Terapi kognitif berbasis komputer yang didukung komputer: REEACT-2 percobaan

terkontrol pragmatik skala besar

Simon Gilbody, Sally Brabyn, Karina Lovell, David Kessler, Thomas Devlin, Lucy Smith,
Ricardo Araya, Michael Barkham, Peter Bower, Cindy Cooper, Sarah Knowles, Elizabeth
Littlewood, David A. Richards, Debbie Tallon, David White, Gillian Worthy, atas nama
REEACT kolaboratif
Abstrak

Latar Belakang

Terapi kognitif-behavioral terkomputerisasi (cCBT) untuk depresi berpotensi menjadi terapi

yang efisien.

Tujuan

Kami menguji manfaat penambahan dukungan telepon ke cCBT.

metode

Kami membandingkan cCBT yang difasilitasi oleh telepon (n = 187) untuk cCBT yang didukung
minimal (n = 182) dalam uji coba acak pragmatik (pendaftaran percobaan: ISRCTN55310481).
Hasil adalah tingkat keparahan depresi (Kuesioner Kesehatan Pasien (PHQ) -9), kecemasan
(Kuesioner Kecemasan Kecemasan Generalized (GAD) -7) dan keluhan somatoform (PHQ-15)
pada usia 4 dan 12 bulan.
Hasil

Penggunaan cCBT meningkat dengan faktor antara 1,5 dan 2 dengan fasilitasi telepon. Pada skor
4 bulan PHQ-9 adalah 1,9 poin lebih rendah (95% CI 0.5-3.3) untuk cCBT yang didukung
telepon. Pada 12 bulan, hasilnya tidak signifikan secara statistik (0,9 poin PHQ-9, 95% CI -0,5
sampai 2,3). Ada peningkatan dalam skor kecemasan dan keluhan somatik.

Kesimpulan

Fasilitasi telepon cCBT meningkatkan keterlibatan dan memperlancar perbaikan depresi.

Efeknya kecil sampai sedang dan sebanding dengan intervensi psikologis intensitas rendah
lainnya.

Depresi adalah gangguan kesehatan mental yang paling umum di lingkungan masyarakat dan
diperkirakan menjadi penyebab terbesar kedua kecacatan global pada tahun 2020.1 Ini adalah
salah satu alasan paling umum untuk berkonsultasi dengan dokter perawatan primer dan beban
pribadi dan ekonominya yang terkait cukup besar. 2 Meskipun antidepresan tetap merupakan
pilihan pengobatan yang penting, banyak pasien dan profesional kesehatan ingin mengakses
terapi psikologis sebagai alternatif atau tambahan terapi obat.3 Terapi perilaku kognitif (CBT)
telah muncul sebagai bentuk terapi psikologis singkat yang didukung bukti untuk orang dengan
depresi.4 Namun, permintaan CBT tidak dapat dipenuhi dari sumber terapis yang ada.5 Salah
satu alternatif yang menjanjikan untuk CBT yang terapis adalah penggunaan intervensi bantuan
mandiri termasuk pemberian terapi melalui komputer.6 Dalam beberapa tahun terakhir sebuah
angka program interaktif telah dikembangkan yang memungkinkan CBT untuk disampaikan oleh
komputer (CBT terkomputerisasi (cCBT )). Jika efektif, program semacam itu berpotensi
memperluas pemberian terapi psikologis pada perawatan primer dan mungkin merupakan bentuk
perawatan depresi yang efisien dan efektif.7 Dalam percobaan pragmatik skala besar sebelumnya
(Evaluasi Acak pertama tentang Efektivitas dan Penerimaan Uji coba Computerized Therapy
(REEACT)) 8,9 kami membandingkan dua paket cCBT yang umum digunakan (MoodnicalM
atau Beating the Blues) v. perawatan primer biasa di bawah kondisi dunia nyata untuk menguji
keefektifannya (bukan efikasi).
Peserta secara proaktif menawarkan dukungan teknis dan dorongan mingguan untuk
menggunakan paket komputer, namun kami sengaja tidak menambah isi terapi psikologis
melalui telepon. CCBT dalam percobaan REEACT pertama oleh karena itu merupakan bentuk
bantuan mandiri yang didukung, namun bukan yang dipandu oleh seorang dokter. Uji coba
REEACT yang pertama adalah, pada saat penulisan, uji coba perawatan intensif yang didanai
publik secara independen dilakukan oleh cCBT. Temuan utama dari persidangan adalah bahwa
untuk hasil utama tingkat keparahan depresi pada usia 4 bulan tidak ada manfaat signifikan saat
peserta ditawarkan cKBT yang didukung secara teknis di samping perawatan dokter umum biasa
(GP). Mekanisme penjelas yang paling mungkin karena kurangnya efek adalah penggunaan yang
buruk dan penggunaan paket komputer oleh peserta percobaan di bawah kondisi dunia nyata.9

Tinjauan sistematis telah menyoroti potensi cCBT agar efektif namun juga telah menunjukkan
ukuran efek variabel dan heterogenitas antara heterogenitas yang cukup besar.10,11 Salah satu
sumber penting dari heterogenitas antara studi adalah tingkat dukungan yang tersedia bagi orang-
orang yang memiliki menawarkan pengobatan dengan cCBT. cCBT membutuhkan seseorang
dengan depresi untuk terlibat dengan teknologi berbasis komputer mandiri. Penelitian telah
menunjukkan bahwa orang-orang dengan depresi sering tidak terlibat dengan cCBT, dan hanya
sebagian kecil yang benar-benar menyelesaikan semua sesi pelatihan paket komputer.12
Observasi ini konsisten dengan penelitian yang lebih luas mengenai pengambilan dan efektivitas
di berbagai bidang. intervensi swadaya untuk depresi seperti biblioterapi (perawatan mandiri
dengan menggunakan bahan tertulis) .13 Penelitian di bidang perawatan mandiri untuk depresi
telah menunjukkan bahwa materi yang dipandu sepenuhnya sepenuhnya (tanpa dukungan
profesional) cenderung kurang efektif. daripada teknologi self-help dimana ada tingkat
bimbingan dan dukungan profesional ('guided self-help'). Bantuan mandiri yang tidak didukung
(termasuk bantuan mandiri yang dikirim oleh komputer) telah ditunjukkan dalam tinjauan
sistematis untuk memiliki ukuran efek minimal atau relatif kecil.13 Sebaliknya, perawatan yang
didukung secara intensif dan profesional umumnya ditemukan dalam percobaan kemanjuran
untuk memiliki kemampuan moderat. ukuran efek diklaim sebanding dengan yang dicapai
dengan terapi tatap muka.14 Sepengetahuan kami, keefektifan komparatif cCBT yang didukung
minimal v. cCBT yang didukung secara lebih intensif belum diuji secara langsung dalam skala
besar, dilakukan secara independen, to-head, uji coba pragmatik (walaupun ada beberapa
perbandingan langsung dengan skala kecil15).
Kami mendalilkan berdasarkan temuan ini, dan berdasarkan bukti percobaan berbasis percobaan
yang dirangkum dalam tinjauan sistematis (misalnya Andersson & Cuijpers10), orang-orang
dengan depresi mungkin terlibat dengan cCBT dan mungkin menunjukkan efeknya, namun
hanya jika ditawarkan di samping tingkat tinggi fasilitasi dan dukungan. Kami merancang
penelitian ini (uji coba REEACT-2, uji coba percobaan: ISRCTN55310481) untuk menguji
hipotesis ini dan untuk menghasilkan bukti berbasis percobaan tentang cara terbaik untuk
memberikan cCBT dalam layanan kesehatan mental perawatan primer.

metode
Desain studi dan pasien

Percobaan REEACT-2 dirancang untuk memeriksa manfaat tambahan fasilitasi telepon dan
panduan terstruktur di samping paket CBT yang didukung komputer gratis (MoodnicalM).
Komparatornya minimal didukung cCBT. Peserta di kedua lengan diberi akses ke MoodGYM,
buklet terlampir, nomor telepon gratis untuk dukungan teknis dan dilanjutkan dengan perawatan
umum GP biasa. MoodGYM adalah program CBT berbasis interaktif berbasis internet untuk
depresi yang dikembangkan dan dilindungi hak cipta di Australian National University Centre
for Mental Health Research. Program online disertai dengan buklet dengan latihan dan kuis dan
terdiri dari lima modul interaktif yang dirilis secara berurutan dan berlangsung sekitar 30-45
menit dan sesi keenam yang sebagian besar merupakan konsolidasi dan revisi. Peserta studi
diminta untuk menyelesaikan satu sesi setiap minggu. Program ini memberi pasien teknik CBT
untuk mengatasi pola berpikir yang tidak membantu dengan menggunakan karakter kartun untuk
mewakili kebiasaan berpikir.

Lengan percobaan

Peserta di lengan cCBT (eksperimental) yang difasilitasi telepon tersebut dialokasikan sebagai
pekerja dukungan telepon (TSW) yang memberikan program panggilan telepon mingguan. Latar
belakang TSW adalah pekerja pendukung tingkat sarjana. Program fasilitasi telepon terdiri dari
delapan telepon yang harus diselesaikan bersamaan dengan program cCBT dalam waktu 14
minggu sejak kontak pertama dari TSW (dan sebelum titik waktu follow up 4 bulan). Tujuan dari
sesi pertama dan terpanjang (30-40 menit) adalah untuk mengenalkan peserta pada prinsip-
prinsip CBT dan program dan buklet MoodGYM, menjelaskan prosesnya dan membantu peserta
mengidentifikasi kesulitan dan sasaran, dan merasa yakin dapat terlibat dengan intervensi. Enam
sesi berikut adalah antara 10 dan 20 menit yang panjang dan dimaksudkan untuk memberikan
motivasi dan untuk membantu peserta mengidentifikasi hambatan keterlibatan dengan cCBT dan
pencapaian tujuan mereka. Sesi terakhir membantu peserta mengkonsolidasikan apa yang telah
mereka pelajari dari cCBT dan mendiskusikan langkah selanjutnya dan, jika sesuai, bagaimana
mereka dapat menggunakan program MoodGYM di masa depan. Program fasilitasi telepon
disampaikan sesuai dengan manual yang dikembangkan oleh co-investigator K.L. dalam
hubungannya dengan tim REEACT-2. TSWs menerima 1 hari pelatihan dalam penyampaian
intervensi. Pengawasan klinis diberikan kepada TSWs percobaan oleh penyidik K.L., D.K. dan
S.G.
Lengan komparator

Semua peserta dalam kelompok kontrol terdaftar sebagai pengguna MoodGYM dan diberi kata
sandi yang unik. Seperti kelompok intervensi, mereka diberi nomor telepon bantuan gratis jika
mereka memiliki masalah teknis atau saran yang dibutuhkan dan buklet yang menjelaskan
MoodGYM, namun mereka tidak menerima telepon biasa. Intervensi komparator ini mereplikasi
perawatan Layanan Kesehatan Nasional Inggris di kebanyakan setting dan menunjukkan apa
yang akan terjadi jika seorang pasien diberi situs web paket cCBT seperti MoodGYM oleh
dokter umum mereka atau petugas kesehatan mental perawatan utama tanpa diberi dukungan
proaktif.

Populasi penelitian terdiri dari pasien yang dipilih dari perawatan primer dengan depresi atau
mood rendah seperti yang ditentukan oleh skor sepuluh atau lebih pada Kuesioner Kesehatan
Pasien (PHQ) -9.16 Titik potong ini diketahui mendeteksi depresi klinis (depresi mayor) pada
primer. populasi perawatan17 dengan sensitivitas dan spesifisitas yang dapat diterima. Peserta
REEACT-2 direkrut dari campuran praktik perawatan primer pedesaan dan perkotaan Inggris di
dan sekitar Bristol, Avon, Somerset, Gloucestershire, Manchester, Sheffield, Derbyshire,
Yorkshire Selatan, Humberside, Yorkshire Timur, Durham, Tyneside dan Northumberland.
Peserta yang memenuhi kriteria berikut memenuhi syarat untuk mengikuti studi ini: (a) berusia
18 tahun ke atas; (b) saat ini tidak menerima cCBT atau terapi psikologis khusus; (c) skor 10
secara keseluruhan (menunjukkan depresi moderat, sedang berat atau berat) dan <3 untuk
pertanyaan 9 (mengukur pemikiran bunuh diri) pada alat depresi PHQ-9.16 Baik individu dengan
kejadian dan kasus perawatan primer yang umum terjadi pada depresi dimasukkan. Sejalan
dengan sifat pragmatis dari percobaan ini, pasien memenuhi syarat untuk berpartisipasi apakah
mereka menerima obat antidepresan atau mengalami penyakit fisik komorbid atau gangguan
fungsional non-psikotik. Kami mengecualikan orang yang saat ini menerima terapi psikologis.
Kami juga mengecualikan peserta potensial yang: (a) secara aktif melakukan bunuh diri seperti
yang diidentifikasi oleh dokter umum mereka atau sebagaimana dilaporkan oleh butir 9 pada
PHQ-9; (b) telah meninggal dalam tahun terakhir; (c) telah melahirkan dalam satu tahun terakhir;
(d) memiliki diagnosis depresi psikotik; (e) memiliki diagnosis primer penyalahgunaan alkohol
atau obat terlarang; (f) tidak dapat membaca dan menulis dalam bahasa Inggris.

Randomisasi dan masking

Pengacakan sederhana dilakukan dengan menggunakan deret nomor acak yang dihasilkan
komputer. Pada akhir penelitian penunjukan baseline, para periset menelusur jalur pengacakan
yang aman di Unit Uji Coba York dan diberi alokasi peserta dan rincian login MoodGYM.
Peserta diinformasikan segera.
Ukuran hasil

Hasil utama yang ditentukan sebelumnya adalah tingkat keparahan depresi dan simtomatologi
yang diukur pada ukuran terus menerus laporan self-validated (PHQ-9) 16 pada 4 bulan. Ukuran
hasil sekunder adalah: PHQ-9 pada 12 bulan (sebagai tindakan terus-menerus); PHQ-9 pada 4
dan 12 bulan (ukuran dikotomis pada cut-point PHQ-9 10); 16 kegelisahan (Generalised
Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7)); 18 keluhan somatoform (PHQ-15); 19 utilitas
kesehatan (EuroQol - EQ5D); 20 dan penggunaan layanan menggunakan Adaptive Receipt
Service Service CS4 (CSRI) 21 pada 4 dan 12 bulan.

Percobaan REEACT-2 didukung berdasarkan kemampuan untuk mendeteksi perbedaan antar

kelompok dalam skor PHQ. Kami berusaha merekrut 350 pasien dengan depresi - 175 peserta
per lengan. Percobaan REEACT-2 dirancang untuk memiliki kekuatan yang cukup untuk
mendeteksi ukuran efek Cohen sebesar 0,30 dengan kekuatan 80% yang memungkinkan
terjadinya tindak lanjut sebesar 20% sesuai dengan perkiraan berdasarkan empiris kami dari
percobaan REEACT yang pertama. Ukuran sampel akhir untuk kedua lengan adalah 369 dan
kami melampaui ukuran sampel yang ditentukan sebelumnya.
Analisis statistik

Semua hasil dirangkum secara deskriptif oleh kelompok intervensi dan setiap saat menggunakan
Analisis statistik

Semua hasil dirangkum secara deskriptif oleh kelompok intervensi dan setiap titik waktu
menggunakan mean, median, standar deviasi, jangkauan dan jumlah pasien untuk hasil terus
menerus dan jumlah pasien dan persentase untuk hasil diskrit. Hasil utamanya adalah tingkat
keparahan depresi yang diukur dengan PHQ-9 sebagai tindakan terus menerus pada 4 bulan.
Analisis statistik dilakukan di SAS versi 9.3.

Skor PHQ-9 dirangkum dan dianalisis sebagai hasil yang berkesinambungan. Ini dirangkum
untuk setiap titik waktu penilaian (baseline, 4 dan 12 bulan) dengan menggunakan mean, standar
deviasi, median dan range, dan jumlah nilai yang hilang. Plot disajikan menunjukkan mean dan
interval kepercayaan 95% pada setiap titik waktu. Sebuah langkah berulang menggunakan model
regresi campuran yang digunakan untuk menganalisis perubahan skor PHQ-9 dari waktu ke
waktu. Ini mencakup semua partisipan acak (niat untuk mengobati) dan memberikan perkiraan
yang dapat diandalkan dengan asumsi data hilang secara acak. Hasilnya adalah skor PHQ-9 pada
4 dan 12 bulan dan model tersebut mencakup skor awal PHQ-9, kelompok perlakuan, usia, jenis
kelamin, skor GAD-7 awal dan waktu. Perlakuan interaksi waktu x dimasukkan untuk
mengevaluasi apakah perbedaan antara perlakuan berubah dari waktu ke waktu. Perbedaan rata-
rata, interval kepercayaan 95% dan nilai P disajikan untuk semua persyaratan dalam model.
Ukuran efek (Cohen's d) dihitung untuk perbedaan antara kelompok rata-rata skor PHQ-9 pada 4
dan 12 bulan dengan menggunakan perbedaan antara mean dan kesalahan standar yang sesuai
dari model campuran. Kesalahan standar diubah menjadi standar deviasi dengan menggunakan
ukuran sampel yang sesuai pada masing-masing kelompok perlakuan.

Analisis dikotomis (tidak tertekan (PHQ-9 <10) / tertekan (PHQ 910)) membandingkan cCBT
yang didukung minimal dengan cCBT yang difasilitasi melalui telepon dengan menggunakan
model regresi logistik yang disesuaikan untuk
Analisis dikotomis (tidak tertekan (PHQ-9 <10) / depresi (PHQ 910)) membandingkan cCBT
yang didukung minimal dengan cCBT yang difasilitasi melalui telepon dengan menggunakan
model regresi logistik yang disesuaikan dengan skor dasar PHQ-9, usia, jenis kelamin, garis
dasar GAD-7 skor dan perawatan. Analisis dikotomis secara lengkap (hanya termasuk yang
memiliki penilaian 4 bulan). Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan imputasi
sederhana dan skenario terburuk. Ini mengasumsikan bahwa semua peserta dengan hasil yang
hilang masih mengalami depresi klinis dengan nilai PHQ-9 10.

Nilai GAD-7 dan PHQ-15 dianalisis sebagai hasil terus menerus dengan menggunakan langkah-
langkah berulang yang sama dengan model campuran yang dijelaskan untuk PHQ-9 di atas. Data
penggunaan sumber daya dan utilitas keadaan kesehatan (berasal dari EQ5D) membentuk dasar
evaluasi ekonomi penuh dan dijelaskan dalam laporan studi lengkap.22 Kepatuhan oleh peserta
terhadap program komputer diukur dengan meminta informasi dari situs web yang menyediakan
MoodGYM (host oleh pengembang MoodGYM di Australian National University). Kami
memperoleh data penggunaan komputer berapa kali setiap peserta masuk ke program
MoodGYM dan apakah setiap modul adalah 25, 50, 75 atau 100% selesai. Efek samping
diklasifikasikan menurut keseriusan dan hubungan mereka dengan intervensi.

Hasil

Sebanyak 369 peserta diacak untuk membandingkan dua persen cCBT yang didukung minimal
(n = 182) dengan cCBT yang difasilitasi melalui telepon (n = 187). Peserta pertama diacak pada
tanggal 24 Juni 2011 dan yang terakhir pada tanggal 25 April 2013. Aliran peserta melalui uji
coba ditunjukkan dalam diagram CONSORT (online Fig. DS1). Kedua kelompok ini seimbang
pada awal untuk jenis kelamin, usia, etnis dan pendidikan. Usia rata-rata peserta adalah 40,6
tahun (s.d. = 13,8) (Tabel DS1 online). Populasi penelitian sebagian besar adalah orang kulit
putih Inggris (94%) dan 64,5% adalah wanita. Kelompok cCBT yang didukung secara minimal
dan didukung telepon seimbang pada awal pekerjaan. Sebagian besar (61,5%) peserta
dipekerjakan dan 23,6% ini absen dari pekerjaan karena depresi pada saat penilaian awal mereka.
Tingkat keparahan depresi pada awal (seperti yang dipastikan oleh skor rata-rata PHQ-9) adalah
16 (kisaran 10-25), yang sesuai dengan tingkat keparahan tingkat sedang sampai tinggi.
PHQ-9 sebagai hasil yang berkesinambungan

Pada hasil primer 4 bulan, perbedaan antara kelompok dalam skor PHQ-9 adalah 1,9 poin (95%
CI 0,5-3,3) yang mendukung cCBT yang difasilitasi oleh telepon, dengan ukuran efek standar
(Cohen's d) 0,32 (P = 0.009) (tabel DS2 online). Pada 12 bulan, tidak ada lagi bukti perbedaan
antar kelompok dalam skor PHQ-9 (0,9, 95% CI -0,5 sampai 2,3). Dengan menggunakan analisis
ukuran berulang selama periode percobaan keseluruhan, perbedaan antar kelompok dalam skor
PHQ-9 adalah 1,4 (95% CI 0,2-2,6) yang mendukung cCBT yang difasilitasi oleh telepon dengan
ukuran efek standar (Cohen's d) sebesar 0,27 (P = 0,0253) (tabel DS2 online). Tabel 1 dan
Gambar 1 menunjukkan nilai PHQ-9 pada setiap titik waktu penilaian (baseline, 4 dan 12 bulan)
untuk kedua kelompok.
Gambar 1

Depresi keparahan pada setiap penilaian.

Tingkat keparahannya rata-rata dan interval kepercayaan 95% Kuesioner Kesehatan Pasien
(PHQ) -9 skor. Hasil dari tindakan berulang, model campuran disesuaikan dengan skor awal,
usia, jenis kelamin, skor awal Ganda) -7 skor dan waktu. cCBT, terapi perilaku kognitif
terkomputerisasi.

PHQ-9 sebagai hasil dikotomis

Setelah 4 bulan 66 (51,6%) dari 128 peserta dalam kelompok cCBT yang didukung minimal dan
51 (36,2%) dari 141 di kelompok cCBT yang difasilitasi telepon memiliki nilai PHQ-9 10
(Tabel 1). Kemungkinan tidak lagi mengalami depresi (didefinisikan sebagai PHQ-9 <10) pada
usia 4 bulan meningkat dua kali lipat pada kelompok cCBT yang difasilitasi oleh telepon
dibandingkan dengan cCBT yang didukung minimal (rasio odds (OR) = 2,05, 95% CI 1,23-3,42)
. Manfaat cCBT yang difasilitasi telepon tidak lagi signifikan pada 12 bulan (OR = 1,63, 95% CI
0,98-2,71 P = 0,06).
Hasil sekunder lainnya

Untuk hasil sekunder ada perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam skor kecemasan
(GAD-7) yang mendukung cCBT yang difasilitasi melalui telepon saat semua titik waktu
dipertimbangkan (perbedaan antara kelompok 1,2, 95% CI 0,1-2,3, P = 0,037) ( Gambar 2 dan
Tabel DS3 secara online). Untuk keluhan somatik, ada perbedaan signifikan yang berbarengan
dengan cCBT yang difasilitasi melalui telepon saat semua titik waktu dipertimbangkan
(perbedaan antara kelompok 1,1, 95% CI 0,0-1,8, P = 0,051) (Gambar 3 dan Tabel DS4 online).
Gambar 2

Tingkat keparahan kecemasan pada setiap penilaian.

Tingkat keparahannya rata-rata dan interval kepercayaan 95% Kuesioner Anxiety Disorder
Generalised (GAD) -7. Hasil dari tindakan berulang, model campuran disesuaikan dengan skor
awal, usia, jenis kelamin dan waktu. cCBT, terapi perilaku kognitif terkomputerisasi.
Gambar 3

Tingkat keparahan keluhan somatoform pada setiap penilaian.

Tingkat keparahannya rata-rata dan interval kepercayaan 95% Skor Kesehatan Pasien (PHQ) -15
skor. Hasil dari tindakan berulang, model campuran disesuaikan dengan skor awal, usia, jenis
kelamin, skor awal Ganda) -7 skor dan waktu. cCBT, terapi perilaku kognitif terkomputerisasi.

Kepatuhan dan efek samping

Ketika catatan komputer diteliti ada beberapa peserta yang menyelesaikan kelima sesi tersebut
dalam cCBT yang didukung minimal (10,4%) atau telepon (19,4%) (Tabel DS5 online).
Penggunaan pada umumnya meningkat dengan faktor antara 1,5 dan 2 saat fasilitasi telepon
ditawarkan, dengan 46,2% peserta menerima fasilitasi telepon menyelesaikan dua atau lebih sesi
v. 29,1% peserta dengan dukungan minimal (Gambar 4). Ada total sepuluh kejadian buruk yang
serius, tidak ada yang dianggap terkait dengan persidangan. Semua ditinjau oleh Komite
Pengarah Trial dan Komite Pemantauan dan Etika Data.
Gambar 4

Penggunaan MoodnicalM, sesi demi sesi, seperti yang dipastikan dilakukan oleh catatan login
komputer.

Diskusi
Temuan utama

REEACT-2 adalah salah satu percobaan terbesar CBT yang dikirim melalui komputer sampai
saat ini. Uji coba tersebut menguji apakah penambahan fasilitasi telepon terstruktur
meningkatkan keterlibatan secara substansial dengan CBT yang dimediasi komputer dan
menghasilkan hasil yang lebih baik. Kami sengaja merancang percobaan pragmatis untuk
menguji keefektifan di bawah kondisi dunia nyata daripada kemanjuran di bawah kondisi ideal
namun membatasi untuk memaksimalkan keabsahan eksternal hasil kami.23 Temuan utama
percobaan REEACT-2 adalah penambahan telepon terstruktur Fasilitasi mengakibatkan
penurunan tingkat keparahan depresi yang signifikan dibandingkan dengan cCBT dengan
dukungan teknis saja. Ukuran efeknya sedang dan paling jelas dalam jangka pendek (4 bulan)
dan telah berkurang 12 bulan. Fasilitasi telepon cCBT sehingga memperlancar perbaikan depresi,
meski tidak adanya manfaat pada 12 bulan tidak mengejutkan mengingat durasi rata-rata episode
depresi kurang dari 12 bulan. Ketika depresi dianggap sebagai hasil biner, kemungkinan tidak
lagi tertekan dua kali lebih tinggi pada kelompok yang difasilitasi telepon pada usia 4 bulan.
Manfaat dalam hal hasil psikologis juga diamati dengan menggunakan skala kecemasan yang
divalidasi dan untuk keluhan somatoform saat hasilnya dirata-ratakan selama periode 12 bulan.
Keterlibatan dengan teknologi meningkat melalui penambahan fasilitasi telepon.
Perbandingan dengan temuan dari uji coba lainnya

Uji coba REEACT-2 menggunakan bentuk dukungan telepon manual, yang dapat segera
disampaikan setelah periode pelatihan yang relatif singkat. Saat ini CBT terkomputerisasi
ditawarkan oleh banyak sistem layanan kesehatan sebagai intervensi psikologis intensitas rendah
yang didukung minimal dan sebagai bagian dari kerangka kerja yang melangkah. Intervensi yang
diujicobakan dalam studi REEACT-2 oleh karena itu merupakan peningkatan perawatan yang
dapat segera disampaikan pada skala di tempat perawatan primer. Hasil percobaan ini harus
dipertimbangkan bersamaan dengan uji coba lainnya dan tinjauan sistematis terhadap intervensi
cCBT dan intensitas rendah untuk gangguan mental umum. Studi awal kami (percobaan
REEACT) 8 juga merupakan percobaan pragmatik skala besar cCBT di mana satu lengan
menyertakan paket cCBT bebas-pakai (MoodGYM). Dalam percobaan sebelumnya kami
menawarkan penggunaan dukungan teknis telepon dengan intensitas rendah dan menemukan
bahwa penggunaan rendah dan tidak ada manfaat klinis tambahan dari cCBT saat ditambahkan
ke perawatan primer biasa. Hal ini membuat kami berspekulasi bahwa peningkatan tingkat
dukungan dan panduan dapat meningkatkan pengambilan dan efektivitas. Bukti bahwa
penambahan panduan untuk cCBT dikaitkan dengan tingkat efektivitas yang lebih tinggi berasal
dari tinjauan sistematis, di mana perkiraan gabungan ukuran efek uji coba dengan panduan
terapis lebih besar daripada ukuran efek gabungan yang diperoleh dari cCBT yang tidak
didukung.10 Bukti juga berasal dari sebuah tinjauan sistematis terhadap perbandingan head-to-
head berskala kecil dari cCBT yang didukung oleh dukungan yang tidak didukung dalam
berbagai gangguan mental yang umum.15 Hipotesis ini sekarang telah diuji secara langsung
dalam percobaan terkontrol acak sekarang yang, sepengetahuan kami, adalah yang pertama uji
ini secara besar-besaran (cukup bertenaga) langsung secara acak dari kepala ke kepala. Hasil
percobaan REEACT 2 juga sebanding dengan perawatan psikologis berbasis perawatan primer
lainnya, 24 namun ukuran efek yang diamati pada REEACT-2 lebih kecil dibandingkan dengan
uji coba cCBT yang dipimpin pengembang lainnya.10 Manfaat tambahan dari dukungan
terpandu adalah sejalan dengan hasil tinjauan sistematis terhadap tiga studi skala kecil dalam
depresi.15

Kekuatan dan keterbatasan

Percobaan REEACT-2 memiliki beberapa keunggulan dalam desainnya. Pertama, percobaan ini
bersifat pragmatis dalam desain dan direkrut dari perawatan primer, sementara sebagian besar
percobaan sampai saat ini telah direkrut dari populasi online atau oleh iklan peserta. Ini
membahas singkat singkat literatur yang diidentifikasi oleh Andersson & Cuijpers dalam
tinjauan 2009 mereka.10 Hasil REEACT-2 oleh karena itu lebih umum dilakukan pada populasi
klinis yang ditemui dalam perawatan primer. Kedua, percobaan ini secara signifikan lebih besar
daripada percobaan lainnya sampai saat ini (lihat Baumeister et al15) dan memiliki kekuatan
yang cukup untuk mendeteksi ukuran efek yang lebih sederhana. Ketiga, kami melakukan uji
coba efektivitas pragmatis dan bukannya efikasi dengan menguji peningkatan intensitas rendah
pada cCBT yang dapat disampaikan pada jarak yang jauh ke berbagai orang yang memenuhi
kriteria inklusi depresi yang sangat luas (khas dari yang ditemui dalam perawatan primer).
Keempat, masa tindak lanjut adalah 1 tahun dan ini memungkinkan beberapa kesimpulan ditarik
mengenai daya tahan efek. Akhirnya, kami dapat mempelajari penggunaan sebenarnya dari
teknologi komputer oleh peserta uji coba kami dengan mengacu pada catatan komputer.

Ada juga keterbatasan dalam studi REEACT-2. Pertama, mengingat sifat pragmatis dari desain,
ada banyak tindak lanjut dari sekitar seperempat peserta secara keseluruhan, dan kami hanya
tahu sedikit tentang hasil dari peserta ini. Kedua, kami tidak mengukur hasil dengan wawancara
klinis untuk menentukan adanya depresi sesuai dengan sistem klasifikasi yang diterima. Sebagai
gantinya kita mengandalkan ukuran laporan diri tentang tingkat keparahan depresi; walaupun ini
telah divalidasi dengan baik terhadap sistem diagnostik.25 Ketiga, bahkan dengan penyediaan
fasilitasi telepon, hanya sebagian kecil peserta di kedua lengan yang menyelesaikan semua sesi
program cCBT. Mungkin masih ada lagi yang bisa ditawarkan untuk meningkatkan serapan
terapi komputer. Akhirnya, tingkat keparahan depresi pada awal adalah moderat sampai tinggi,
dan ini pada tingkat keparahan tingkat atas yang direkomendasikan di beberapa sistem perawatan
yang melangkah. Namun, hasil positif dari percobaan REEACT-2 memberikan bukti pendukung
bahwa intervensi dengan intensitas rendah dapat ditawarkan kepada kelompok ini dan akan
menghasilkan hasil yang lebih baik. Temuan ini konsisten dengan tinjauan terbaru tentang
efektivitas intervensi intensitas rendah pada rentang tingkat keparahan depresi.26
Implikasi

Implikasi untuk praktik dan kebijakan yang muncul dari percobaan REEACT dan REEACT-2
pertama ada dua. Yang pertama adalah bahwa hasil cCBT yang didukung minimal menghasilkan
tingkat serapan yang sangat rendah dan sedikit memberi sedikit perawatan biasa. Oleh karena itu
kami menyarankan agar sistem perawatan kesehatan tidak menawarkan bentuk perawatan yang
tidak didukung ini sebagai bagian dari perawatan yang melangkah. Namun, cCBT yang tidak
didukung masih harus ditawarkan sebagai bentuk perawatan akses langsung ke populasi non-
klinis, walaupun manfaat yang mungkin diharapkan kemungkinan kecil. Implikasi kedua adalah
bahwa penambahan fasilitasi telepon terstruktur (seperti yang dirancang dalam REEACT-2 untuk
bekerja bersama MoodGYM) akan menghasilkan tingkat keterlibatan yang lebih besar dengan
teknologi komputer. Pada gilirannya ini akan menghasilkan perbaikan klinis moderat dan
pengurangan proporsi orang yang terus mengalami depresi selama periode 4 sampai 12 bulan.
Dukungan telepon adalah peningkatan perawatan intensif dengan intensitas rendah yang dapat
ditawarkan dalam skala dan dapat segera diterapkan di sebagian besar pengaturan layanan
kesehatan sebagai bagian dari sistem perawatan yang melangkah.
Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih terutama kepada pasien dari perawatan primer yang
setuju untuk direkrut untuk ambil bagian dalam persidangan ini. Terima kasih juga kepada
anggota Primary Research Research Network (PCRN), dokter umum, perawat penelitian, staf
administrasi dan staf lainnya dalam praktik GP yang berpartisipasi, Jaringan Riset Kesehatan
Mental (JMRN) dan tim penelitian lapangan. Sebagai tambahan, kami ingin mengucapkan terima
kasih kepada anggota Komite Pengarah Trial dan anggota Komite Pemantauan dan Etika untuk
mengawasi penelitian ini. Kami juga berterima kasih kepada Gwen Brierley yang merupakan
manajer pengadilan pada awal persidangan dan siapa yang menulis protokol percobaan dan
aplikasi REC; Anna Thake, D.T., S.K. dan D.W. siapa koordinator sidang di lokasi; banyak
peneliti, petugas studi klinis dan perawat penelitian yang merekrut peserta untuk studi dan
mengumpulkan data; Unit Uji Coba York untuk menyediakan layanan pengacakan, untuk
mengelola data dan melakukan analisis data klinis; dan tim pendukung telepon. Kami juga ingin
menyampaikan rasa terima kasih kami kepada para pengembang MoodGYM, khususnya kepada
Kylie Bennett dan Ada Tam, karena telah memberi kami data masuk dan penggunaan peserta.

Percobaan REEACT-2 didedikasikan untuk mengenang Profesor Helen Lester (1961-2013) yang
menyumbangkan waktu dan kebijaksanaan di setiap tahap program percobaan REEACT.
Catatan kaki

Pendanaan

Proyek ini didanai oleh program Penilaian Teknologi Kesehatan NIHR Inggris (nomor proyek
HTA 06/43/504). Pandangan dan pendapat yang diungkapkan di dalamnya adalah pendapat
penulis dan tidak mencerminkan program HTA, NIHR, NHS atau Departemen Kesehatan.
Pendanaan tidak memainkan peran dalam desain penelitian, dalam pengumpulan, analisis atau
interpretasi data, dalam penulisan makalah atau dalam keputusan untuk mengirimkan artikel
publikasi. Semua penulis independen dari penyandang dana. Berbagi data: permintaan data
tingkat pasien yang masuk akal harus diajukan ke penulis terkait dan akan dipertimbangkan oleh
kelompok manajemen publikasi REEACT. Persetujuan untuk berbagi data tidak diperoleh
namun data yang disajikan dianonimkan dan risiko identifikasi rendah.