Lampiran 1: Berita Acara

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
T.A 2016/2017

BERITA ACARA

Pada hari ..tanggal November 2016 pukul ..WIB bertempat di RT 02 RW

16 Lingkungan Sumber Bringin Kelurahan Karangrejo Kecamatan Sumbersari
Kabupaten Jember telah dilaksanakan perawatan komplementer Ice Massage pada
Ny. A dengan Low Back Pain. Kegiatan ini diikuti oleh orang (daftar hadir
terlampir).

Jember, . November 2016

Mengetahui,
Dosen Penguji Perawatan Komplementer

Ns. Rondhianto, M.Kep

NIP. 198303242006041002

()

Nama jelas
Lampiran 2: Daftar Hadir

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
T.A 2016/2017

DAFTAR HADIR

Kegiatan perawatan komplementer Ice Massage pada Ny. A dengan Low Back
Pain oleh Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember. Pada
hari . tanggal . November 2016 pukul . WIB bertempat di RT 02 RW 16
Lingkungan Sumber Bringin Kelurahan Karangrejo Kecamatan Sumbersari
Kabupaten Jember.

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jember, . November 2016

Mengetahui,
Dosen Penguji Perawatan Komplementer

Ns. Rondhianto, M.Kep

NIP. 198303242006041002

()

Nama jelas
Lampiran 3: Satuan Acara Penyuluhan (SAP)

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Topik : Ice Massage
Sasaran : Ny. A
Waktu : s/d WIB (15 menit)
Hari/Tanggal : ., .. November 2016
Tempat : RT 02 RW 16 Lingkungan Sumber Bringin Kelurahan
Karangrejo Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

1. Standar Kompetensi
Setelah dilakukan perawatan komplementer ice massage untuk
mengurangi nyeri Low Back Pain (LBP), sasaran yaitu Ny. A dapat mengerti,
memahami, dan mampu melakukan ice massage secara mandiri atau dibantu
oleh keluarga.
2. Kompetensi Dasar
Setelah diberikan perawatan komplementer ice massage pada Ny. A
dengan LBP, Ny. A dan keluarga dapat:
a. Menjelaskan pengertian ice massage;
b. menjelaskan tujuan dan manfaat ice massage;
c. menjelaskan langkah-langkah ice massage;
3. Pokok Bahasan
Ice Massage
4. Subpokok Bahasan
a. Pengertian ice massage
b. Tujuan dan manfaat ice massage
c. Langkah-langkah ice massage

5. Waktu
1 x 15 menit
6. Bahan/Alat yang diperlukan
a. Materi
b. Leaflet
c. Es Batu
d. Handuk/washlap
7. Model Pembelajaran
a. Jenis model penyuluhan: Diskusi dan demonstrasi
b. Langkah pokok:
1) Menciptakan suasana ruangan yang baik
2) Mengajukan masalah
3) Membuat keputusan nilai personal
4) Mengidentifikasi pilihan tindakan
 5) Memberi komentar
6) Menetapkan tindak lanjut

8. Setting Tempat
Keterangan:

= Klien

= Pemateri

= Keluarga

= Dosen Pembimbing

9. Persiapan
Mahasiswa menyiapkan materi dan SOP tentang ice massage kemudian
membuat media pembelajaran yaitu leaflet.
10. Kegiatan Pendidikan Kesehatan

Tindakan
Proses Waktu
Kegiatan Pemateri Kegiatan Peserta
Pendahuluan a. Salam pembuka Memperhatikan 2 menit
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan umum
dan tujuan khusus
Penyajian 1. Menjelaskan tentang: Memperhatikan dan 10 menit
a. Pengertian ice massage memberi tanggapan
b. Tujuan dan manfaat ice
massage
c. Langkah-langkah ice
massage
2. Memberikan kesempatan
kepada klien untuk bertanya
3. Menjawab pertanyaan
4. Memberikan kesempatan
untuk mepraktikkan secara
mandiri
Penutup a. Menyimpulkan materi yang Memperhatikan dan 3 menit
telah diberikan menanggapi
b. Mengevaluasi hasil
pendidikan kesehatan
c. Memberikan leaflet tentang
ice massage
d. Salam penutup
Lampiran 4: Standar Operasional Prosedur

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

ICE MASSAGE

PSIK
UNIVERSITAS JEMBER
PROSEDUR TETAP NO DOKUMEN: NO. HALAMAN
REVISI: :

TANGGAL DITETAPKAN OLEH :

TERBIT:
1. ` Pengertian Tindakan pemijatan dengan menggunakan es pada area
punggung yang sakit.
2. Tujuan Mengurangi nyeri
3. Indikasi Klien Low Back Pain Akut dan Kronis
4. Kontraindikasi -
5. Persiapan pasien 1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan,
berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
dan jawab seluruh pertanyaan pasien
2. Atur privasi pasien
3. Atur posisi pasien sehingga merasakan aman dan
nyaman
6. Persiapan alat 1. Handuk/washlap
2. Es Batu
7. Cara kerja 1. Buatlah alat pijat es dengan mengisi cangkir kertas
atau styrofoam hingga penuh dengan air dingin.
Letakkan cangkir ini di permukaan freezer yang
datar hingga memadat menjadi es.

2. Temukan posisi yang membuat relaks dan nyaman,

boleh duduk ataupun berbaring selama menjalani
perawatan pemijatan dengan es. Posisi ini dapat
membantu menjalani perawatan dengan lebih efektif
dan meredakan nyeri dengan lebih cepat.
 3. Kelupas wadah hingga sekitar 5 cm es terbuka.
Dengan demikian, es dapat menempel pada
punggung namun aman dipegang dengan tangan
sehingga tidak menyebabkan radang dingin.

4. Usapkan es secara memutar dengan lembut pada

punggung. Pijat bagian yang nyeri selama 8-10
menit sekali waktu.

5. Setelah selesai, keringkan punggung dengan

handuk.

8. Hasil Subjektif:
Klien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 1
Objektif:
Klien tampak tidak meringis kesakitan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Ice Massage boleh dilakukan hingga 5 kali dalam sehari.
2. Jika kulit terasa terlalu dingin atau mati rasa, hentikan pemijatan hingga kulit
terasa hangat kembali.
Lampiran 5: Materi dan jurnal

ICE MASSAGE
Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu
gangguan musculoscletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.
LBP adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk)
sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau nyeri punggung bawah
merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas
tubuh yang kurang baik. Penatalaksanaan pada LBP dapat diberikan secara
farmakologi dan non-farmakologi. Salah satu terapi non-farmakologi yaitu terapi
dingin (cryotherapy). Terapi dingin merupakan prosedur yang sederhana dan
efektif untuk menurunkan spasme otot sehingga dapat mengurangi nyeri
(Sigamani, 2007). Metode terapi dingin yang dapat digunakan yaitu ice massage.
Ice massage adalah tindakan pemijatan dengan menggunakan es pada area yang
sakit. Tindakan ini merupakan hal sederhana yang dapat dilakukan untuk
menghilangkan nyeri. Pemberian ice massage dilakukan selama 5 sampai 10
menit.
Jurnal Cold in the Treatment of Low Back Pain yang dituliskan oleh
Angoules pada tahun 2014 menjelaskan tentang penanganan LBP mencakup
operasi dan intervensi kuratif konservatif. Sebuah terapi fisik modalitas
pengobatan telah dicoba seperti transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), terapi laser tingkat rendah (LLLT) atau USG, traksi panas atau dingin,
akupunktur, yoga, pendidikan individual pasien, pijat, pengobatan perilaku, dan
multidisiplin rehabilitasi adalah beberapa teknik digunakan untuk LBP non -
pengobatan operatif di seluruh dunia. Salah satu terapi non-farmakologi yang
dapat diterapkan pada klien LBP adalah terapi dingin, terapi yang murah dan
relatif sederhana untuk diterapkan. Terapi dingin merupakan pilihan pengobatan
LBP kronis tanpa efek samping yang serius. Terapi dingin meliputi beberapa
modalitas terapi fisik seperti es, handuk dingin, kemasan dingin gel, ice pack, dan
es pijat (ice massage).
 Meskipun terapi dingin ini tidak direkomendasikan oleh sebagian besar
garis panduan tentang pengelolaan LBP kronis itu tetap menjadi pilihan
pengobatan untuk sejumlah fisioterapi. Dalam randomized control trial (RCT)
yang dilakukan di Great Britain mencatat hasil fisioterapi rutin untuk LBP,
persentase sebesar 3% dari peserta dalam survei ini yang menggunakan terapi
dingin di sesi fisioterapi mereka terdeteksi dapat mengurangi peradangan, nyeri
dan edema dan merupakan alat terapi yang berguna untuk nyeri pascaoperasi dan
bengkak.
Melzack et al. menyatakan bahwa sensorik input dingin ditransmisikan ke
sumsum tulang belakang secara eksklusif melalui A-delta serat dan tidak C-fibers.
Bertahun-tahun yang lalu pada tahun 1967 dalam uji klinis non acak termasuk 143
pasien LPB baik akut atau kronis nonspesifik, Landen mempelajari efektivitas
pijat dengan es batu dibandingkan dengan aplikasi paket panas. Penulis naskah ini
menyimpulkan bahwa kedua metode muncul untuk sama-sama efektif dalam
relief dari gejala nyeri pinggang. Dalam percobaan lain dengan Melzack et al., Es
pijat terbukti tidak hanya pendekatan terapi yang aman untuk LBP kronis tetapi
juga lebih modalitas pengobatan efektif daripada TENS, sehubungan beberapa
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini.
Roberts et al. melakukan non-randomised cross-over trial dengan 34
peserta yang menderita nyeri punggung kronis. Penelitian ini melakukan
perawatan non-operatif menggunakan terapi panas dan dingin selama 20 menit
atau es pijat. Para penulis studi ini menyimpulkan bahwa pijat es, segera setelah
aplikasi dan 1 jam setelah aplikasi, tampaknya memberikan hasil analgesik
signifikan lebih baik daripada terapi panas dan dingin pada LBP Kronis.
.
.
Lampiran 6: Media Leaflet