Buku Indikator Mutu New 2

INDIKATOR MUTU RS.
AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB I
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :
1; Indikator Mutu Klinis
1.1; Assesment pasien
1.2; Pelayanan laboratorium
1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.4; Prosedur bedah
1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC
1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi
1.8; Penggunaan darah dan produk darah
1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
2; Indikator Mutu Manajemen

2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
2.4; Manajemen resiko
2.4 Manajemen penggunaan sumber daya
2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
2.6 Harapan dan kepuasan staf
2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
2.8 Manajemen keuangan
2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :
2.1; Pelayanan Medis
2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2; Keperawatan
2.2.1; Angka decubitus
2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD
2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC
2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan
2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis
2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO)

2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
2.6.2; Pengisian marking site bedah
2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi
2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
Anesthesia Endotracheal Tube
2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
2
2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI)

2.7.1; Kejadian pulang paksa
2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia
2.7.4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang
2.8; Instalasi High Care Unit (HCU)

2.8.1; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
2.8.2; Terlayaninya pasien masuk HCU
2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
2.10; Instalasi Rekam Medis

2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
2.11; Instalasi Farmasi

2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong
2.12; Instalasi Laboratorium

2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
2.13; Instalasi Radiologi

2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen
3
2.14; Instalasi Gizi

2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet
2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
2.15; Bagian Keuangan

2.15.1; Cost recovery
2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan

2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian
2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja
2.16.1.2 Persentase kehadiran LSI
2.16.1.3 Persentase kehadiran Kajian Rabu
2.16.1.4 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
2.16.1.5 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
2.16.1.6 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,
PPGD, ATCLS)
2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD
2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ
2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI
2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO
2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB
2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU
2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT
2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi
2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi
2.16.4.10; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga

2.17.1; Bagian Umum
4
2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)

2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan

2.17.3.1 Security
2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
2.17.3.2 Driver
-
2.17.3.3 Parkir
2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)

2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun
-
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair
2.18 EDP/ IT
2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
2.19 Komite PPI

2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.19.3 Angka kejadian ISK
2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse
2.19.5 Angka kejadian ILO
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
2.20.5 Insiden kesalahan transfusi
2.21; Tim DOTS

2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
5
2.22 K3RS
2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi
BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 Pelayanan Medis
a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-
100 %
BAR dan TBAK
2 Keperawatan
a; Angka decubitus 0%
b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- 100%
BAR dan TBAK
c; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-
100%
BAR dan TBAK
3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu
b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

≤ 5 menit terlayani
c; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’ setelah pasien
datang
4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit
b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit
5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
a; Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%
b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%
c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%
d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%
e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%

f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%
6
g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100%
6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)
a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %
b; Pengisian marking site bedah 100 %
c; Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi ≤ 100 %
e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah ≤ 6%
Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0%
g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%
h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0%
i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %
7 Instalasi Rawat Inap (IRI)
a; Kejadian pulang paksa ≤5%
b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %
c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %

d; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien 100 %
tiba di rumah sakit
e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 %
8 Instalasi High Care Unit (HCU)

a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang ≤ 3%
Sama < 72 Jam
b; Terlayaninya pasien masuk HCU 100 %
9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)
a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %
10 Instalasi Rekam Medis
a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %
b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit
c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit

d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang 100 %
Jelas
e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %
f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada
11 Instalasi Farmasi
a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0%
b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %

c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %
7
d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0%
e; Kejadian stok obat esensial kosong 0%
12 Instalasi Laboratorium
a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan 0%
laboratorium
b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 %
13 Instalasi Radiologi
a; Angka Reject Hasil Rontgen ≤ 2%
14 Instalasi Gizi
a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %
b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20 %

d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi 100 %
Rawat Inap
15 Bagian Keuangan
a; Cost recovery >40 %
b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%

c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat < 2 jam
inap
d; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
100 %
waktu
e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 %
16 Admnistrasi & Kesekretariatan
HRD/ Kepegawaian
a; Persentase kehadiran absensi kerja 100 %
b; Persentase kehadiran LSI 100 %
c; Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 %
d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %
e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 %
f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 %
Urusan Tata Usaha
a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %
b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 %
Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku 100 %
(BLS, PPGD, ATCLS)
8
Urusan Humas dan Informasi
a; Survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %
b; Survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %
c; Survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %
d; Survey kepuasan pelanggan IKO > 80%
e; Survey kepuasan pelanggan IKB > 80%
f; Survey kepuasan pelanggan HCU > 80%
g; Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%
h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%
i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%
j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80%
17 Bagian Umum dan Rumah Tangga
Bagian Umum
a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80%
UPSRS
a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %
b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
UKK
Security
a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 %
Driver
Parkir
a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0%
Unit Rumah Tangga (URT)
Pramuhusada & Kebun
Linen
a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %
Pengelolaan Limbah
a; Baku mutu limbah cair 100 %
9
18 EDP/ IT
a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%
19 PPI
a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %
b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75%
c; Angka kejadian ISK 20,05 permil
d; Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil
e; Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %
f; Survey kepatuhan hand hygiene 100 %
20 KPRS
a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ 0%
Kematian
b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %
c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %
d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %
e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 %
f; Insiden kesalahan transfusi 0%
21 Tim DOTS
a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 %
22 K3RS
a; Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 %
10
BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU KLINIS
Assesment pasien
Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Angka reject hasil rontgen
Prosedur bedah
Pertolongan persalinan melalui SC
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang
Kesalahan pengobatan dan KNC
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Anesthesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia
endotracheal tube
Penggunaan darah dan produk darah
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
Angka Kejadian ILO
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kejadian stok Obat essensial kosong
Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Manajemen resiko
11
Angka kematian Ibu karena perdarahan
Manajemen penggunaan sumber daya
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan pelanggan
Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
Manajemen keuangan
Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Pengisian lembar check in, time out, check out
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Survey kepatuhan hand hygiene
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
12
BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
5.1; PELAYANAN MEDIS

1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan
Judul
S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi
Definisi Operasional efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter

Numerator
umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Denominator
umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie pelayanan medik
Pengumpul data
5.2; KEPERAWATAN
13
1; Angka decubitus
Judul Angka decubitus
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
√
Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko
Tujuan dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan

di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
Definisi Operasional
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan
Sumber Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TBAK
√
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
Tujuan
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi
telekomunikasi
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan
Judul
S-BAR dan TBAK
14

√
Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan
Tujuan
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi
telekomunikasi
Tiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
5.3; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
√
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan
Periode Analisa Tiga bulan

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
Nomerator
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat
2; Dilakukannya TRIAGE di IGD

Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD
Ruang Lingkup Assesmen pasien
Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan
15

√
Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu
Tujuan
menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,

berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Tiap bulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD
Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal
Denominator
50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Karu Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul data
3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

√ cepat, responsif dan mampu
Terselenggaranya pelayanan yang
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan
Definisi Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Nomerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat
5.4; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses
16

√
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di
Tujuan
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum
Numerator
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Umum
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan data
2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
Dimensi Mutu Akses

√
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja
Tujuan
di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis
Numerator
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan data
5.5; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)

1; Pertolongan persalinan melalui SC
Judul Pertolongan Persalinan Melalui SC
Ruang Lingkup Prosedur bedah
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

√
17
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan

Tujuan
indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia

Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
Dimensi mutu Keselamatan
√
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
Definisi operasional trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar pre-eklampsia < 30%
Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin
3; Angka kematian Ibu karena perdarahan

Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan
√
Tujuan
persalinan.
18
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan

Definisi operasional Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan
Standar Pendarahan < 1%
Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin
4; Angka kematian Ibu karena Sepsis

Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis
√
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
Definisi operasional
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong.

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.
Standar sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
dan staf

√ cepat, responsif dari dokter
Tujuan SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat
darurat < 1 jam
19
Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan

pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn
sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani
pasien secara langsung

Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
dan staf

√ cepat, responsif dari dokter
Tujuan SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang
mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam
Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter
obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter
obsgyn menangani pasien secara langsung

Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
√
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter
Tujuan
SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu
maupun janin
20

Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif
Sumber Data Survei
Standar 100 %
5.6; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)

1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
√
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai

Definisi Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan

Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
2; Pengisian Marking site bedah

Judul Pengisian marking site bedah
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Ruang Lingkup
pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang
√ aman
Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh
pasien yang akan dilakukan pembedahan
21
Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah

Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Target 100 %
3; Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
√
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
Tujuan
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Definisi Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

Denominator
bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤1%
4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
Judul
operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
√
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Tujuan benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Definisi Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
22
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi

Nomerator jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube
Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan
Judul
Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi
√
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
Tujuan
pasien selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

Definisi Operasional sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,
reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 6%
6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Ruang Lingkup
√
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
23

Numerator
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
√
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Data
Numerator
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 0%
8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Ruang Lingkup
√
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Definisi Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Data
24

Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan
Standar 0%
9; Pengisian lembar check in, time out, check out

Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
Ruang Lingkup
√
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang
berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi
anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar
Nomerator
check in, time out, check out bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out
Target 100 %
5.7; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)

1; Kejadian pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

√
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
1 bulan
Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
25

Standar ≤5%
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Judul Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

√
Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi
Tujuan
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal
Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Definisi Operasional Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran
Nomerator penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah
sakit
Pasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat
Denominator
merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap
3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

Judul Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

√
Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi
Tujuan
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien
Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Definisi Operasional Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung

Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian
Nomerator
merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit
26
Pasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat

Denominator
merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit
Standar 100%
4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS
Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak
Judul
pasien tiba di rumah sakit
Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu

Tujuan Menurunkan morbiditas dan mortalitas
√ pasien AMI
Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun
kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisa Setiap 3 Bulan

Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau
Nomerator
sesudah pasien tiba di Rumah Sakit
Denominator Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun
Standar 100 %
5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang

Judul Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas

- Mengurangi resiko efek samping
√
dan kematian dari pasien AMI
Tujuan - Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler
berikutnya pada pasien post AMI
Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat
boleh pulang setelah menderita AMI

Nomerator Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang
Denominator Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun
27
Standar 100 %
5.8; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)

1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus
Judul
yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup Assesment Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas
√
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Nomerator
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
Denominator
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
2; Terlayaninya pasien masuk HCU

Judul Terlayaninya pasien masuk HCU
Ruang Lingkup menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf
Dimensi Mutu Akses
√
Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap
Tujuan
pelayanan HCU
Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang
kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.
Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang
membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.

Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa
Nomerator
terlayani
Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan
Denominator
yang bisa terlayani di HCU
28
Sumber Data Laporan pasien baru HCU

Target 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
5.9; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)

1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

√
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT
5.10; INSTALASI REKAM MEDIS

1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
√
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Nomerator
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
29
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

√
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
Definisi Operasional rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
Nomerator
jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
Denominator
kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
Sumber Data
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik
3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

√
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
Nomerator
inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit
30
4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
Judul
Yang Jelas
√
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
Tujuan pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Nomerator yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
Dimensi Mutu Efektivitas
√
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis
Tujuan
tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Definisi Operasional Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit

Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan
Nomerator
berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar 100 %
6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

31
Judul Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup Demografi pasien dan diagnosa klinis
Dimensi Mutu Efektivitas
√
Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien
Tujuan
tertinggi di rumah sakit
Definisi Operasional Kunjungan pasien merupakan

Nomerator -
Denominator -
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar Ada
5.11; INSTALASI FARMASI

1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Judul Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Ruang Lingkup Kesalahan Pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi

√
Tujuan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar 0%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
32
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

√
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)
Sumber data Sampling

Standar 90 %
3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

√
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15
Numerator
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)
Sumber data Survey

Standar 90 %
4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
√
33
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
Nomerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
5; Kejadian stok obat esensial kosong

Judul Kejadian stok obat esensial kosong
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
Ruang Lingkup
kebutuhan pasien
Struktur Proses √ Hasil

Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Stok obat kosong dapat disebabkan :
1; Keterlambatan pemesanan obat
2; Keterlambatan distribusi obat
3; Kosong pabrik

Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong
Denominator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
5.12; INSTALASI LABORATORIUM

1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan
Judul
laboratorium
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

√
34
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil

Tujuan
pemeriksaan laboratorium
Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien

Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Nomerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
Denominator
laboratorium
Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab
Standar 0%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium
2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
Ruang Lingkup Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kemampuan bank√ darah rumah sakit dalam
Tujuan
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
Nomerator
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah
5.13; INSTALASI RADIOLOGI

1; Angka reject hasil rontgen
Judul Angka Reject Hasil Rontgen
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

√
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
35

Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register Radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi
5.14; INSTALASI GIZI

1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien

√
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
√
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Definisi operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
36

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
Numerator
tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

√
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Definisi operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)

Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≥ 20 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi
Judul
Rawat Inap
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

√
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk
mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap
makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan
makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.
37

Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00
Numerator
yang dilayani
Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi
Sumber data Survey
Standar 100 %
5.15; KEUANGAN
1; Cost Recovery
Judul Cost recovery
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
√
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi mutu Efektivitas

√
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Definisi operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Periode analisis Tiga bulan
38
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal

Numerator
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
Denominator
bulan
Standar 100%
3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
Judul
rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan

√
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
Tujuan
rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
Numerator
rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
Judul
kesepakatan waktu

√
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
Tujuan
kesejahteraan karyawan.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan
39
Periode analisis Tiap 6 bulan

Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Judul Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

√
Tergambarnya persentase terbayarnya piutang pasien dalam
Tujuan
setiap bulannya
Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun
jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya
Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh piutang pasien
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
5.16; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)

- HRD/ KEPEGAWAIAN
1; Persentase kehadiran absensi kerja
Judul Persentase kehadiran absensi kerja
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai
Definisi operasional Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Numerator Jumlah masuk kerja
Denominator Jumlah hari kerja efektif
40

Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
2; Persentase kehadiran LSI

Judul Persentase kehadiran LSI

Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai terhadap
Tujuan
kegiatan di RS
Definisi operasional LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS
Numerator Jumlah kehadiran LSI
Denominator 4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)

Standar 100%
3; Persentase kehadiran kajian Rabu

Judul Persentase kehadiran Kajian Rabu

Tergambarnya kepedulian dan√ kedisiplinan pegawai terhadap
Tujuan
kegiatan di RS
Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS
setiap hari rabu.
Numerator Jumlah kehadiran Kajian Rabu
Denominator Jumlah pekan setiap bulannya
41
Standar 100%
4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

√
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
Tujuan
kesejahteraan pegawai.
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 1 tahun

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
Denominator
pangkat dalam satu tahun.
Standar 100%
5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

√
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
Tujuan
pegawai
Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
Definisi operasional sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU
No. 43/1999)
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
Denominator
pangkat dalam satu tahun.
Standar 100%
42
6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf

√
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan kerja
Tujuan
pegawai
Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan dan
Definisi operasional mencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moral
kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Numerator Jumlah kategori
Denominator Jumlah responden

Standar 100%
- TATA USAHA
1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
√
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
Definisi operasional peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing

Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam
Numerator
satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Notulen rapat
43
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha
2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
√
Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah
Tujuan
sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
Definisi operasional yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporan
kinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh direktur.
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 3 tahun
Numerator
Denominator
Sumber data Bagian Tata Usaha

Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha
- DIKLAT
1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih
Judul
Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
√
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian

Standar 100%
44
Penanggungjawab Pengumpul Data Urusan Diklat
- HUMAS DAN INFORMASI

1; Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul Survey kepuasan pelanggan IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
√
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di berikan

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Numerator
Darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n
Denominator
= 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
2; Survey kepuasan pelanggan IRJ

Judul Survey kepuasan pelanggan IRJ
√
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap bulan
Data
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
Numerator
yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =
Denominator
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
45
3; Survey kepuasan pelanggan IRI

Judul Survey kepuasan pelanggan IRI
√
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
Tujuan
rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
Numerator
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
4; Survey kepuasan pelanggan IKO

Judul Survey kepuasan pelanggan IKO
√
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan kamar
Tujuan
operasi
terhadap pelayanan kamar operasi

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
5; Survey kepuasan pelanggan IKB
46
Judul Survey kepuasan pelanggan IKB

√
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Tujuan
persalinan
terhadap pelayanan persalinan

Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
6; Survey kepuasan pelanggan HCU

Judul Survey kepuasan pelanggan HCU
√
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU

terhadap pelayanan HCU

Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
7; Survey kepuasan pelanggan KBRT

Judul Survey kepuasan pelanggan KBRT
47
√
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT

terhadap pelayanan KBRT

Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Judul Survey kepuasan pelanggan Radiologi
√
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

terhadap pelayanan radiology

Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Judul Survey kepuasan pelanggan Farmasi
√
48
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

terhadap pelayanan farmasi.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Numerator
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Judul Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
√
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium.

Numerator
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
5.17; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA

1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

√
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan
Tujuan
kerusakan alat
49
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
Definisi Operasional petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
Nomerator
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar >80%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum
5.18; UPSRS
1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
√
Tujuan Tergambarnya proses pemeliharaan alat
Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat
Definisi operasional dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi
baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi

Numerator Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Denominator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi
Sumber data Register kalibrasi alat
Standar 80%
Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS
2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

√
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
Tujuan
alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
50

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS
5.19; UKK
- SECURITY
1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
√
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga
Tujuan
malam di unit kerjanya
Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam

melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing

Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift
Numerator
malam
Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam
Sumber data Buku Laporan Jaga security
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK
- PARKIR
1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Judul Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
√
Tujuan Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit
Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah suatu
Definisi operasional kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di
area parkir RS
51

Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidak
Numerator
tertampung di area parkir RS
Denominator Jumlah hari dalam sebulan
Sumber data Buku Laporan Jaga parkir
Standar 0%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK
- DRIVER
-
5.20; URT
- PRAMUHUSADA & KEBUN
- LINEN
1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

√
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
Numerator
tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
Denominator
tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul data Koordinator linen
2; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

√
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Definisi operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
Numerator
waktu
52
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator linen
- PENGELOLAAN LIMBAH
1; Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
√
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
Tujuan
limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
Definisi operasional BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
3 bulan
data
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
Numerator
sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator pengelola limbah
5.21; EDP/ IT
1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Judul Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi

Tujuan √
Tergambarnya kepatuhan SDM dalam pengisian SIM-RS
SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalam
pemakaian computer.

Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing
Numerator
perhari
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
53
Sumber data Hasil pengamatan

Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT
5.22 PPI
1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis

√ kompeten untuk melaksanakan
Tersedianya anggota Tim PPI yang
Tujuan
tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan
Periode Analisa Tiap Satu bulan

Nomerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber Data Kepegawaian
Standar 75 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah
Judul
Sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

√
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Definisi Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Nomerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survey
54
Standar 75 %
3; Angka kejadian ISK

Judul Angka kejadian ISK
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
√
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang
pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalam
masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
Definisi Operasional atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi
(catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalah
kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medis
penggunaan kateter uretra.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap satu bulan

Nomerator Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS
Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satu
Denominator
bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
Sumber Data penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.
Standar 20,05 permil
4; Angka kejadian infeksi jarum infuse

Judul Angka kejadian infeksi jarum infuse
√
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan iv
Tujuan
line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infus
yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak
dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan

Nomerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan
keluarga pasien.
55
Standar 25,05 permil
5; Angka Kejadian ILO

Judul Angka kejadian ILO
√
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih
tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu
Definisi Operasional sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun
dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi
dengan implant.
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
keluarga pasien.
Standar ≤ 1,55 %
6; Survey kepatuhan hand hygiene

Judul Survey kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan
√
Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit
Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruh

staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap satu bulan
Periode Analisa Tiap satu bulan

Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan five
Nomerator
moment yang tepat
Denominator Jumlah seluruh staf rumah sakit
Sumber Data Survei lapangan
Standar 100%
56
5.23; KPRS
1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/
Judul
Kematian
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
√
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Definisi Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Periode Analisa Setiap Bulan

Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
Nomerator
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

√ dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan perawat
Tujuan
pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien

Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap
Standar 100%
3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
57
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh


Tujuan
pemasangan gelang resiko jatuh
Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh

Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling
Sumber Data Sampling
Standar 100%
4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Tujuan
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada
pasien rawat inap yang memiliki alergi

Nomerator Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi
Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi
Sumber Data Sampling
Standar 100%
5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Ruang Lingkup Assesmen pasien
58

√ dalam melaksanakan pasien
Tujuan
yang memiliki resiko jatuh
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien
yang memiliki resiko jatuh

Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko
Nomerator
jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam medis dengan sampling
Standar 100%
6; Insiden kesalahan transfusi

Judul Insiden kesalahan transfusi

√
Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan
Tujuan
tranfusi darah
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a; Salah identitas darah
Definisi Operasional b; Salah golongan darah
c; Salah jenis darah
d; Salah jumlah darah

Nomerator Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah
Denominator Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah
Sumber Data Laporan kejadian KPRS
Standar 0%
5.24; TIM DOTS

1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
Judul Persentase angka kesembuhan pasien TBC
59
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
√
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB
Pasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari pemeriksaan
dahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I
Periode Analisa Setiap Bulan

Nomerator Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh
Denominator Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB
Sumber Data Laporan DOTs
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS
5.25; K3RS
1; Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul Tersedia APD Di Setiap Instalasi
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

√
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari

Nomerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS
60

Buku Indikator Mutu New 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Indikator Mutu New 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU RS.

AMAL SEHAT WONOGIRI

2; Indikator Mutu Manajemen

3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI)

2.8; Instalasi High Care Unit (HCU)

2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.10; Instalasi Rekam Medis

2.11; Instalasi Farmasi

2.12; Instalasi Laboratorium

2.13; Instalasi Radiologi

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.14; Instalasi Gizi

2.15; Bagian Keuangan

2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan

2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan

2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.19 Komite PPI

2.21; Tim DOTS

NO INDIKATOR MUTU TARGET

a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu

b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit

b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit

5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a; Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%

b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%

c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%

d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%

e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100%

6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %

b; Pengisian marking site bedah 100 %

c; Kejadian kematian di meja operasi ≤1%

NO INDIKATOR MUTU TARGET

g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0%

h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0%

7 Instalasi Rawat Inap (IRI)

a; Kejadian pulang paksa ≤5%

b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %

c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %

8 Instalasi High Care Unit (HCU)

9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %

10 Instalasi Rekam Medis

a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %