SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golru

Pendidikan

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengikuti/menempuh
pendidikan formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai salah satu persyaratan
permohonan tugas belajar / izin belajar.

Mengetahui :
KEPALA ..............................
(Setingkat eslon II),

Jakarta,

.....20..

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 6.000,-

--- NAMA ----- Pangkat ; Golru --NIP. ...................

--- NAMA ----- Pangkat ; Golru --NIP. ...................