Thalasemia Beta Minor

Ari Filologus Sugiarto 10.2009.187 Ari_vilo@yahoo.com

Mahasiswa, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan
Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Hal ini muncul karena menurunnya kecepatan atau kemampuan produksi rantai globin tertentu (misalnya, rantai atau rantai ) akibat mutasi pada gen yang mengatur pembentukan hemoglobin. Sehingga, struktur sel darah merah menjadi tidak stabil dan mudah rusak. Akibatnya penderita thalasemia juga akan

mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang, selain gejala lain yang memang spesifik untuk thalasemia. Gen thalasemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub-benua India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5 % dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalasemia-. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40 % dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalasemia. Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan. Pada bentuk yang lebih berat, misalnya beta thalasemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus, borok), batu empedu dan pembesaran limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif menbentuk sel darah merah baru untuk menggantikan sel darah merah yang terlalu cepat rusak, dapat menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalasemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan langsung kepada pasien, karena pasien sudah berumur 16 tahun. Pertama ditanyakan keluhan utama pasien, pasien sering lemah dan pingsan terutama saat mendapat haid walaupun sudah mengkonsumsi obat tambah darah. Biasanya keluhan yang timbul dikarenakan anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan

Pedigree

Ada banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carriers). Seorang pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka Setiap sifat dan fungsi fisik pada tubuh kita dikontrol oleh gen yang bekerja sejak masa embrio. Gen terdapat di dalam sel tubuh kita. Setiap gen selalu berpasangan. Satu belah gen berasal dari ibu dan yang lainnya dari ayah. Di antara banyak gen dalam tubuh kita, terdapat sepasang gen yang mengontrol pembentukan hemoglobin pada setiap sel darah merah. Gen tersebut dinamakan gen globin. Gen-gen tersebut terdapat di dalam kromosom. Rantai Hb merupakan heme yang bergabung dengan rantai polipeptida yang panjang/ globin. Pada darah orang dewasa normal biasanya hanya terdapat Hb A yang terdiri dari 2 ikatan alfa dan 2 ikatan beta yang memiliki gugus prostetik heme yang mengandung satu atom besi yang memungkinkan atom ini dapat berikatan longgar dengan 1 molekul oksigen sehingga Hb dapat mengangkut 4 molekul oksigen yang nantinya akan diangkut ke jaringan dan dilepaskan ke dalam cairan jaringan dalam bentuk molekul. Melibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalasemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalami variasi. Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thalasemia trait/beta thalassemia minor,Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang ringan) atau anemia yang berat (beta thalassemia utama, atau anemia Cooleys). Jika dua orang tua dengan beta thalasemia trait (carriers) mempunyai seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi:
a.

Bayi bisa menerima dua gen normal (satu dari masing-masing orangtua) dan

mempunyai darah normal (25 %). 3

b.

Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari orangtua yang Bayi bisa menerima dua gen thalassemia (satu dari masing-masing orangtua) dan

thalassemia trait (50 persen).

c.

menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25 persen)

Gambar Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik: pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley), dapat ditemukan ikterus, gangguan pertumbuhan, splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar. Pemeriksaan Penunjang: 1. Darah tepi Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Retikulosit meningkat.

2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis): Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.

3. Pemeriksaan khusus: -

Hb F meningkat: 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb: hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

4. Pemeriksaan lain: -

Foto Ro tulang kepala: gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

5. Iron studies

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh.Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.

6. Haemoglobinophathy evaluation

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif hemoglobin yang ada dalam darah. 7. Analisis DNA Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.

Patofisiologi
Secara molekuler thalasemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor Hemoglobin terdiri dari dua jenis rantai protein rantai alfa globin dan rantai beta globin. Jika masalah ada pada alfa globin dari hemoglobin, hal ini disebut thalasemia alfa. Jika masalah ada pada beta globin hal ini disebut thalasemia beta. kedua bentuk alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari Beta thalasemia sering disebut anemia CooleyS

Patogenesis thalasemia secara umum dimulai dengan adanya mutasi yang menyebabkan HbF tidak dapat berubah menjadi HbA, adanya ineffective eritropoiesis, dan anemia hemolitik. Tingginya kadar HbF yang memiliki afinitas O2 yang tinggi tidak dapat melepaskan O2 ke dalam jaringan, sehingga jaringan mengalami hipoksia. Tingginya kadar rantai -globin, menyebabkan rantai tersebut membentuk suatu himpunan yang tak larut dan mengendap di dalam eritrosit. Hal tersebut merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya, dan menyebabkan sel darah merah yang peka terhadap fagositosis melalui system fagosit mononuclear. Tidak hanya eritrosit, tetapi juga sebagian besar eritroblas dalam sumsum dirusak, akibat terdapatnya inklusi (eritropioesis tak efektif). Eritropoiesis tak efektif dapat menyebabkan adanya hepatospleinomegali, karena eritrosit pecah dalam waktu yang sangat singkat dan harus digantikan oleh eritrosit yang baru (dimana waktunya lebih lama), sehingga tempat pembentukan eritrosit (pada tulang-tulang pipih, hati, dan limfe) harus bekerja lebih keras. Hal tersebut

menyebabkan adanya pembengkakan pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan), hati, dan limfe

a.

Thalasemia-

Alfa-globin adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen ke sel dan jaringan di seluruh tubuh. Hemoglobin terdiri dari empat subunit: dua subunit alfaglobin dan dua subunit jenis lain globin. HBA1 (Hemoglobin, alfa 1) adalah gen yang memberikan instruksi untuk membuat protein yang disebut alpha-globin. Protein ini juga diproduksi dari gen yang hampir identik yang disebut HBA2 (Hemoglobin, alfa 2). Kedua gen globin alpha-terletak dekat bersama-sama dalam sebuah wilayah kromosom 16 yang dikenal sebagai lokus globin alfa.

HBA1 dan HBA2 terletak di kromosom 16 lengan pendek di posisi 13.3. HBA1 terletak di gen pasangan basa 226.678 ke 227.519 sedangkan HBA 2 terletak di pasangan basa 222.845 ke 223.708. Pada manusia normal terdapat 4 kopi gen alpha-globin yang terdapat masingmasing 2 pada kromosom 16. Gen-gen ini membuat komponen globin alpha pada hemoglobin orang dewasa normal, yang disebut hemoglobin A. dan juga merupakan komponen dari hemoglobin pada janin dan orang dewasa lainnya, yang disebut hemoglobin A2. Mutasi yang terjadi pada gen alpha globin adalah delesi.

8. Delesi 1 gen : tidak ada dampak pada kesehatan, tetapi orang tersebut mewarisi gen

thalasemia, atau disebut juga Thalassaemia Carier/Trait

9. Delesi 2 gen : hanya berpengaruh sedikit pada kelinan fungsi darah 10. Delesi 3 gen : anemia berat, disebut juga Hemoglobin H (Hbh) disease 11. Delesi 4 gen : berakibat fatal pada bayi karena alpha globin tidak dihasilkan sama sekali

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orang tua yang pada gen nya terdapat masing-masing 2 gen yang sudah termutasi. Maka anaknya 25% normal, 25% carrier, 25% 2 gen delesi, 25% menderita hemoglobin H disease.

b.

Thalasemia-

Globin beta adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang disebut hemoglobin, yang terletak di dalam sel darah merah. HBB gen yang memberikan instruksi untuk membuat protein yang disebut globin beta. Lebih dari 250 mutasi pada gen HBB telah ditemukan menyebabkan talasemia beta. Sebagian besar mutasi melibatkan perubahan dalam satu blok bangunan DNA (nukleotida) dalam atau di dekat gen HBB. Mutasi lainnya menyisipkan atau menghapus sejumlah kecil nukleotida dalam gen HBB. Mutasi gen HBB yang menurunkan hasil produksi globin beta dalam kondisi yang disebut beta-plus (B +) talasemia). Tanpa globin beta, hemoglobin tidak dapat terbentuk yang mengganggu perkembangan normal sel-sel darah merah. Kekurangan sel darah merah akan menghambat oksigen yang akan dibawa dan membuat tubuh kekurangan oksigen. Kurangnya oksigen dalam jaringan tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ, dan masalah kesehatan lainnya termasuk thalassemia beta. HBB gen yang terletak di kromosom 11 lengan pendek di posisi 15.5. HBB gen dari pasangan basa 5.203.271 sampai pasangan basa 5.204.876 pada kromosom 11.

Pada manusia normal terdapat 2 kopi gen beta globin yang terdapat pada kromosom 11, yang membuat beta globin yang merupakan komponen dari hemoglobin pada orang dewasa, yang disebut hemoglobin A. Lebih dari 100 jenis mutasi yang dapat menyebabkan thalasemia , misalkan mutasi beta 0 yang berakibat tidak adanya beta globin yang diproduksi, mutasi beta +, dimana hanya sedikit dari beta globin yang diproduksi. Jika

seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi, maka orang itu disebut carier/trait.

10

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan carier/trait. Maka anaknya 25% normal, 50% carier/trait, 25% mewarisi 2 gen yang termutasi (thalasemia mayor).

Diagnosis
Working diagnosis Talasemia minor Thalasemia adalah penyakit hemoglobinopati dimana penderita thalassemia memiliki kelainan pada darahnya yang diwarisi dari orang tuanya dan menyebabkan anemia ringan (mild) sampai parah (severe).Anemia ini disebabkan berkurangnya hemoglobin dan jumlah sel darah merah. Hemoglobin adalah protein pada sel darah merah yang membawa oksigen ke seluruh tubuh.3,4 Thalassemia berasal dari Yunani Thalasso yang berarti laut dan hemia yang berarti darah.Pada penderita thalassemia, gen-gen yang mengkode hemoglobin berubah (berbeda dari gen normal) atau hilang. Thalassemia diketahui melalui pemeriksaan darah, termasuk complete blood count (CBC) dan pemeriksaan hemoglobin khusus . Complete blood count memberikan informasi jumlah Hb dan macam sel-sel darah, misalnya sel darah merah. Penderita Thalassemia menunjukkan jumlah Hb dan sel darah merah kurang dari normal. Seorang karier hanya menunjukkan jumlah sel darah merah sedikit berkurang. Pemeriksaan hemoglobin khusus Cooleys anemia pada umumnya didiagnosa pada awal kanak-kanak dari tanda-tanda dan gejalanya serta anemia parah.Sedang tipe ringan didiagnosa setelah pemeriksaan darah rutin. Dokter mencurigai adanya thalassemia bila seorang anak menderita anemia dan berasal dari etnis tertentu yang memiliki resiko tinggi untuk menderita thalassemia.3,4 Untuk membedakan anemia kurang besi dan thalassemia, dapat dilakukan tes untuk mengetahui jumlah Fe dalam darah. Studi family genetik juga membantu dalam mendiagnosa Thalassemia, termasuk family history dan melakukan tes darah pada anggota keluarga yang lain. 11

Prenatal diagnosis dapat mengetahui bayi yang dikandung menderita thalasemia atau tidak serta derajat keparahannya.

Tabel manifestasi kilnis Thalasemia MAYOR Hemoglobin (gr/dL) Retikulosit (%) Eritrosit berinti Morfologi eritrosit Ikterus Splenomegali Perubahan skeletal <7 2-15 ++/++++ ++++ +++ ++++ ++/+++ INTERMEDIA 7-10 2-10 +/+++ ++ +/++ ++/+++ +/++ MINOR > 10 <5 0 + 0 0 0

Tabel perbedaan antara thalasemia alfa dan beta: Perbedaan antara thalasemia alfa dan beta Thalassemia alfa Mutasi Sifat-sifat globin berlebihan Delesi gen umum terjadi yang Tetramer yang larut Pembentukan hemikrom lambat Band 4.1 tak teroksidasi Sel darah merah Terikat pada band 3 Hidrasi berlebihan Thalassemia beta Delesi gen jarang terjadi Tetramer yang larut Pembentukan hemikrom cepat Band 4.1 teroksidasi Interaksi kurang pada band 3 Dehidrasi 12

 Kaku Membran hiperstabil Anemia Perubahan tulang Besi berlebih P50 menurun Terutama hemolitik Jarang Jarang

Kaku Membran tak stabil P50 menurun Terutama disetropoetik Umum Umum

Differential diagnosis

Talasemia Dalam keadaan normal terdapat empat gen globin , dua pada tiap kromosom 16. Keparahan talasemia tergantung pada jumlah gen yang didelesi, atau yang disfungsional (lebih jarang) Hidrops fetalis: pada hidrops fetalis, keempat gen bersifat inaktif. Janin tidak mampu membuat hemoglobin janin (22) maupun hemoglobin dewasa Hb A (22). Kematian terjadi in utero atau saat neonatus.

13

Penyakit Hemoglobin: penyakit ini disebabkan oleh delesi atau inaktivitas fungsional tiga dari empat gen . Terdapat anemia hipokromik mikrositik yang jelas (Hb 6-11 g/dL); splenomegali bisa terjadi. Tidak terjadi deformitas tulang dan gambaran overload besi. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan 4-10% hemoglobin H (2) dan pewarnaan supravital memperlihatkan sel bola golf. Sifat talasemia : Hal ini merupakan delesi atau disfungsi satu atau dua gen dengan sel darah merah hipokromik dan mikrositik dengan peningatan jumlah sel darah merah (>5,5 x 1012/L). Anemia ringan terjadi pada beberapa kasus dengan dua gen terdelesi.

Talasemia mayor Keadaan ini terjadi karena sintesis rantai globin secara komplet ( 0) atau hampir komplet (+) yang disebabkan oleh satu dari hampir 200 mutasi titik atau delesi yang berbeda dalam gen globin atau sekuens pengontrolnya pada kromosom 11. Terjadi ketidakseimbangan rantai : yang berat, dengan deposisi rantai pada eritroblas, eritropoesis yang tidak efektif, anemia berat, dan hemopoesis ektrameduler.

Gambaran klinis
-

Anemia terjadi pada usia 3-6 bulan ketika terjadi pergantian sintesis rantai menjadi

rantai secara normal. Kasus yang lebih ringan terjadi di atas usia tersebut (sampai usia 4 tahun) - Gagal berkembang, infeksi interkuren, pucat, ikterus ringan
-

Pembesaran hati dan limpa, ekspansi tulang-terutama tulang tengkorak-dengan

peninjolan dan gambaran tambut semua pada foto rontgen tengkorak; fasies talasemik, yang disebabkan oleh ekspansi tulang tengkorak dan tulang wajah. - Gambaran overload besi sebagai akibat transfuse darah meliputi pigmentasi melanin, defek pertumbuhan/endokrin, misalnya diabetes mellitus, hipotiroidisme, 14

hipoparatiroidisme, kegagalan perkembangan seksual, gagal jantung atau aritmia, kelainan hati. Temuan laboratorium: - Anemia berat (2-6 g/dL) dengan penurunan MCV dan MCH.
-

Apusan darah memperlihatkan sel mikrositik hipokromik, sel target, eritoblas dan yang

sering, mielosit. - Sumsum tlang hiperselular dengan hyperplasia eritroid. - Penelitian pada sintesis rantai globin memperlihatkan sintesis rantai yang tidak ada, atau mengalamiu defisiensi berat. Hemoglobin janin meningkat secara bervariasi. - Analisis DNA memperlihatkan mutasi atau delesi spesifik.

Tata laksana
-

Transfuse packed red cells secara teratur untuk mempertahankan hemoglobin di atas 9-10

g/dL, leukodeplesi untuk mengurangi resik sensitisasi HLA dan transmisi penyakit, misalnya sitomegalovirus.
-

Terapi kelasi besi dengan desferioksamin (DFX) subkutan selama 8-12 jam, 5-7 malam

setiap minggu. DFX tambahan dapat diberikan intravena pada saat transfuse darah melalui kantong terpisah. Vitamin C oral meingkatkan ekskresi besi dengan DFX. Kelator yang aktif secara oral, deferiproe, juga tersedia untuk mereka yang dikelasi secara tidak adekuat dengan DFX. Obar ini lebih efektif untuk membuang besi jantung. Efek samping meliputi agranulositosis dan atralgia. Kelator besi oral kedua, KL 670 masih dalam percobaan. - Hepatitis B dicegah dengan imunitas dini. Pasien yang telah menderita hepatitis kronik aktif yang disebabkan oleh hepatitis C mungkin memerlukan terapi interferon + ribavirin.

15

Splenektomi diperlukan jika kebutuhan daran secara berlebih sangat tinggi. Jika mungkin

tunda sampai usia 5 tahun, lakukan imunisasi terlebih dahulu dan diikuti dengan terapi penisilin oral seumur hidup. Jika jumlah trombosit tetap tinggi, aspirin dosis rendah menurunkan resiko tromboembolisme. - Transplantasi sumsum tulang dari saudara kandung yang HLA nya cocok dapat memberikan harapan hidup dengan bebas dari penyakit dalam jangka waktu lama sampai 90% pada pasien yang beresiko baik, tetap hampir 50% pada pasien yang beresiko buruk (sebelumnya dikelasi buruk pada overload besi dan fibrosis hati) - Obati komplikas overload besi; jantung, organ endokrin, kerusakan hati. - Osteoporosis dapat terjadi sebagai akibat ekspansi sumsum tulang, defisiensi endokrin.

Sickle Cell Anemia Anemia sel sabit merupakan autosomal recessive disorder yang menyebabkan keabnormalpada hemoglobin sehingga terjadi hemolisis yang mengakibatkan manifestasi klinik.Padaanemia ini terjadi perubahan 1 base DNA yang mengakibatkan perubahan glutamin menjadivalin pada b-globin. Jika HbS ini mengalami oksidasi maka akan menyebabkan kerusakanmembran. Sebenarnya polimer HbS dan kerukan membran yang dini dapat pulih kembali.Namun, jika kerusakan yang diakibatkan terlalu sulit untuk diperbaiki maka eritrosit akanberubah menjadi sabit yang irreversibel.Kecepatan perubahan menjadi berbentuk sabit dipengaruhi oleh beberapa faktor dan faktoryang paling penting adalah banyaknya HbS dalam eritrosit.Eritrosit yang dehidrasi akanmenyebabkan sel mudah menjadi sabit. Hemoglobin yang lain juga mempunyai pengaruhkuat dalam perubahan ini. Akibat adanya HbS, HbF tidak dapat bergabung dengan polimer,dan keadaan ini memperlambat proses perubahan menjadi sabit. Faktor lain yangmeningkatkan perubahan eritrosit adalah meningkatnya deoksihemoglobin HbS akibatasidosis dan hipoksemia. Manifestasi klinis

16

Gejala dan tanda-tanda HbS gen dibawa oleh 8% orang amerika berkulit hitam dan 1 dari 400 kelahiran pada orangAmerika berkulit hitam menderita anemia sel sabit. Onset kelainan ini sudah muncul padaawal kehidupan yaitu saat menunrunnya HbF yang disebabkan penurunan produksi gamaglobin yang digantikan b-globin.Hemolitik yang kronik menyebabkan ikterus, pigment(calcium bilirubinate) gallstones,splenomegali dan ulserasi pada tibia bagian bawah. Komplikasi selanjutnya yaituketidakmampuan sel darah merah untuk mengkompensasi yang disebabkan oleh infeksi ataudefisiensi folat.Krisis hemolitik mungkin berhubungan dengan penghancuran sel sabit olehlimpa atau defisiensi enzim G6PD.Rasa nyeri yang akut mungkin terasa pada saat terjadi penyumbatan pembuluh darah yangdapat diprofokasi oleh infeksi, dehidrasi dan hipoksia.Sumbatan tersebut diakibatkan olehagregasi eritrosit yang berbentuk sabit yang menyumbat mikrovaskuler dari organ tertentu.Episode sumbatan tersebut dapat berjam-jam bahkan berhari-hari.Lokasi yang sering terkenaserangan tersebut adalah tulang panjang, tulang belakang dan chest.Sumbatan tersebut dapat menyebabkan stroke, sinus trombosis dan priapism.Episode sumbatan tersebut tidak berhubungan meningkatnya hemolisis. Episode sumbatan yang berulang dapat menyebabkan kerusakan beberapa organ khususnyahati dan ginjal. Jika terjadi iskemik pada tulang maka akan terjadi nekrosis, selain itu jugabisa menjadi osteomielitis. Infark dari papila pada medula ginjal menyebabkan defek konsentrasi tubular ginjal dan gross hematuria, yang kejadian ini lebih banyak menyerang pada sickle cell trait dari pada sickle cell anemia. Retinopati juga salah satu komplikasianemia sel sabit yang juga bisa disebabkan oleh diabetes yang akan berakibat pada kebutaan. Pada klinik biasanya pasien menderita sakit yang kronik dan ikterus. Penderita biasanya hepatomegali, namun limpa tidak teraba pada orang dewasa.Jantung sering membesardengan disertai hyperdynamic precordium dan systolyc mumurs.Ulserasi pada tungkaibawah dan retinopati juga mungkin ditemukan. Anemia sel sabit menyebabkan kerusakan multisistem yang kronik, dengan kematian dan kegagalan organ. Dengan terapi suportif harapan hidup penderita 40 sampai 50 tahun. Temuan Laboratorium Hemolisis yang kronik ditemukan pada anemia sel sabit. Hematokrit biasanya 20-30%. Pengecatan darah perifer tampak abnormal yaitu 5-50% eritrosit berbentuk sel sabit. Selain itu juga ditemukan retikulositosis (10-25%), eritrosit berinti, howel-jolly bodies dan sel target. Pemeriksaan laboratorium sebagian besar hanya digunakan untuk skrining, sedangkan untuk diagnosis pasti menggunakan elektroforesis hemoglobin. Hemoglobin S memperlihatkan abnormal migration pattern dan menyusun 85-98% hemoglobin.Pada homozigot HbSdisease, 17

HbA tidak ditemukan.Hemoglobin F biasanya meningkat dan HbF yang meningkat berhubungan dengan perbaikan gejala klinik Penatalaksanaan Sebenarnya tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit primer.Pasien diberikan asam folatdan transfusi untuk menanggulangi krisis hemolitik.Vaksinasi pneumokokus tebukti bisamengurangi infeksi bakteri tersebut pada pasien.Ketika timbul nyeri akut, faktor pencetus harus segera diidentifikasi dan infeksi harus segeradiobati. Pasien harus diberi cukup cairan dan oksigen jika terjadi hipoksia.Penyumbatan pembuluh darah yang akan dapat diatasi dengan pemberian transfusi pengganti.Hal tersebut merupakan indikasi untuk diberi penatalaksanaan intractable pain crises,priapism dan stroke.Pasien juga perlu diberikan agen sitotoksin yang dapat meningkatkan HbF denganmenstimulasi eritropoiesis pada prekrusor eritroid yang masih primitif. Hidroksiurea (500-750 mg/d) terbukti dapat mengurangi frekuensi nyeri.Allogenik transplantasi tulangbelakang masih dipelajari sebagai terapi kuratif pada pasien yang muda.

Etiologi
a. Mutasi gen --globin pada kromosom 16 dan kromoson 11. b. Adanya Pasangan suami istri yang membawa gen/carier thalasemia c. Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB berkurang d. Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif diertai penghancuran sel-sel eritrosit intramuscular

Epidemiologi
Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini.Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang. Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia 18

homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya

Penatalaksanaan
Medikamentosa Pemberian iron chelating agent (deferoxamine), diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Deferoxamine diberikan dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari diberikan subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam selama 5-7 hari selama seminggu dengan menggunakan pompa portable. Lokasi umumnya di daerah abdomen, namun daerah deltoid maupun paha lateral menjadi alternatif bagi pasien. Adapun efek samping dari pemakaian deferoxamine jarang terjadi apabila digunakan pada dosis tepat. Toksisitas yang mungkin abisa berupa toksisitas retina, pendengaran, gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi local, dan infeksi.

Gambar lokasi untuk menggunakan pompa portable deferoksamin Selain itu bisa juga digunakan Deferipron yang merupakan satu-satunya kelasi besi oral yang telah disetujui pemakaiannya. Terapi standar biasanya memakai dosis 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Saat ini deferidon terutama banyak dgunakan pada pasien-pasien dengan kepatuhan rendah terhadap deferoxamine. Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya terhadap jantung. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain : atropati, neutropenia/agranulositosis, gangguan pencernaan, kelainan imunologis, defisiensi seng, dan fibrosis hati. 19

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi untuk meningkatkan efek kelasi besi. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.

Non medikamentosa Bedah: Splenektomi, dengan indikasi: 1. 2. Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau

peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun. Suportif: Transfusi darah: Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl. Thalasemia Diet: Diet Thalasemia disiapkan oleh bagian gizi, pasien dinasehati untuk menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, makanan yang mengandung gandum, semua bentuk roti, dan alkohol.

20

Preventif
Genetika Konseling6 Genetika konseling merupakan proses komunikasi yang berkaitan dengan masalah kesehatan manusia yang berhubungan dengan kejadian atau risiko kekambuhan dari penyakit genetik dalam suatu keluarga. Proses ini melibatkan berbagai upaya oleh satu atau beberapa orang terlatih untuk membantu keluarga atau individual dalam hal: 1. 2. 3. 4. Memahami fakta medis termasuk diagnosa, prognostik dari penyakit dan Memahami jalur dan penyebab dari penyakit tersebut dan resiko Memberikan penjelasan terkait dengan risiko kambuh Pemilihan tindakan yang optimal dalam menghadapi penyakit atau resiko

manajemen yang tersedia penurunan dalam keluarga,

terjadinya penyakit, sesuai dengan tujuan keluarga, etika agama dan standar-standar nilai yang berlaku, serta menuntun bertindak arif sesuai dengan keputusan yang diambil terhadap keluarga yang terkena atau yang beresiko terkena. Secara berurutan konseling genetik melalui berbagai tahapan seperti tersebut di bawah ini: 1. Riwayat penyakit. Menggali secara mendalam tentang riwayat

prenatal, perinatal, postnatal, dan riwayat keluarga. Riwayat ini penting untuk mengarahkan konselor memilah, memilih dan menentukan apakah penyakit tersebut berkaitan dengan proses genetik atau lingkungan. Terkadang para dokter secara mudah mendiagnosa kelainan seperti club foot, atau hal digital lain amputations, adanya sebagai amniotic masalah band, atau genetik, stres tanpa karena mempertimbangkan seperti

oligohidramnion. Sering juga kasus-kasus kematian bayi baru lahir tidak terdiagnosis dengan baik, atau kasus abortus berulang yang hanya dikelola sebagai kelainan TORCH, tanpa melihat kelainan kromosom.

21

2.

Pemeriksaan fisik. Konselor akan memeriksa fisik penderita secara

keseluruhan baik pemeriksaan fisik dalam maupun fisik luar. Adalah umum konselor akan mengumpulkan informasi dismorfologi secara mendalam terkait typologi sindrom-sindrom yang khas. Konselor akan memeriksa kemungkinan short stature, wide span, hypertelorisme, up slanting, simian crease, dll. 3. Pemeriksaan endokrine Pada kasus-kasus yang mengarah ke arah kelainan endokrin se perti Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH), Complete/Parsial Androgen Insuficiensi Syndrome (CAIS/PAIS), konselor akan memeriksa hormon tertentu untuk mengkonfirmasikan diagnosa. 4. Pemeriksaan Sitogenetik. Sitogenetik akan sangat penting terutama pada kasus yang memerlukan pertimbangan keputusan jenis kelamin, sindrom Turner dan Klenifeleter, ataupun Sindrom down. Sitogenetik juga merupakan pemeriksaan rutin pada kasus-kasus retardasi mental yang tidak khas untuk menilai kemungkinan kelainan kromosom. 5. Pemeriksaan molekuler. Pemeriksaan molekuler merupakan gold standar untuk mendiagnosa penyakit-penyakit genetik. Sampai saat ini sekitar 3000 gen jenis penyakit genetik telah dapar diidentifikasi, sehingga arah untuk menentukan diagnosa dapat ditentukan dengan baik. Walaupun begitu dengan adanya mutasi mutasi baru atau polimorfisme baru, tidak 100% penyakit genetik dapat dipastikan dengan teknik ini. Dalam prakteknya seorang konselor genetik biasanya menerima pasien dari para kolega seperti ahli pediatrik, ahli obsgyn, bidan, dan dokter umum. Konselor genetik bekerja sebagai anggota dari tim kesehatan dengan memberikan informasi secara benar dan memberi dukungan bagi keluarga yang memiliki anggota dengan cacat lahir atau penyakit genetik serta keluarga yang mungkin beresiko untuk mewarisi penyakit genetik. Seorang konselor akan mengidentifikasi keluarga beresiko, menyelidiki masalah yang ada dalam keluarga, menafsirkan informasi tentang hal tersebut, menganalisa pola risiko kekambuhan, dan meninjau pilihan penanganan yang tersedia kepada keluarga. Dari skenario yang dibahas, wanita berusia 16 tahun dengan keluhan-keluhan yang ada, mengarah bahwa wanita itu menderita thalasemia minor. Kemudian dijelaskan kepada pasien mengenai apa itu thalasemia, macam-macamnya, prognosisnya, dan bagaimana cara 22

pengobatannya. Kemudian menjelaskan bagaimana thalasemia bisa menimbulkan penyakit bagi tubuh pasien dan memberitau bahwa thalasemia dapat diturunkan ke anaknya jika pasien menikah. Apalagi jika pasien menikah dengan orang yang masih ada ikatan saudara. Menjelaskan bahwa gen-gen yang resesif, bisa bertemu lagi dan menyebabkan timbulnya penyakit genetik. Jadi sebaiknya pasien memilih keputusan yang bijak untuk menentukan kesehatannya dan kesehatan keluarganya di masa yang akan datang.

Komplikasi

Akibat anemia yang lain dan berat, sering terjadi gagal jantung. Transfuse darah yang berulangulang dari proses hemolesis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi\, sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung, dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi. Limpa yang basar mudah ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.6

Prognosis
Pada penderita thalasemia beta minor memiliki prognosis yang baik apabila pasien mendapat terapi yang tepat.

23

Kesimpulan
Thalasemia merupakan suatu penyakit herediter yang cukup banyak di Indonesia. Penyakit ini menurun secara autosomal resesif, sehingga akan manifes secara berat jika muncul bersama-sama (dengan kata lain masing-masing ayah dan ibu menyumbangkan satu mutagen). Thalasemia akan bermanifestasi jika carier ini menikah dengan carier lainnya (25% anaknya Thalasemia, 50% carier, dan 25% normal). Maka perlu dihindari pernikahan sesama suku dan keluarga dekat.Thalasemia sendiri terbagi menjadi Thalasemia dan Thalasemia , didasarkan pada rantai mana yang sintesisnya terganggu. Masing-masing Thalasemia tersebut memiliki tingkat pembagian lebih lanjut berdasarkan banyaknya rantai yang hilang. Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan. Pada bentuk yang lebih berat, misalnya beta thalasemia mayor, bisa terjadi ikterus, luka terbuka di kulit, dan pembesaran limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif menbentuk sel darah merah baru untuk menggantikan sel darah merah yang terlalu cepat rusak, dapat menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah.

Daftar Pustaka 1. kedokteran. Jakarta: EGC. 2000. 24 Robert J. A. F, Pembrey M. E. Pengantar genetika

2. 3. 4. 5. Jakarta: Erlangga. 2008. 6.

Sudoyo A. W, Setiyohadi B, Alwi A, et all. Buku ajar ilmu Mcphee S.J, Papadakis M. A. Lange current medical Hillman R. S, Ault K. A. Lange hematology in crinical Hoffbrand V, Mehta A. At glance hematologi. Edisi 2. Konseling genetik, 10 april 2012, diunduh dari:

penyakit dalam. Edisi 4 jilid 2. Jakarta: interna publishing. 2006. diagnosis and treatment. Edisi 49. New York: Mc Graw Hill. 2010. practice. Edisi 3. New York: Mc Graw Hill. 2002.

http://www.scribd.com/doc/88669536/konseling-genetik, 15 September 2012.

25