MAKALAH

SPO DAN KEBIJAKAN

Oleh : Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM
Kepala Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan
SPO dan Kebijakan merupakan dokumen penting yang harus disusun dengan kaedah-kaedah
tetap penyusunan dokumen. Dokumen ini dibuat untuk digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pelayanan yang terstandar dan aman.
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam
pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen
yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang
merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi
sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di
RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu untuk
menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh
RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

Dasar hukum
 Peraturan pemerintah (KARS) Panduan penyusunan dokumen tahun 2012
 Peraturan internal (kebijakan pengendalian kebijakan)
 Buat dokumen sesuai kebutuhan
 (LIHAT BUKU standar JCI, KARS , ISO dll BUAT MATRIK KEBUTUHAN DOKUMEN ).

Kebijakan pengendalian kebijakan

 Master Document
 Controlled Document – Do Not Copy
 Uncontrolled Document
 Obsulete Document
 Stempel Pengesahan Dokumen
 Tetapkan jenis dokumen yang diatur seperti : Kebijakan , pedoman , program, SPO, AK , IK , dll.

Prosedur pengendalian dokumen

 Prosedur pembuatan dokumen baru/perubahan dokumen
 Cara membuat dan mengendalikan dokumen kebijakan
 Prosedur pembuatan dokumen baru/perubahan dokumen
 Prosedur revisi atau pembatalan dokumen
 Prosedur obsulete document
 Cara penarikan dan penghapusan dokumen serta retensi master dokumen

Review dokumen (termasuk SPO)

Kebijakan dievaluasi (direview) oleh bagian hukmas di organisasi sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun
sekali atau sesuai masa berlakunya, dengan tetap memperhatikan keberlakuan dan efektivitas
dokumen, setelah dibahas aspek substansinya dengan bagian/bidang/unit terkait yang bertanggung
jawab terhadap aspek substansi
Cara menyimpan dokumen
Daftar induk dokumen, yang berisikan:
 Jenis Dokumen (Dokumen Internal/Eksternal)
 No Urut
 Nomor Dokumen
 Nama Dokumen
 Nomor Revisi, yaitu
00: Dokumen induk dan Tanggal Efektif
01: Revisi Kesatu dan Tanggal Efektif
02: Revisi Kedua dan Tanggal Efektif
 Yang mengeluarkan
 Bentuk Penyimpanan
 Lokasi Penyimpanan

Unsur yang harus ada dalam TIM pembuatan kebijakan

SPO
 User
 Orang yang kompeten terhadap substansi
 Manajemen

Kebijakan
 Penetapan Direktur / Pimpinan pada tatanan strategis yang bersifat mengikat
 Dengan keputusan direktur / Pimpinan unit kerja
 Dituangkan dalam pasal pasal

Format
A. Pembukaan :
 Judul :
 Nomer
 Jabatan pembuat peraturan
 Konsideran :
Menimbang
Mengingat
B. Diktum
 Memutuskan
 Menetapkan
 Nama peraturan /keputusan sesuai judul dan hurup kapital
 batang tubuh :
C. Diktum yang diputuskan 1….10 dst
 Saat berlaku
 Dapat dalam bentuk lampiran(di ttd )
D. Kaki
 Penandatangan

Tingkatan kebijakan
STANDAR MINIMUM
Suatu standar yg harus dipenuhi dan menyajikan suatu tingkat dasar yang harus diterima  SPM
indonesia sehat 2010
STANDAR OPTIMUM
Adalah standar yang terarah serta berkesinambungan & dapat tercapai memenuhi harapan 
mewakili keadaan terbaik atau pely prima
 STANDARD OPERATING PROCEDURE
(SOP)

Pengertian :
1. Satu perangkat instruksi atau langkah langkah kegiatan yang dibakukan untuk memenuhi
kebutuhan tertentu (Depkes RI 2004)
2. Suatu standar untuk mendorong suatu kelompok untuk mencapai tujuan
3. Tatacara yang harus dilalui dalam suatu proses kerja tertentu yang dapat diterima oleh
s3eseorang yang berwenang atau bertanggung jawab uantuk mempertahankan tingkat
penampilan tertentu shg kegiatan diselesaikan efektif efisien (Depkes Ri, 1995)
4. SOP merupakan tatacara yang dibakukan yang harus dlalui utk menyelesaikan suatu proses
kerja tertentu (Kars 2012)

Menurut K.A.R.S th 2012

 Suatu Perangkat intruksi / langkah langkah yang berurutan yang di bakukan untuk
menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu
 Suatu perangkat intruksi yang memberikan langgkah langkah berurutan yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan
 Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah langkah berurutan yang sdh di uji dan
disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan , sehinggga membantu Mengurangi kesalahan
dan pelayanan
Istilah
 Standard operating procedur (SOP) istilah ini lazim di gunakan namun bukan merupakan
istilah baku di Indonesia
 Standar Prosedur Operasional (SPO) Istilah ini di gunakan di Undang Undang No 29 th 2004
tentang praktek kedokteran
 SPO selanjutnya di gunakan sebagai pedoman Akreditasi Nasional

Tujuan
 Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja
 Meminimalkan kegagalan, kesalahan, dan kelalaian
 Parameter untuk menilai mutu kinerja
 Memastikan penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
 Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab
 Mengarahkan pendokumentasian yang adekuat dan akurat

Tujuan SPO (K.A.R.S Th 2012)

 Sebagai acuan ( check list) dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan
tenaga profesi di Rumah Sakit
 Untuk Menjelaskan Alur Tugas , Wewenang dan tanggung jawab dari petugas yang terkait
 Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga
keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan suatu tugas / pekerjaan tertentu
 Untuk Menghindari kegagalan / kesalahan , keraguan , duplikasi serta pemborosan dalam
melaksanakan suatu tugas atau pekerjaan
 Untuk Lebih Menjamin Penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efisien dan efektif
 Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi
suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainnya sehingga sifatnya
melindungi rumah sakit dan petugas
 Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan
 Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatuhan dan orientasi pegawai
Manfaat SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit / akreditasi, institusi
 Mendokumentasikan alur Kegiatan
 Memastikan pegawai tahu peklerjaannnya
 Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung jawab
 Memastikan tidak adanya daerah abu abu / grey area
 Memastikan overlapping dan underlapping wewenag tidak ada
 Merupakan bukti adanya manajemen mutu di Rumah Sakit

FUNGSI :
 Memperlancar tugas staf atau tim
 Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan
 Mengetahui dengan jelas hambatan dan dilacak
 Mengarahkan staf agar sama2 disiplin dalam bekerja
 Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan

Prinsip Penyusunan SOP

1. Bentuk tim penyusun SOP
2. Pertimbangkan prosedur dlm kesatuan yg utuh
3. Susun SOP sebelum melaksanakan kerja baru
4. Tinjau kepustakaan dan informasi yg relevan
5. Minta masukan dari staf /petugas terkait
6. Tetapkan SOP sebagi pedoman
7. Tetapkan hasil yg diharapkan
8. Buat daftar peralatan & fasilitas yg diperlukan
9. Tetapkan siapa yg berwenang melaks prosedur
10. Tetapkan indikasi dan kontra indikasi prosedur dan resiko yg diwaspadai
11. Susun langkah-langkah berdasarkan logika utk proses kerja efektif efisien dan aman
12. Buat sistem penomoran
13. Tulis SOP dgn bahasa yg mudah( user friendly ), mempunyai urutan , kata-kata pendek
sederhan, bahasa positif, tdk bermakna ganda
14. Buat bagan / alur mekanisme
15. Ujicoba SOP
16. Sempurnakan setelah ujicoba
17. Bakukan oleh pimpinan
18. Sosislisasikan
19. Revisi sesuai kebutuhan dan IPTEK
20. SPO harus selalu didokumentasikan
21. SPO agar dilakukan evaluasi paling lama 3 th (K.A.R.S )
22. Penggantian Direktur/ Pimpinan tidak Harus mengganti SPO (Pedoman K.A.R.S)
23. Kumpulan spo Disetiap unit Kerja harus dibuatkan surat keputusan Direktur/ Pimpinan untuk
Pemberlakuannya (K.A.R.S TH 2012)
24. Kendalikan SPO sesuai peraturan yang ada di organisasi / institusi
Catatan
 Dilaksanakan secara terus menerus terhadap identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat
ini sudah ada SPO nya ? Bila sudah ada apakah SPO masih efektif ?
 Yang Harus menyusun SPO adalah mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut , Tim hanya menaggapi dan mengoreksi, memfasilitasi,dan memastikan sesuai
dengan peraturan / kebijakan RS dan pelaksanaan uji coba
 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
 SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
 Sumber materi SPO dapat diperoleh dari pertemuan ilmiah, pertemuan perumah sakitan, Study
banding ke RS lain , literatur, peraturan perundang undangan

Langkah-langkah menyusun SOP

1. Menentukan judul
2. Menjelaskan pengertian judul
3. Rumuskan tujuan
4. Menentukan kebijakan
5. Membuat aliran proses
6. Dianjurkan utk mambuat bagan-bagan agar dapat memberikan gambaran lengkap

Jenis SPO
 SPO Profesi. SPO yang memuat proses kerja yang bersifat keilmuwan / teknis tertentu untuk
diagnostik, therapi,tindakan , asuhan profesi medis, keperawatan dan profesi lainnya
 SPO Profesi tenaga medis yaitu : SPO yang menangani pasien dengan penyakit tertentu
sesuai standar pelayanan medis , spo untuk diagnostik ( misal SPO punksi lumbal )
 SPO Profesi Keperawatan : SPO yang terkait dengan asuhan keperawatan
 SPO Profesi Lain : laboratorium , radiologi , rehab medis, Farmasi , Dll
 SPO Pelayanan. SPO pelayanan memuat proses kerja yang bersifat managerial / administratif
dalam pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik yang berhubungan dengan pelayanan
langsung ke pasien. Misal : SPO dokter jaga ruangan , SPO konsultasi Medis , SPO rujukan Keluar
Rumah SAKIT
 SPO Administratif. SPO administratif mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk
hubungan antar unit kerja , dan kegiatan kegiatan yang umumnya kegiatan Non Medis : mis SPO
kepegawaian , keuangan , perencanaan dll

Format SPO
 Format SPO Format SPO sesuai dengan lampiran surat edaran direktur pelayanan medik
Spesialistik Nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal bentuk SPO,
 Format muali diberlakukan 1 januari 2002
 Format ini merupakan format minimal , format ini dapat di beri tambahan misalnya nama
penyusun SPO , unit yang Memeriksa SPO ,dll namun tidak boleh mengurangi item SPO

Penjelasan
 Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian
 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan spo secara spesifik kata kunci : “sebagai acuan penerapan
langkah langkah untuk ………… “
 Kebijakan : berisi kebijakan ( rs dan atau unit kerja ) yang menjadi dasar dan garis besar
dibuatnya spo tersebut .dapat berisi ( terkait dengan ) beberapa kebijakan yang mendasari spo
tersebut . Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar beberapa spo , shg tercantum dalam
beberapa spo yang dipayunginya .
 Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu , dan staf/ petugas yang berwenang didalamnya
dapat dicantumkan alat / formulir / fasilitas yang digunakan , waktu , frekuensi dalam proses
 kerja tersebut . Bila memunggkinkan diuraiakan secara lengkap unsur unsur yang menyangkut
: siapa, apa, dimanan, kapan, dan bagaimana.
 Unit terkait : berisi unit unit yang terkait dan atau prosedur prosedur terkait dalam proses kerja
tsb

Jadikan standar nasional sebagai dasar

 Pedoman yang di berlakukan berdasarkan kebijakan kementrian kesehatan
 Standar nasional menjadi rujukan dalam mengidentifikasi fungsi-fungsi essensial kep/keb
 Pedoman yang dijadikan sumber yang sdh di berlakukan secara legal
 Buat list standar nasional dan sosialisasikan agar di pahami seluruh staf
 Contoh list standar nasional sebagai dasar penyusunan SPO, kebijakan

CONTOH LIST STANDAR NASIONAL sebagai dasar penyusunan SPO , Kebijakan

NO JUDUL BUKU/ STANDAR PENGARANG PENERBIT TH TERBIT

DIREKTUR………..

Jadikan pustaka sebagai dasar

 Sumber yang dijadikan bahan acuan pembuatan standar/ spo
 Pustaka bisa berupa teks book , jurnal, hasil pelatihan, dll
 Buat list pustaka yang di pakai sesuai dengan departemen masing masing
 Format list sama dengan list standar nasional
Contoh SPO

Melaksanakan Validasi Data Mutu

No. Dokumentasi No. Revisi Halaman

RSUP SANGLAH YM.01.20/SPO.A.H2/4801/2012 00 1/1

DENPASAR
Tanggal berlaku Ditetapkan oleh :
Direktur Utama
SPO
UNIT PENJAMIN
1 Mei 2012
MUTU
dr. I Wayan Sutarga, MPHM
NIP 19540922 198203 1 002
Pengertian Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi
data dan penggunaan data untuk perbaikan.
Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan validasi data mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit
untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat.
Kebijakan 1. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan
entri dan analisis data.
2. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
3. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
4. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi data.
5. Penyahihan/validasi data dilakukan ketika
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting);
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
Prosedur Kerja a. Nilai kebutuhan validasi
b. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100% sampel hanya
diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk
memakai 10% jika sampel besar.
c. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai
d. Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
e. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan
orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk
dikatakan sebagai data valid.
f. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data
yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
g. Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah
dilaksanakan.
Unit Terkait Rekam Medis