ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM SPONTAN PADA NY N DENGAN

INDIKASI EKLAMPSIA POST PARTUM

I. PENGKAJIAN POST PARTUM
DATA UMUM PASIEN
a. Initial pasien
: Ny. N
b. Usia
: 23 tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Initial suami
:Tn. A
g. Usia
: 27 Tahun
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Pekerjaan
: Wiraswasta
j. Pendidikan terakhir : SMA
k. Tanggal MRS
: 29 April 2016
l. Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2016
Keluhan Utama :
Selama 10 hari di rawat di RS Ny. N masih mengeluh pusing, lemas, dan sering
terbangun
pada malam hari karena kepalanya pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 29 April 2016 jam : 20 :25 WIB Ny. N datang ke IGD RSMH Palembang
mengeluh riwayat kejang 3x selama di rumah, lama tiap kejang 3
menit. kejang I pukul 09.00 WIB, kejang II pukul 11.00 WIB, kejang III
pukul 12.00 WIB. Kejang sifatnya tonik klonik ketika kejang Ny. N tidak
sadar, setelah kejang Ny. N sadar, pandangan mata kabur, Darah tinggi
selama hamil anak ke dua.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. N mengatakan bahwa kunjungan ANC teratur kurang lebih 10 x, di
bidan, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain dari bidan, obat yg
di berikan selama hamil : Fe, Vit C, B6 dan B1, riwayat hipertensi selama
kehamilan anak keduanya .
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Ny. N mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan misalnya hipertensi dan DM.
Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun debu, cuaca makanan
maupun obat - obatan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Ada
Pengalaman Menyusui : ASI Ekslusif 6 bulan untuk anak pertamanya

Riwayat Kehamilan Saat ini

a. Berapa kali periksa saat hamil
b. Masalah kehamilan

: 10 kali
: riwayat hipertensi selama kehamilan

Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan
: Spontan
b. Jenis Kelamin Bayi : P, BB/PB:3600 gr/ 44 cm
c. Masalah dalam persalinan : Eklampsia
Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi : b. Riwayat KB
:KB suntik

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik
G2Po Ao
Bayi rawat gabung
: tidak
Keadaan Umum
Kesadaran
BB/TB
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala, Leher
Kepala

: compos mentis
: 60 kg/154cm
: 140/ 100 mmHg
: 82 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC

: Simetris, rambut hitam bergelombang, kebersihan cukup rambut

tidak berketombe dan sedikit rontok, ibu terkadang merasa
kepalanya nyeri dan di kepala tidak ada benjolan maupun
kelainan lainnya
Mata
: Simetris, penglihatan sering berkunang-kunang atau kabur,
Konjungtiva sedikit pucat, Sklera tidak ikterik.
Hidung
: Simetris, tidak ada pernafasan Cuping hidung dan tidak ada polip
Mulut
: Tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak
terdapat caries pada gigi, fungsi pengecapan baik, tidak ada
pembesaran tonsil
Telinga
: Simetris tidak terdapat serumen, peradangan pada lubang telinga,
fungsi pendengaran baik
Leher
: teraba tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Masalah Khusus : Nyeri pada kepala dan fungsi penglihatan yang terganggu yaitu
kunang kunang atau kabur, pemenuhan ADL dibantu dengan
keluarga

b. Dada
Jantung

: Bunyi jantung normal dan tidak terdengar murmur, HR normal=

82 x/menit

Paru

: Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi seirama, Bunyi paru normal,

tidak terdengar wheezing atau ronchi, suara nafas baik,
RR = 20 x/menit
Payudara
: simetris dan tidak ada benjolan
Puting susu
: menonjol, areola bersih
Pengeluaran ASI: Ada, banyak
Masalah Khusus : c. Abdomen
Fundus Uteri
:Kontraksi
: Sedang
Kandung kemih : Kosong
Fungsi Pencernaan: baik tidak gangguan, BAB= konsistensi feses tidak terlalu
padat
Masalah Khusus : d. Perineum dan Genitalia
Vagina
: Tidak bervarises
Perineum
: Ada jahitan
Masalah Khusus :e. Ekstremitas
Edema : Adanya edema di tangan dan kaki
Varises: tidak ada varises
Masalah Khusus : Adanya edema di ekstremitas atas dan bawah
f. Eliminasi
Urin
:
Kebiasaan BAK
BAK saat ini
Nyeri
BAB
:
Kebiasaan BAB
BAB saat ini
Konstipasi
Masalah Khusus

: 4-5 kali/hari
: 5 kali/hari
: tidak
: 1 kali/hari
: 1 kali/hari
: tidak
:-

g. Istirahat :
Sebelum masuk RS

: Ny. N tidur 7-8 jam sehari

Sesudah masuk RS
Masalah Khusus

: Ny. N tidur 5-6 jam sehari.

: Ny. N mengatakan tidurnya tidak nyenyak sering
terbangun setiap setengah jam sekali pada malam hari
karena kepalanya pusing

h. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi dan cairan
:
Sebelum masuk RS
: Ny. N makan 3 x sehari dengan porsi sedang, sayur, lauk
pauk, buah dan susu serta minum 5-8 gelas sehari
Sesudah masuk RS
: Ny.N makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi,
sayur, lauk pauk, buah dan susu serta minum 7-8 gelas

sehari
Masalah khusus

:-

i. Keadaan mental
Adaptasi psikologis
: ibu kelihatan sangat cemas
Penerimaan terhadap bayi: Ny N senang dengan kelahiran anak keduanya
Masalah Khusus
: terjadinya peningkatan kecemasan saat tekanan darah
dinyatakan masih tinggi
j. Kemampuan menyusui : pasien sudah menyusui bayinya
Obat-obatan
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x / menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Mg SO4 40 %

Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg
Nifedifin 3 x 1

II. ANALISA DATA

Analisa Data
(Pohon Masalah)

Data
DS :
-

DO :
-

Pasien mengatakan
kepalanya pusing
Pasien mengatakan
penglihatan kunangkunang atau kabur
Pasien

Peningkatan sensitivitas
terhadap
peningkatan
tekanan peredaran darah

Vasopasme pada
pembuluh darah

terlihat
Penurunan pengisian
darah
diSaram
ventrikel
kiri
Vasokontriksi
Sistem
Merangsang
Gangguan
perfusi
pembuluh
Sympatis
Medula
CardiacOblongata
Output
Meningkat
jaringan
darah Menurun

Masalah Keperawatan yang

muncul
Gangguan perfusi jaringan

DS :
-

DO :
-

mengernyitkan dahi
dan tidak rileks
Konjungtiva sedikit
pucat
TD 140/100 Mm Hg

Pasien mengatakan
berjalan ke kamar
mandi ditemani oleh
keluarganya karena
kepalanya pusing
Pasien terlihat lemas
Konjungtiva sedikit
pucat
TD 140/100 Mm Hg

Peningkatan sensitivitas
terhadap
peningkatan
tekanan peredaran darah

Vasospasme
darah

pembuluh

Penurunan pengisian
darah di ventrikel kiri

Cardiac Output Menurun

Ekstermitas

Metabolisme anaerob

ATP menurun
Gangguan
pemenuhan
ADLCepat lelah, lemas

Gangguan pemenuhan ADL

DS :
-

DO :
-

Pasien mengatakan
tidurnya
tidak
nyenyak
sering
terbangun
setiap
setengah jam sekali
pada malam hari
karena
kepalanya
pusing
Konjungtiva sedikit
pucat
TD 140/100 Mm Hg

Peningkatan sensitivitas
terhadap
peningkatan
tekanan peredaran darah

Gangguan pola tidur

Angiotensin II

Vasospasme

Spasme korteks serebral

Sakit kepala

Gangguan pola tidur

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kardiak out put sekunder
terhadap vasopasme pembuluh darah.
b. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan immobilisasi, kelemahan

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap peningkatan

tekanan peredaran darah

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
o
(NANDA)
1
Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan penurunan
kardiak out put sekunder
terhadap vasopasme
pembuluh darah.

Gangguan pemenuhan
ADL berhubungan
dengan immobilisasi,
kelemahan

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan
perfusi
jaringan adekuat dan
tercapai
secara
optimal
dengan
kriteria hasil:
- Kepala pasien
tidak terasa
pusing dan nyeri
lagi
- Fungsi
penglihatan baik (
tidak berkunang kunang dan
kabur)
- Pasien tampak
rileks dan tenang
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan ADL dan
kebutuhan beraktifitas
pasien
terpenuhi
secara
adekuat -

Intervensi
-

Rasional

Monitor TTV pasien

Monitor perubahan tiba-tiba atau

Mengetahui kegawatan pasien

Cemas dan binggung dapat
mempengaruhi tekanan darah

gangguan mental kontinu ( cemas

-

bingung, letargi, pingsan )

Obsevasi adanya pucat, sianosis,

Mengetahui perjalanan darah

Memperlancar peredaran darah

Mengetahui fungsi pernafasan

pasien
Mendapatkan terapi yang tepat

belang, kulit dingin/ lembab, cacat

-

kekuatan nadi perifer.

Dorong latihan kaki aktif / pasif
Pantau pernafasan
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

Kaji

fungsi

motorik

menginstruksikan

sesuai indikasi

dengan pasien

Mengevaluasi keadaan khusus pada

beberapa lokasi trauma

melakukan gerakan
Anjurkan keluarga untuk membantu

Melibatkan keluarga dapat membuat

pasien dalam melakukan gerakan .

Tingkatkan
aktivitas
secara

pasien merasa nyaman

Melakukan aktivitas sedikit demi
sedikit dapat dilakukan oleh pasien,

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
peningkatan sensitivitas
terhadap peningkatan
tekanan peredaran darah

dengan kriteria hasil:

- Menunjukkan
peningkatan
dalam
beraktifitas
- Kelemahan dan
kelelahan
berkuarang.
- Kebutuhan ADL
terpenuhi secara
mandiri atau
bantuan.
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan kebutuhan
tidur dan aktivitas
terpenuhi,
dengan
kriteria hasil:
- Tidur malam 8
-

jam
Gangguan
aktivitas teratasi

bertahap
-

Anjurkan pasien menggunakan alat

bantu di tempat tidur dan kamar

dan memberi rasa tenang dan aman

Memanfaatkan lingkungan tempat
tidur pasien untuk membantu pasien
mobilisasi

mandi untuk bergerak, misalnya

pengaman tempat tidur, hand rail
kamar mandi.

Tempatkan pasien di kamar yang

aman dan tenang

Anjurkan
keluarga

membantu aktivitas pasien

Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian

obat-obatan

tekanan darah

Menempatkan penderita di kamar

yang aman dan tenang serta

untuk

membatasi jumlah orang yang

-

berkunjung
Keluarga dapat embantu aktivitas

pasien sehari-hari
Memberikan obat-obatan hipertensi

penurun

seperti nifedifin

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. N
No RM
: 9504XX
Hari I Tanggal 9 Mei 2016
Hari
Tanggal,
Senin, 9 Mei 2016
Pukul 14.00 WIB

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
penurunan kardiak out put
sekunder terhadap
vasopasme pembuluh darah.

Implementasi

Evaluasi (SOAP)
S:

Memonitor TTV pasien

Memonitor perubahan tiba-tiba atau

gangguan mental kontinu ( cemas

bingung, letargi, pingsan )

Mengobsevasi adanya pucat,

O:
-

sianosis, belang, kulit dingin/

-

lembab, cacat kekuatan nadi perifer.

Mendorong latihan kaki aktif / pasif
Memantau pernafasan
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi :
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x /
menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Mg SO4 40 %

Pasien mengatakan kepalanya

pusing
Pasien mengatakan penglihatan
kunang-kunang atau kabur

Pasien terlihat mengernyitkan

dahi dan tidak rileks
Konjungtiva sedikit pucat
TD 140/100 Mm Hg
HR : 82 x / menit
RR : 20 x / menit
T : 36,5 0 C

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

A:
P:

Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg

Memonitor TTV pasien

Memonitor perubahan tibatiba atau gangguan mental
kontinu ( cemas bingung,

letargi, pingsan )
Mendorong latihan kaki

aktif / pasif
Memantau pernafasan
Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi :

IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x /
menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Mg SO4 40 %
Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg

Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan

immobilisasi, kelemahan
-

Mengkaji fungsi motorik dengan S :

menginstruksikan pasien melakukan
gerakan
Menganjurkan

keluarga

Pasien
mengatakan
belum
mampu berpindah dari tempat
tidur ke kursi

Pasien terlihat tirah baring di

tempat tidur
Pasien terlihat menggerakkan
kakinya secara perlahan

untuk
O:

membantu pasien dalam melakukan

-

gerakan .
Meningkatkan

bertahap
Menganjurkan pasien menggunakan

aktivitas

secara

alat bantu di tempat tidur dan kamar A :Masalah belum teratasi

mandi untuk bergerak, misalnya P : Intervensi dilanjutkan
pengaman tempat tidur, hand rail

kamar mandi.

Mengkaji

fungsi

menginstruksikan
-

motorik
pasien

dengan
melakukan

gerakan
Menganjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan gerakan .
Meningkatkan aktivitas secara bertahap
Menganjurkan pasien menggunakan alat
bantu di tempat tidur dan kamar mandi
untuk

bergerak,

misalnya

pengaman

tempat tidur, hand rail kamar mandi.

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
peningkatan sensitivitas
terhadap peningkatan
tekanan peredaran darah

Menempatkan pasien di kamar yang

aman dan tenang

Menganjurkan

membantu aktivitas pasien

Berkolaborasi dengan dokter tentang

S:
keluarga

untuk

Pasien mengatakan tidurnya tidak

nyenyak
sering
terbangun setiap setengah jam

pemberian

obat-obatan

penurun

sekali
pada
malam
karena kepalanya pusing

tekanan darah
Nifedipin 3 x 1

hari

O:
-

Konjungtiva sedikit pucat

TD 140/100 Mm Hg

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Menempatkan pasien di kamar yang
-

aman dan tenang

Menganjurkan

membantu aktivitas pasien

Berkolaborasi dengan dokter tentang
pemberian

obat-obatan

tekanan darah
Nifedipin 3 x 1

Nama Pasien

:Ny. N

keluarga

untuk

penurun

No RM

:9504XX

HARI II, Tanggal 10 Mei 2016

Hari
Tanggal, Jam
Selasa, 10 Mei 2016
Pukul 09.00 WIB

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
penurunan kardiak out put
sekunder terhadap
vasopasme pembuluh darah.

Implementasi

Evaluasi (SOAP)
S:

Memonitor TTV pasien

Memonitor perubahan tiba-tiba

atau gangguan mental kontinu

( cemas bingung, letargi, pingsan )

Mendorong latihan kaki aktif /

pasif
Memantau pernafasan
Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi :
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x / menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Mg SO4 40 %
Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg

Pasien mengatakan kepalanya

masih pusing
Pasien mengatakan penglihatan
kunang-kunang
atau
kabur
berkurang

O:
-

Pasien terlihat tidak rileks

TD 130/100 Mm Hg
HR : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
T : 36,0 0 C

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
- Memonitor TTV pasien
- Memonitor perubahan tiba-

A:
P:

tiba atau gangguan mental

kontinu ( cemas bingung,
-

letargi, pingsan )
Mendorong latihan kaki

aktif / pasif
- Memantau pernafasan
- Berkolaborasi dengan dokter
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x /
menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg
Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan
immobilisasi, kelemahan

Mengkaji fungsi motorik dengan S :

-

Pasien mengatakan sudah mampu

duduk di tempat tidur

membantu pasien dalam melakukan

gerakan .
Meningkatkan

Pasien terlihat duduk di tempat

tidur
Pasien terlihat menggerakkan
kakinya secara perlahan

bertahap
Menganjurkan pasien menggunakan A :Masalah teratasi sebagian

menginstruksikan pasien melakukan

gerakan
Menganjurkan

keluarga

aktivitas

untuk

secara

alat bantu di tempat tidur dan kamar

mandi untuk bergerak, misalnya
pengaman tempat tidur, hand rail
kamar mandi.

O:

P : Intervensi dilanjutkan
-

Mengkaji fungsi motorik dengan

menginstruksikan

pasien

melakukan gerakan
Meningkatkan aktivitas secara

bertahap
Menganjurkan
menggunakan

pasien
alat

bantu

di

tempat tidur dan kamar mandi

untuk

bergerak,

misalnya

pengaman tempat tidur, hand rail

kamar mandi.
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
peningkatan sensitivitas
terhadap peningkatan
tekanan peredaran darah

Menempatkan pasien di kamar yang

aman dan tenang

Menganjurkan

membantu aktivitas pasien

Berkolaborasi dengan dokter tentang
pemberian

S:
keluarga

obat-obatan

tekanan darah
Nifedipin 3 x 1

untuk

penurun

Pasien mengatakan tidurnya

masih tidak nyenyak pada malam
hari karena kepalanya pusing

TD 130/100 Mm Hg

O:

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Menempatkan pasien di kamar yang
-

aman dan tenang

Menganjurkan

membantu aktivitas pasien

Berkolaborasi dengan dokter tentang
pemberian

keluarga

obat-obatan

untuk

penurun

tekanan darah
Nifedipin 3 x 1

Nama Pasien
No RM

:Ny. N
:9504XX

HARI III, 11 April 2016

Hari
Tanggal
Rabu, 11 April 2016
Pukul 07.00 WIB

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Gangguan perfusi jaringan

berhubungan dengan
penurunan kardiak out put
sekunder terhadap
vasopasme pembuluh darah.

Evaluasi (SOAP)
S:

Memonitor TTV pasien

Memonitor perubahan tiba-tiba

atau gangguan mental kontinu

( cemas bingung, letargi, pingsan )

Mendorong latihan kaki aktif /

pasif
Memantau pernafasan
Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi :
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x / menit
Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Mg SO4 40 %
Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg

Pasien mengatakan kepala pusing

mulai berkurang
Pasien mengatakan penglihatan
tidak kunang-kunang atau kabur

O:
-

Pasien terlihat tidak rileks

TD 130/90Mm Hg
HR : 81 x / menit
RR : 20 x / menit
T : 36,3 0 C

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
- Memonitor TTV pasien
- Memonitor perubahan tiba-

A:
P:

tiba atau gangguan mental

kontinu ( cemas bingung,

letargi, pingsan )
Mendorong latihan kaki
aktif / pasif
Berkolaborasi dengan dokter
IVFD
Ringer Laktat gtt 20 x /
menit

Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan

immobilisasi, kelemahan
-

Injeksi via IV
Dexamethason 2 x 10 g
Obat oral
Metildopa 3 x250 mg
CaCO3 3x 1
Cefadroxil 2 x 1 mg
Parasetamol 3 x 250 mg

Mengkaji fungsi motorik dengan S :

menginstruksikan pasien melakukan
gerakan
Mnganjurkan

keluarga

Pasien mengatakan sudah mampu

berpindah dari tempat tidur ke
kursi, dan berjalan ke kamar
mandi perlahan

Pasien terlihat duduk di kursi

Pasien terlihat berjalan ke kamar
mandi perlahan

untuk

membantu pasien dalam melakukan

-

gerakan .
Meningkatkan

bertahap
Menganjurkan pasien menggunakan

aktivitas

O:

secara

alat bantu di tempat tidur untuk A :Masalah teratasi

bergerak, misalnya pengaman tempat P : Intervensi dihentikan
tidur (untuk memegang pengaman
tempat tidur saat duduk)

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan

Menempatkan pasien di kamar yang

S:

peningkatan sensitivitas
terhadap peningkatan
tekanan peredaran darah

aman dan tenang

Menganjurkan

membantu aktivitas pasien

Berkolaborasi dengan dokter tentang O :
pemberian

keluarga

obat-obatan

tekanan darah
Nifedipin 3 x 1

Pasien mengatakan tidurnya

nyenyak pada malam hari

TD 130/90 Mm Hg

untuk

penurun

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan