan tulang terkait dengan menopause dan
osteoporosis penuaan. osteoporosis postmenopausal terutama disebabkan oleh kehilangan
tulang trabekular sebagai akibat dari menurunnya produksi estrogen, sedangkan osteoporosis
yang berkaitan dengan usia ditandai dengan hilangnya tulang trabekular dan kortikal , yang
mempengaruhi perempuan dan laki-laki dalam rasio 2: 1 , setelah 75 tahun. Osteoporosis
sekunder berhubungan dengan gangguan medis seperti hipertiroidisme atau sindrom Cushing
atau karena penggunaan obat kronis seperti glukokortikoid sistemik atau terapi
antikonvulsan. Melalui perawatan pencegahan dan pengobatan, penyedia perawatan primer
dapat memainkan peran yang signifikan dalam mengurangi prevalensi osteoporosis.

3. Bonedensitometer atau juga disebut Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Mesin
ini memungkinkan pengukuran kepadatan tulang belakang, tulang paha dan pergelangan
tangan, serta komposisi tubuh total (lemak).
Pemeriksaan energi ganda X-Ray Absorpitometry (DEXA) memperkirakan jumlah konten
mineral tulang di daerah tertentu dari tubuh. Pemeriksaan DEXA mengukur jumlah x-sinar
yang diserap oleh tulang dalam tubuh Anda. Pemeriksaan memungkinkan ahli radiologi untuk
membedakan antara tulang dan jaringan lunak, memberikan estimasi yang sangat akurat dari
kepadatan tulang.
T skor - merupakan unit angka (standar deviasi) di mana kepadatan massa tulang di atas atau
di bawah kepadatan mineral tulang orang dewasa muda yang sehat, tanpa memadang ras atau
jenis kelamin.
T-score yang berada di atas-1 (Kepadatan massa tulang normal)
T-score adalah antara -1 dan -2,5 (Nilai menunjukkan tanda osteopenia, kondisi di mana
kepadatan massa tulang di bawah normal dan dapat berakibat pada osteoporosis)

T-skor di bawah -2,5 (Kepadatan massa tulang mengidentifikasikan osteoporosis)

Z skor - angka perbandingan kepadatan tulang Anda dengan kepadatan tulang pada
kelompok referensi yang memiliki usia dan jenis kelamin sama dengan Anda.
Nilai Z dihitung menurut persentil, yaitu persen orang dalam populasi yang memiliki
kepadatan tulang lebih rendah. Berikut adalah daftar lengkap nilai Z dan persentilnya. Bila
Anda memiliki nilai Z nol maka Anda berada pada persentil 50%. Bila nilai Z Anda adalah
-0.84 maka 20% orang lain memiliki kepadatan tulang yang lebih rendah dari Anda. Semakin
besar nilai negatif Z, semakin keropos tulang Anda.
4. C - terminal telopeptide (dikenal dengan singkatan CTX ) dan N-Terminal telopeptide
(NTX) adalah telopeptide yang dapat digunakan sebagai biomarker dalam serum untuk
mengukur tingkat pergantian tulang.
5. SEFAZOLIN: Mencegah infeksi akibat dari close fracture
Mekanisme: Menghambat sintesis dinding sel bakteri melalui ikatan dengan satu atau lebih
ikatan penisilin-protein yang menghambat tahap transpeptidasi akhir dari sintesis
peptidoglikan pada dinding sel bakteri, sehingga biosintesis dinding sel terhambat. Bakteri
mengalami lisis; akibat aktivitas dari enzim autolisis dinding sel (autolisin dan hidrolases
murein) dimana dinding sel berada.
KALSITONIN: Mengurangi efek osteolisis HPT dan memberikan efek analgesik akibat
osteoporosis
Mekanisme: Efek hipokalsemik dan hipofosfatemik kalsitonin terjadi akibat efek
penghambatan langsung kalsitonin thd resorpsi tulang oleh sel-sel osteoklas dan osteosit.
Hormon ini kecuali menghambat resorpsi tulang juga dpt merangsang pembentukan tulang
oleh osteoblast. Meskipun kalsitonin dapat mengurangi efek osteolisis HPT, tetapi bukan
merupakan antihormon paratiroid; oleh karenanya tidak menghambat aktivasi adenil siklase
sel tulang maupun ambilan Ca++ ke tulang yg diinduksi oleh HPT. Kerja kalsitonin tdk
dihambat oleh inhibitor sintesis RNA maupun protein. Nampaknya sebagian efek kalsitonin
diperantarai oleh adanya peningkatan kadar AMP-sikIik di osteoblas.
RALOXIFEN: Terapi hormonal estrogen untuk osteoporosis (mengatur produksi estrogen)
Mekanisme kerja zat ini diperkirakan berdasarkan pergeseran hormone alamiah dari
reseptornya di hipotalamus, hingga aktivitas dan kadar estradiol darah menurun. Akibatnya
adalah terhambatnya mekanisme feedback yang mengatur produksi estrogen.
KALSIUM KARBONAT: meningkatkan kadar kalsium plasma
Walaupun hubungan antara asupan kalsium diet dan kecepatan kehilangan massa tulang
begitu jelas, akan tetapi asupan kalsium yang dalam jumlah yang dianjurkan akan dapat
meningkatkan kadar kalsium plasma yang selanjutnya akan meningkatkan sekresi kalsitonin,
menurunkan kadar PTH, kalsitriol serta menurunkan turn over dan kecepatan resorpsi
terutama pada tulang kortikal baik pada masa pra atau pasca menopause. Pengaruh kalsium
akan tampak lebih jelas bila pemberian suplementasi kalsium juga disertai dengan
peningkatan aktivitas fisik. Dengan demikian, walaupun manfaat kalsium tidak sebaik
estrogen, kalsium penting untuk diberikan kepada pasien yang tidak dapat atau menolak
untuk menggunakan estrogen karena faktor umur, kontra indikasi atau efek sampingnya. Pada

osteoporosis yang telah berlangsung lama tanpa suplementasi kalsium, risiko fraktur terutama
pada panggul akan meningkat dengan bermakna setelah terjadinya fraktur yang pertama.
Pada pasien seperti itu suplementasi kalsium sangat penting untuk mencegah terjadinya
fraktur berikutnya.
ROCALTROL: mengontrol reabsorpsi kalsium
Rocaltrol berisi calcitriol yang merupakan bentuk aktif dari vitamin D. Bekerja dengan
mengatur rearbsorpsi kalsium di ginjal, mengatur penyerapan garam kalsium di usus,
mengurangi pengeluaran serum fosfat dan hormone paratiroid.
6. A) BP merupakan analog sintesis dari pirofosfat inorganik (PPi) yang merupakan suatu
regulator endogen dalam proses mineralisasi tulang.4 BP dan PPi memiliki kesamaan struktur
kimia gugus fosfat, namun PPi memiliki 2 group fosfat yang terikat dengan gugus
phosphoanhydrate, struktur P-O-P, sedangkan BP terdiri atas 2 grup fosfat yang terikat pada
gugus phosphoether dengan pusatnya adalah atom karbon, struktur P-C-P.5 Saat ini, terdapat
dua macam pengembangan senyawa BP yaitu BP sederhana yang tidak mengandung nitrogen
(BP non-nitrogen) dan BP yang mengandung atom nitrogen (N-BP).
BP non nitrogen merupakan BP non nitrogen generasi awal (seperti etidronat, clodronat, dan
tiludronat) yang memiliki struktur paling mirip dengan PPi.
BP generasi ke-2 (sepert alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, dan asam
zoledronat) memiliki kandungan Nitrogen pada sisi rantai R2.7. Keberadaan atom Nitrogen
atau group amino akan meningkatkan potensi anti-resorptif BP secara relatif signifikan bila
dibandingkan dengan BP yang tidak mengandung nitrogen. Aplikasi klinis saat ini banyak
disukai penggunaan BP mengandung nitrogen karena mempunyai potensi yang lebih besar
dari BP nonnitrogen.
B) Bisfosfonat oral untuk osteoporosis pada wanita postmenopause khususnya, harus
diminum satu kali seminggu atau satu kali sebulan pertama kali di pagi hari dengan kondisi
perut kosong untuk mencegah interaksi dengan makanan.Bisfosfonat dapat mencegah
kerusakan tulang, menjaga massa tulang, dan meningkatkan kepadatan tulang di punggung
dan panggul, mengurangi risiko patah tulang. Supaya diserap dengan baik, alendronat harus
diminum dengan segelas penuh air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya
tidak boleh makan atau minum yang lain. Bifosfonat bisa mengiritasi lapisan saluran
pencernaan bagian atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal
selama 30 menit sesudahnya.
C) Selain untuk osteoporosis golongan bifosfonat juga digunakan untuk terapi lainnya
misalnya untuk hiperkalsemia, sebagai contoh Zoledronic acid. Zoledronic acid digunakan
untuk mengobati kadar kalsium yang tinggi pada darah yang mungkin disebabkan oleh jenis
kanker tertentu. Zoledronic acid juga digunakan bersama kemoterapi kanker untuk mengobati
tulang yang rusak yang disebabkan multiple myeloma atau kanker lainnya yang menyebar ke
tulang.