Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BEKASI

PUSKESMAS SETU I
Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Setu Bekasi 17320

DINAS KESEHATAN KABUAPTEN


BEKASI

PUSKESMAS SETU I
Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Setu Bekasi 17320

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


menerangkan bahwa :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

BB

TB

TD

Pemeriksaan pada
tanggal..............................dinyatakan dalam
keadaan sehat.
Surat ini dipergunakan untuk
keperluan :..........................................................
Demikianlah, terima kasih atas

Anda mungkin juga menyukai