SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Kebangsaan 6. Pangkat / Golongan 7. Status Kepegawaian 8. Jabatan Struktural/Fungsional 9. Jenis Kepegawaian 10. Pada Instansi.Dep/Lemb. 11. Masa Kerja Golongan 12. Digaji menurut 13. Alamat/Tempat Tinggal : Drs. Novia Erwandi : Lubuk Basung / 04 Oktober 1958 : Laki - laki : Islam : Indonesia : : : : : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Agam : : : JL. Diponegoro No. 91 Surabayo Lubuk Basung
Kabupaten Agam

14. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. c. Kawin sah dengan : Nama isteri/suami tanggungan
Dra. Fetrianti Rusti

Dra. Fetrianti Rusti Tanggal Kelahiran

23 Oktober 1960

No. 1

Perkawinan
18-Sep-88

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Sebulan -

Keterangan -

d. mempunyai anak-anak seperti terdaftar disebelah ini, yaitu : I. II. ANAK KANDUNG (ak).ANAK TIRI (a ). DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaa sendiri dan masuk dalam daftar gaji. ANAK KANDUNG (ak).ANAK TIRI (a ). DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undangan yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Lubuk Basung, 6 Oktober 2010 Yang menerangkan

Diketahui oleh Sekretaris DPRD,

Drs.H.M KHUDRI.M.Pd NIP.19620905 198703 1 006

Drs. Novia Erwandi Nip

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Anak (Ak), (At)/ (Aa) 1) Ak Tidak Mendapat 1. Beasiswa/ Darma siswa 2. Ikatan Dinas Tanggal Meninggalnya/ Diceraikannya Ayah/Ibu 2) -

No. Urut

Nama

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah pada

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN

Puti Nilam Sari

14 Juli 1989

Belum

STIE Dharma Andalas

Drs. Novia Erwandi Dra. Fetrianti Rusti

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Anak (Ak), (At)/ (Aa) 1) Tidak Mendapat 1. Beasiswa/ Darma siswa 2. Ikatan Dinas

No. Urut

Nama

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah pada

Bekerja atau Tidak Bekerja

KETERANGAN

1. 2.

Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan Hanya diisi jika anak dilahirkan dari sitri/suami yang telah meninggal dunia atau dicerai