PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Teminabuan Ayamaru, Kompleks Kantor Bupati, Sesna, Teminabuan.

BERITA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tiga Belas
terjadi penyerahan barang dalam keadaan baik dan telah diujicobakan dengan baik atas 1 unit
mesin MERCURY MERCRUISER 3.0 TKS Models sebagai penganti (garansi) atas kerusakan
mesin dengan tipe dan jenis yang sama dari pihak perusahaan :

Nama : Wolfgang Besigk Dipl. Ing

Perusahaan : PT. POLYTECH NUSANTARA
Alamat : Graha Paramita, 1st Floor.
Jl. Denpasar Raya Blok D-2, Kav.8 kuningan, Jakarta 12940-
Indonesia.

Kepada :

Nama : Nikolas Kondororik, S.Sos., M.Kes

NIP : 196211031986 03 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong Selatan
Alama : Jl. Teminabuan-Ayamaru, Komplek Kantor Bupati,Sesna,
Teminabuan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Pihak Yang Menerima, Pihak Yang Menyerahan,

Nikolas Kondororik, S.Sos., M.Kes Wolfgang Besigk Dipl. Ing

196211031986 03 1 012